惡性腫瘤規(guī)范化治療及實(shí)行許可制管理的探討

近年來(lái)，我國(guó)癌癥總體發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]，癌癥已成為嚴(yán)重威脅居民健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)界的不懈研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，惡性腫瘤的治療已取得了很大的進(jìn)展。中國(guó)國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心發(fā)布了各常見腫瘤的診療規(guī)范，但在各級(jí)醫(yī)院實(shí)際操作中，仍然或多或少地存在診療不規(guī)范問題，部分患者因未得到合理規(guī)范的治療而未獲得生存質(zhì)量的提高和生存期的延長(zhǎng)，甚至延誤病情，加速了患者的死亡[3]。因此，惡性腫瘤規(guī)范化治療有著極其重要的意義。

現(xiàn)狀與背景

根據(jù)文獻(xiàn)研究及實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，目前不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在惡性腫瘤治療方面存在以下問題：(1)科室收治患者選擇自己重點(diǎn)發(fā)展或擅長(zhǎng)的技術(shù)定治療方案，失敗后轉(zhuǎn)其他科室或轉(zhuǎn)院，使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)；(2)部分醫(yī)生接診一般首選自己熟悉的治療方法，但并不一定是最適合患者的方法；(3)腫瘤治療缺乏全程規(guī)范化管理，部分腫瘤相關(guān)科室對(duì)于同一種腫瘤治療缺乏規(guī)范化診療指南，不開展多學(xué)科會(huì)診，無(wú)法提供系統(tǒng)、個(gè)體化治療；(4)部分涉及交叉學(xué)科的腫瘤患者各科室搶著要，而晚期腫瘤患者各科收治欠積極；(5)腫瘤相關(guān)從業(yè)醫(yī)師無(wú)明確的腫瘤?？埔?guī)范化培訓(xùn)及準(zhǔn)入；(6)腫瘤診療質(zhì)量缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的評(píng)估體系。

2022 年，國(guó)家癌癥中心印發(fā)了《腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》，提出十項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)、四個(gè)實(shí)施步驟，以進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療水平，規(guī)范診療行為。十項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)主要包含腫瘤診療全周期、全過(guò)程醫(yī)療服務(wù)體系，單病種多學(xué)科綜合治療模式，檢驗(yàn)檢查合理化，抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，早診早治，全過(guò)程管理與培訓(xùn)，腫瘤診療質(zhì)量管理評(píng)估體系等內(nèi)容[4-5]。

面對(duì)醫(yī)院惡性腫瘤治療現(xiàn)狀，如何更好地貫徹落實(shí)國(guó)家癌癥中心文件要求，實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤治療規(guī)范化，最大限度發(fā)揮所在醫(yī)院診療水平，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[6]，是醫(yī)院管理者需要思考的重要問題。

腫瘤規(guī)范化診療及許可制度探討

1.腫瘤規(guī)范化治療與許可制管理。為使醫(yī)院更好地發(fā)揮腫瘤治療的合力，提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，醫(yī)院提出腫瘤規(guī)范化治療及許可制管理理念。

腫瘤規(guī)范化治療即從患者初診到確定治療方案、臨床治療以及康復(fù)期的繼續(xù)治療都要按照規(guī)范的流程和標(biāo)準(zhǔn)的指南進(jìn)行合理診療，以達(dá)到治療最佳效果。

許可制分收治專科許可和醫(yī)生許可兩部分：收治?？圃S可指針對(duì)交叉學(xué)科的腫瘤，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期、?？颇芰γ鞔_該類腫瘤由哪個(gè)科室收治；醫(yī)生許可指從事腫瘤治療的醫(yī)生需經(jīng)過(guò)腫瘤規(guī)范化治療培訓(xùn)后持證上崗，根據(jù)腫瘤級(jí)別進(jìn)行分級(jí)治療。

2.腫瘤規(guī)范化治療及許可制管理模式的具體內(nèi)容

2.1 腫瘤治療分級(jí)及授權(quán)。根據(jù)TNM分期及?？茦?biāo)準(zhǔn)等對(duì)腫瘤進(jìn)行治療分級(jí)[7]：一級(jí)為常見、簡(jiǎn)單小腫瘤，如TNM 0期IA期，體表或表淺，包膜完整未轉(zhuǎn)移，可單純通過(guò)手術(shù)切除進(jìn)行治療的，由?？漆t(yī)生結(jié)合臨床路徑、規(guī)范化治療方案執(zhí)行；二級(jí)為手術(shù)具備一定難度風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)療組長(zhǎng)審核后根據(jù)規(guī)范化治療方案執(zhí)行；三級(jí)為需要新輔助及轉(zhuǎn)化治療的腫瘤，由科主任審核后根據(jù)規(guī)范化治療方案執(zhí)行；四級(jí)為腫瘤復(fù)發(fā)、難治的患者，科主任、院級(jí)腫瘤規(guī)范化治療專家組通過(guò)腫瘤病例全程管理系統(tǒng)逐級(jí)線上審核后執(zhí)行；五級(jí)為腫瘤范圍較廣的、消化道腫瘤早癌、寡轉(zhuǎn)移的、潛在可切除的等符合MDT討論指征的腫瘤，由腫瘤規(guī)范化治療專家組、專科MDT團(tuán)隊(duì)討論治療方案。

