腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證中醫(yī)研究進(jìn)展

劉雅萍，王紅霞，王 威

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和（或）糞便性狀改變，通過(guò)臨床常規(guī)檢查，尚無(wú)法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾?。?］。臨床上常見(jiàn)的排便習(xí)慣異常表現(xiàn)為便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替［2］。IBS的分類(lèi)主要是根據(jù)IBS患者排便習(xí)慣的改變，數(shù)據(jù)表明，糞便性狀比排便頻率更能反映結(jié)腸通過(guò)時(shí)間［3-4］，所以羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)建議根據(jù)Bristol糞便性狀量表進(jìn)行IBS亞型分類(lèi)，即根據(jù)排便異常時(shí)的主要糞便性狀，將IBS分為腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）、便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）、混合型腸易激綜合征（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）和未定型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome unsubtype，IBS-U）4種亞型。臨床觀察和相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)IBS腹瀉型發(fā)病率最高［5］。我國(guó)普通人群IBS總體患病率1.4%～11.5%，僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診［1］。IBS的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，目前認(rèn)為是多因素共同致病的結(jié)果，相關(guān)的發(fā)病機(jī)制有腸-腦互動(dòng)異常，內(nèi)臟高敏感，胃腸道動(dòng)力異常，腸道低度炎癥通過(guò)激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)，焦慮、抑郁及急性和慢性應(yīng)激等［1］。

中醫(yī)古書(shū)籍中沒(méi)有“腸易激綜合征”的病名，腸易激綜合征的中醫(yī)病名根據(jù)主要癥狀的不同，屬“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇［5］。首載“泄瀉”的《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于腹瀉癥狀有著“鶩溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名概括。對(duì)于肝郁脾虛型IBS-D的癥狀，古醫(yī)籍中也有所論述，《類(lèi)經(jīng)·卷三十》曰：“木強(qiáng)則侮土，故善瀉也?！庇涊d了肝脾與泄瀉的關(guān)系。飲食、起居、情志失宜與泄瀉的關(guān)系在《素問(wèn)·舉痛論》表述為“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”而肝氣郁滯、橫逆乘脾的具體病機(jī)則在《景岳全書(shū)·雜病謨·泄瀉》有所表述：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！逼洳∫虿C(jī)、診斷及治法的歸納總結(jié)對(duì)于臨床工作及研究有著重要意義。

1 病因病機(jī)

脾胃虛弱和（或）肝失疏泄是IBS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化失司，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升則泄瀉［6］。肝郁脾虛被認(rèn)為是腸易激綜合征腹瀉型的基本病機(jī)，肝郁脾虛的代表方痛瀉要方常被用作腸易激綜合征腹瀉型的基本方［5］。肝郁脾虛證IBS-D的病因病機(jī)在歷代醫(yī)家的論述中也各有不同。陳婷等［7］總結(jié)出肝木影響脾土主要表現(xiàn)為兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯，則發(fā)為腹痛、腹脹；一為疏泄太過(guò)，橫逆脾胃，致脾胃運(yùn)化失司，而致泄瀉。同時(shí)腹痛等癥狀也可以是由于脾虛影響肝之疏泄，即“土壅木郁”而導(dǎo)致的。周亨德教授認(rèn)為肝郁脾虛為發(fā)病之本，肝若不能疏泄則氣機(jī)郁結(jié)，可引起肝脾之不和，而脾失于健運(yùn)則脾主升清功能失常，“清氣在下，則生饗泄”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）［8］。沈舒文教授認(rèn)為情志失調(diào)，肝失柔和，肝陽(yáng)怒張，脾土受伐，運(yùn)化失司，腹痛、腹瀉發(fā)作［9］。所謂“肝為起病之源，脾為傳病之所”。劉周懷等［10］認(rèn)為肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆脾土，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，則可出現(xiàn)排便異常；肝木疏泄太過(guò)，往往導(dǎo)致腹瀉，肝氣郁結(jié)則導(dǎo)致腹痛和便秘。徐景藩教授認(rèn)為肝木不梳，橫克中土，氣機(jī)郁滯，不通則痛，則令腹痛，脾主運(yùn)化水濕功能不得肝氣之條達(dá)，水濕并走腸道，傳導(dǎo)失司則致泄瀉，總的來(lái)說(shuō)，以肝郁為標(biāo)，脾虛為本［11］。

