代謝性疾病病前三態(tài)探微

覃錦，羅芹，李梓榮，楊俏麗，劉尚建，孔夢，向長江

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000)

代謝性疾病病前狀態(tài)，即糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、高血壓、多囊卵巢綜合征等以胰島素抵抗為病理基礎(chǔ)，具有共同特征的代謝性疾病的病前狀態(tài)，國醫(yī)大師呂仁和[1]認(rèn)為該病態(tài)歸屬于中醫(yī)認(rèn)知的脾癉，熱是其核心病機(jī)。脾癉，作為消渴、消癉等疾病發(fā)生的前奏曲，在數(shù)千年前已被人們所認(rèn)識，其產(chǎn)生原因與肥美甘物的食用密切相關(guān)。當(dāng)今物質(zhì)條件日益豐厚，精神生活更加復(fù)雜，脾癉發(fā)生率日益飛升(即代謝性疾病病前狀態(tài))，因此結(jié)合中醫(yī)學(xué)對此類疾病的認(rèn)識，深度剖析該病病理機(jī)制及形成過程，將有利于對各代謝綜合征的癥狀分析，有利于對該病病勢的把握，從而及早消除疾病發(fā)展，恢復(fù)人體機(jī)能平和向上的生命勢態(tài)。

1 甘美肥物，中滿內(nèi)熱

《素問·奇病論》[2]有“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也”之論述，在兩千多年前古人就已經(jīng)認(rèn)識到對肥美甘物的“數(shù)食”會形成“口甘”的病理狀態(tài)，可見肥美甘物是誘發(fā)該種疾患的誘因。正如《內(nèi)經(jīng)》所言，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，可見對于該病，“熱”與“滿”有著極其重要的意義。歷代醫(yī)家圍繞著“癉”解釋脾癉的病因病機(jī)，癉有“勞”“黃病”“熱”的解釋[3]，但對其理論的探討已然淡化對“黃病”“勞”的探析，主要圍繞著“熱”認(rèn)識脾癉。如《儒門事親·劉河間先生三消論》[4]曰：“癉，謂熱也。脾熱則四臟不稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉”，森立之《素問考注》[5]言：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內(nèi)熱熏灼，故名曰脾癉”，當(dāng)代國醫(yī)大師呂仁和[1]亦認(rèn)為脾癉乃脾熱是也，因數(shù)食甘美而多所致。雖后期對脾癉病機(jī)發(fā)展為痰濕[6]、膏脂[7]，但都圍繞著“熱”的形成與其對脾臟的影響。但從脾藏象功能狀態(tài)變化過程分析，“勞”“郁”在脾熱的形成過程中具有重要意義，二者皆屬于脾癉病理狀態(tài)。本文欲從飲食、情志方面討論脾癉(即代謝性疾病病前狀態(tài))三種狀態(tài)的演變過程。

2 肥美甘物，滯脾傷胃

對于脾癉產(chǎn)生的病因認(rèn)識，古今醫(yī)家多有不同見解，《內(nèi)經(jīng)》是目前已知最早記載該病的醫(yī)學(xué)論著?！胺收吡钊藘?nèi)熱”且不用多說，味厚則助陽生熱，熱在何處，脾臟是也。然又并非只有脾熱，須知脾胃相濟(jì)而生，脾為濕土，胃為燥土，脾生熱則胃從化。胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節(jié)，則胃先病，脾無稟而后病，勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病[8]?！案收吡钊酥袧M”，為什么甘者令人中滿？離不開甘主緩的意思，五臟實(shí)而不滿，甘味入脾，補(bǔ)脾氣也，多者必郁遏脾氣，妨礙運(yùn)化，兩句是互文見義，而不是分開。脾胃者，位處中焦，所謂中焦如漚，言明的即是脾胃對于飲食水谷的腐熟運(yùn)化，因此脾癉從飲食來講應(yīng)該包含著脾胃一臟一腑的綜合考量。