2.2 成立院級(jí)腫瘤規(guī)范化治療專家組。院級(jí)腫瘤規(guī)范化治療專家組負(fù)責(zé)四級(jí)腫瘤的線上審批，五級(jí)腫瘤的MDT討論。專家組構(gòu)成的科室可包含血液腫瘤內(nèi)科、胃腸外科、甲乳外科、婦科外科、泌尿外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸外科、放療科、放射科、超聲科、病理科、中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科等臨床及輔助科室[8]。專家資質(zhì)要求主任醫(yī)師/科主任/學(xué)科帶頭人。

2.3 早診早治。消化道腫瘤、前列腺癌等早期篩查后對(duì)患者進(jìn)行分類管理，定期隨訪，目標(biāo)患者納入腫瘤病例全程管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防治。

2.4 建立腫瘤病例全程管理系統(tǒng)?；谛畔⒓夹g(shù)建立接入HIS的腫瘤病例全程管理系統(tǒng)，從早癌篩查患者追蹤開始納入系統(tǒng)進(jìn)行管理，也可從患者就診醫(yī)技檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性指征開始納入系統(tǒng)進(jìn)行管理。病例進(jìn)入系統(tǒng)后分別進(jìn)行腫瘤分期、術(shù)前評(píng)估、用藥合理性、診療質(zhì)量評(píng)估和出院隨訪等。通過(guò)系統(tǒng)防呆，避免無(wú)收治?？圃S可的科室收治對(duì)應(yīng)腫瘤患者，同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤分級(jí)診療。

2.5 腫瘤規(guī)范化治療方案。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)腫瘤診療規(guī)范和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)腫瘤診療指南中國(guó)版，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)及NCCN、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)等各個(gè)腫瘤?？浦委熤改?，對(duì)超適應(yīng)癥化療、腫瘤晚期無(wú)益處手術(shù)等情況進(jìn)行控制，由各專科討論制定胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、原發(fā)性肝癌、食管癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌、腎細(xì)胞癌、宮頸癌、鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤等常見腫瘤的規(guī)范化治療方案。

腫瘤規(guī)范化治療方案由院級(jí)腫瘤規(guī)范化治療專家組審核通過(guò)后，組織相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)后執(zhí)行。腫瘤規(guī)范化治療方案可通過(guò)臨床路徑執(zhí)行的需納入路徑。不能納入臨床路徑的通過(guò)全程管理系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)規(guī)范化治療。

治療過(guò)程中有疑義的必須由專科主任提交MDT團(tuán)隊(duì)討論治療方案，改變既往不同醫(yī)師和科室的診治習(xí)慣和流程，保持治療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

2.6 收治專科許可和醫(yī)生許可。收治專科許可：?？泼鞔_的腫瘤由?？剖罩?，分界有交叉的腫瘤，根據(jù)腫瘤類型、性質(zhì)、TNM分期，治療指南及腫瘤規(guī)范化治療專家組討論，明確收治?？?，以文件形式明確。以胃腸道腫瘤為例，T0早期癌由消化內(nèi)科收治，圍手術(shù)期治療由胃腸外科收治，局部晚期低位直腸癌由放療科收治，晚期腫瘤由內(nèi)科收治。醫(yī)生許可：建立腫瘤治療醫(yī)生準(zhǔn)入制，進(jìn)行腫瘤專科治療的醫(yī)生需接受腫瘤規(guī)范治療培訓(xùn)，對(duì)腫瘤類型、患病時(shí)間、TNM分期、化療藥合理使用、腫瘤規(guī)范化治療方案等進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格后，持證上崗。

2.7 抗腫瘤藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制。通過(guò)國(guó)家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化腫瘤用藥管理，規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，建立醫(yī)院抗腫瘤藥物重點(diǎn)監(jiān)控目錄及超常預(yù)警制度，依托國(guó)家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)結(jié)果分析，加強(qiáng)診療過(guò)程中抗腫瘤藥物全過(guò)程管理[9]。

抗腫瘤藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警功能在腫瘤病例全程管理系統(tǒng)中體現(xiàn)。

2.8 腫瘤規(guī)范化治療質(zhì)量控制。參照國(guó)家常見癌種腫瘤規(guī)范化診療評(píng)估指標(biāo)，提升目標(biāo)及考核要求，建立并完善腫瘤診療質(zhì)量管理評(píng)估體系[10]，以科學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤治療質(zhì)量，促進(jìn)腫瘤治療向規(guī)范化、專業(yè)化和精細(xì)化發(fā)展，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[11]。

2.9 督查制度。成立腫瘤規(guī)范化診療督查組，通過(guò)行政查房、三線查房和不定期抽查的方式，檢查對(duì)腫瘤規(guī)范化治療落實(shí)情況和對(duì)院級(jí)腫瘤規(guī)范化治療專家組提出的MDT診療意見執(zhí)行情況。檢查過(guò)程中，對(duì)輕微問題及時(shí)提醒，偏離規(guī)范者及時(shí)糾正，對(duì)嚴(yán)重違反者提交院部追究責(zé)任，對(duì)規(guī)范程度高者給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

小結(jié)

腫瘤規(guī)范化治療是一項(xiàng)艱巨而長(zhǎng)久的任務(wù)，通過(guò)腫瘤規(guī)范化診療及許可制管理模式的實(shí)施，從制度和管理機(jī)制上形成促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的良性循環(huán)，推動(dòng)醫(yī)院腫瘤診治不斷向規(guī)范化和科學(xué)化邁進(jìn)，以達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期，提升患者生存質(zhì)量的目標(biāo)。