2 臨床表現(xiàn)

《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［6］中注明肝郁脾虛證的主要表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減，同時(shí)伴有急躁易怒；次要表現(xiàn)或兼有兩脅脹滿(mǎn)，或納呆，或身倦乏力，舌淡胖，可有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。歷代醫(yī)家對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D的臨床表現(xiàn)也各有論述。張聲生等［12］通過(guò)對(duì)360例IBS-D患者研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證IBS-D主要癥狀頻次依次為腹痛即瀉、瀉后痛緩，脈弦或弦細(xì)，腸鳴矢氣，腹部脹痛、痛處不定，情志抑郁、善太息，苔薄白。時(shí)樂(lè)等［13］通過(guò)分析211例IBS-D患者，發(fā)現(xiàn)在肝郁脾虛證中，出現(xiàn)的最多的癥狀依次為腹瀉、腹痛、腸鳴、黏液便、排便不盡感。魏瑋等［14］認(rèn)為肝郁脾虛證IBS-D臨床常見(jiàn)腹痛即瀉，瀉后痛減，腸鳴矢氣，少腹拘急，胸脅脹滿(mǎn)，食欲不振，便下黏液，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。可見(jiàn)不同醫(yī)家對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D癥狀描述略有不同，但對(duì)于其主要癥狀的認(rèn)識(shí)都是腹痛、腹瀉，瀉后痛減，同時(shí)可伴有以情志抑郁、急躁、兩脅和（或）腹部脹滿(mǎn)等為主的情志異常及氣機(jī)不暢的癥狀，舌脈普遍表現(xiàn)為淡紅舌薄白苔，脈弦或弦細(xì)。

3 治療方法

3.1 中藥

痛瀉要方。痛瀉要方在《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［6］中已經(jīng)被用作治療肝郁脾虛證IBS-D的標(biāo)準(zhǔn)方，說(shuō)明痛瀉要方治療該病證有著公認(rèn)的療效，古今醫(yī)家對(duì)于痛瀉要方都有著許多論述和研究。蔡淦教授臨證常用痛瀉要方加味治療腸易激綜合征，腹痛重用白芍，加用甘草，腹脹加柴胡、枳殼，或青皮、木香，腹瀉甚者加葛根，大便糊或白色粘液便者加澤瀉、茯苓、薏苡仁等隨證加減之法［15］。姚思杰等［16］收集116例肝郁脾虛證IBS-D患者并隨機(jī)均分為58例，治療組予痛瀉要方顆粒劑治療，對(duì)照組予匹維溴銨片治療，結(jié)果顯示患者中醫(yī)證候療效總有效率治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。王雅霄等［17］給予痛瀉要方加減治療48例肝郁脾虛證IBS-D患者作為治療組，與給予匹維溴銨片的50例肝郁脾虛證IBS-D患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率治療組（89.5%）優(yōu)于對(duì)照組（76.0%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。說(shuō)明以痛瀉要方為基本方對(duì)于肝郁脾虛證IBS-D的療效明顯優(yōu)于西藥。

四逆散。四逆散疏肝理脾，透邪解郁，為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方，臨床上常用此方加減治療肝脾氣郁所致的脘腹脹痛諸癥。周向陽(yáng)等［18］以四逆散加減治療肝郁脾虛證IBS-D患者120例，腸鳴泄瀉者加防風(fēng)、木香、厚樸，便溏完谷不化、乏力者加黃芪、黨參、炒苡仁等，結(jié)果顯示臨床治愈86例、有效34例、總有效率為100%。尹秋鳳等［19］予加味四逆散加減治療肝郁脾虛證IBS-D，結(jié)果顯示在諾丁漢健康量表NHP評(píng)分、證候積分上，治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。谷春雨等［20］予加味四逆散治療肝郁脾虛證IBS-D患者60例作為治療組，對(duì)照組予匹維溴銨片治療，結(jié)果總有效率治療組（92.5%）高于對(duì)照組（77.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行IBS-D的治療療效甚佳，對(duì)比西藥治療，對(duì)于癥狀的改善更加顯著。

參苓白術(shù)散。參苓白術(shù)散是治療腹瀉病的傳統(tǒng)古方，因腹瀉病位主要在脾，病性主要為濕，參苓白術(shù)散健脾益氣，滲濕止瀉，故對(duì)于各種泄瀉，尤其是脾虛濕盛泄瀉均有效果。鄒濟(jì)源等［21］運(yùn)用升清健脾固腸法治療肝郁脾虛證IBS-D，其方藥組成以參苓白術(shù)散為底方進(jìn)行加減，并于西藥進(jìn)行對(duì)比，顯示出升清健脾固腸法能有效改善臨床癥狀，提高療效和患者生活質(zhì)量。孫大娟等［22］在參苓白術(shù)散為底方及基礎(chǔ)上加減組成自擬方加味理腸飲，治療肝郁脾虛證IBS-D30例，并與匹維溴銨片進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率加味理腸飲組（90%）高于對(duì)照組（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。林文成等［23］運(yùn)用參苓白術(shù)散聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療肝郁脾虛證IBS-D，擬以參苓白術(shù)散改善腹瀉腹痛的癥狀，配合氟哌噻噸美利曲辛片改善患者抑郁、焦慮等癥狀，結(jié)果臨床癥狀和精神狀態(tài)均獲得顯著療效。

3.2 針灸

針灸不論是改善癥狀還是根治、康復(fù)，都有不可替代的作用。對(duì)于“泄瀉”，針灸辨證取穴的療效也較好，WHO更是將“泄瀉”列為針灸的優(yōu)勢(shì)病種之一［24］。研究發(fā)現(xiàn)針灸可能通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)作用，多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制來(lái)治療的IBS［25］。王茜等［26］采用針刺結(jié)合艾灸治療肝郁脾虛證IBS-D患者56例為治療組，對(duì)照組用馬來(lái)酸曲美布汀片口服，結(jié)果顯示臨床總有效率治療組（89.29%）高于對(duì)照組（78.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)針灸具有糾正腸道菌群失調(diào)、減緩或加速腸道運(yùn)動(dòng)及激活和釋放腦腸肽的作用。裴麗霞等［27］通過(guò)針刺治療肝郁脾虛證IBS-D患者，并與口服得舒特進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率針刺組（90.0%）高于西藥組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。儲(chǔ)浩然等［28］通過(guò)針刺天樞、上巨虛、肝俞、脾俞、太沖，得氣后對(duì)天樞、上巨虛施以艾炷進(jìn)行溫針灸治療肝郁脾虛證IBS-D患者，與常規(guī)針刺組進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示溫針灸組療效顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組，認(rèn)為溫針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)免疫的作用。李?lèi)偟龋?9］采用針刺結(jié)合隔姜灸神闕穴治療肝郁脾虛證IBS-D，與口服蒙脫石散與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合治療進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率治療組（91.5%）高于對(duì)照組（73.9%），針灸治療IBS-D療效確切，并能改善焦慮抑郁狀態(tài)。綜上所述，針灸治療肝郁脾虛證IBS-D療效顯著，且優(yōu)于口服馬來(lái)酸曲美布汀片、得舒特、蒙脫石散與氟哌噻噸美利曲辛片等，溫針灸療效相比單純針刺更明顯。

3.3 其他

穴位埋線。魏景景等［30］采用中藥湯劑結(jié)合穴位埋線治療肝郁脾虛證IBS-D，與單純中藥湯劑進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示在IBS-SSS量表評(píng)分、中醫(yī)辨證癥狀分級(jí)計(jì)分和臨床療效以及IBS-QOL評(píng)分方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。曹洪銘等［31］將100例肝郁脾虛證IBS-D患者隨機(jī)均分，采用埋線療法與匹維溴銨合用洛哌丁胺進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率埋線療法組（88.0%）高于西藥合用組（78.0%），臨床癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，埋線療法治療該病證療效顯著優(yōu)于匹維溴銨及洛哌丁胺。

五音療法。李琳等［32］通過(guò)五音療法（肝郁選用“角”調(diào)式樂(lè)曲，如《漢宮秋月》《漁舟唱晚》等；脾虛選用“徵”調(diào)式樂(lè)曲《喜相逢》和“宮”調(diào)式樂(lè)曲《秋湖月夜》［33］）聯(lián)合痛瀉要方加味治療該病證，同時(shí)與單純中藥湯劑組及單純西藥組（匹維溴銨片）對(duì)照，結(jié)果顯示五音療法聯(lián)合中藥組療效明顯優(yōu)于單純西藥組和單純中藥組，能減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善患者焦慮和抑郁情緒。周澤鵬［34］予腸激靈顆粒治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合五行音樂(lè)（以宮角兩調(diào)為主，佐以徽調(diào)）輔助治療，結(jié)果心境惡劣、行為障礙、自體意象積分改善治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

穴位敷貼。張樹(shù)卿等［35］運(yùn)用逍遙煎劑以及穴位貼敷聯(lián)合西藥（匹維溴銨與酪酸梭菌雙歧桿菌）治療肝郁脾虛證IBS-D，對(duì)照組予單純西藥治療，結(jié)果顯示治療組對(duì)于腹痛腹瀉等癥狀及社會(huì)、心理健康的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，并能提高生活質(zhì)量。章細(xì)霞等［36］將藥桂芍巴布劑敷神厥穴治療肝郁脾虛證IBS-D，與馬來(lái)酸曲美布汀進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果總有效率穴位敷貼組為86.8%、西藥組為76.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

推拿療法。陳勇等［37］予馬來(lái)酸曲美布汀片治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組，治療組在此基礎(chǔ)上采用“疏肝行氣，調(diào)神解郁”推拿法（掌按中脘、氣海、關(guān)元等穴，掌運(yùn)神闕穴，指推法從巨闕穴推至神闕穴，點(diǎn)揉肝俞穴、膽俞穴，一指禪推法于百會(huì)穴、風(fēng)池穴），結(jié)果總有效率治療組（91.2%）高于對(duì)照組（70.6%），中醫(yī)癥狀積分及IBS-SSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。李原宇［38］用抑木扶土膏（痛瀉要方加味）推拿治療（取穴足太陰經(jīng)穴、足厥陰肝經(jīng)穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)及相應(yīng)背俞穴、任脈諸穴為主）肝郁脾虛證IBS-D，并于痛瀉要方加減進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

栓劑療法。張寧［39］予凝結(jié)芽孢桿菌活菌片聯(lián)合蒙脫石散治療肝郁脾虛證IBS-D作為對(duì)照組，治療組予芪黃栓肛門(mén)塞入保留，結(jié)果顯示對(duì)于大便狀性狀及排便習(xí)慣的療效和情緒癥狀積分改善治療組均強(qiáng)于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀療效及評(píng)分治療組也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

穴位注射。田春燕［40］用中藥痛瀉要方加減聯(lián)合參麥注射液穴位注射（取穴雙側(cè)天樞、太沖、足三里、上巨虛）治療肝郁脾虛證IBS-D作為治療組，并與匹維溴銨聯(lián)合金雙歧進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果總有效率治療組93.33%、對(duì)照組66.67%，提示治療組臨床癥狀改善程度、范圍優(yōu)于對(duì)照組。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療IBS有著較高的治愈率及緩解率，并且不良反應(yīng)少。但是，中醫(yī)治療的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)仍然十分缺乏，各種治療方案的循證證據(jù)級(jí)別也不夠高，對(duì)于各種療法的治療機(jī)制闡述不全面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較少，對(duì)于治療效果的客觀指標(biāo)不夠。今后應(yīng)該設(shè)立大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)治療機(jī)制的研究，增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以提高循證醫(yī)學(xué)的水平。