2.1 脾氣郁滯，勞而化熱

脾氣的郁滯造成脾藏象運(yùn)化功能的疲態(tài)，進(jìn)而發(fā)展成脾熱。對脾而言，運(yùn)化水谷、轉(zhuǎn)運(yùn)精微是其主要的生理功能，喜燥惡濕是其生理特性。水谷入胃，脾土消之，化生精氣，注于四肢，然后至手足之經(jīng)[9]。當(dāng)肥美甘物進(jìn)入人體，脾臟當(dāng)行其運(yùn)化之職。然肥美甘物乃膏脂類食物，其對脾氣而言有阻礙、阻滯之力?！杜R證醫(yī)案指南·脾癉》[10]論述到：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘內(nèi)熱中滿之患”，脾氣被遏制，此即為“郁”，不能正常運(yùn)化肥美甘物，聚釀形成陳腐之氣，表現(xiàn)出口甘甜膩、食欲不佳、頭暈乏力等脾不升清、失其健運(yùn)表現(xiàn)。若脾氣郁積過久，必當(dāng)化熱傷津，形成脾熱病理狀態(tài)，使之日久造成脾陰虧虛，虛熱內(nèi)生。又有肥者乃味厚助陽之物，肥膩之品先造成脾氣困厄，難以暢行，若服用日久又能生熱，灼傷脾臟陰津，虛熱叢生。二者實(shí)火、虛火共湊中焦，表現(xiàn)出口干、口渴等熱癥，并出現(xiàn)熱迫五氣，上溢成典型“口甘”之證。因此肥美甘物的食用在一定程度上是對脾臟的氣血陰陽有所影響，但這一切發(fā)生的基礎(chǔ)在于肥美甘物對脾臟的過度侵?jǐn)_，引起脾氣困厄，形成“實(shí)勞”，不能及時將水谷(肥美甘物類)運(yùn)化，而后郁積化熱，形成脾熱，灼傷津液，繼而形成脾臟“虛實(shí)并存之勞”的病理狀態(tài)。

2.2 胃滿自傷，克伐濕土

胃腑生熱傷脾陰，脾陰虧損生虛熱。又當(dāng)言其“此人必數(shù)食甘美而多肥”，五臟實(shí)而不能滿，六腑滿而不能實(shí)，因此所謂多食者主要指的是胃腑。何以言之？胃者水谷之海，四肢皆稟氣于胃也[9]。“飲食自倍，腸胃乃傷”，當(dāng)胃內(nèi)容物過度蓄積潴留并擴(kuò)張胃腸道，產(chǎn)生飽腹感，影響飲食物的消化吸收，違背胃腸道實(shí)而不滿的生理特性，乃至于造成胃腸道的損傷。所謂五志過極而化火，重陰必陽等，即是對物質(zhì)“否極泰來”屬性轉(zhuǎn)化的真實(shí)描述，食物的過度食用，未能傷及脾臟，但暫時性的蓄積胃腑勢必生熱，不僅灼傷胃陰，更能傷及脾臟之陰津，此即為“脾虛勞”。乃至灼燒飲食物產(chǎn)生“腐氣”，又可困蘊(yùn)中焦，如此脾胃外有健運(yùn)受困，內(nèi)有邪火叢生，二者相互交融，增添彼此負(fù)擔(dān)。且胃腑之容滿過度，不能腐熟盡飲食水谷，則脾不能為胃行其津液，四肢百骸無以所秉稟，反而加大對脾臟所存精微之?dāng)z取，造成脾臟虧虛，即“胃既病，則脾無所稟受。脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉”[8]。因此飲食所傷及脾胃，形成具有郁、勞、熱三種病理狀態(tài)的脾癉，其中熱是最終轉(zhuǎn)歸，郁是病理基礎(chǔ)，勞為脾癉病態(tài)的脾臟功能狀態(tài)，抑或與熱并存一體。

3 情傷金木，生克失常

消極情緒能加重脾主運(yùn)化的負(fù)擔(dān)，是當(dāng)前脾癉產(chǎn)生的重要原因。《臨證指南醫(yī)案·三消》[10]云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！逼D，是多組代謝性疾病的基礎(chǔ)性疾病狀態(tài)，在當(dāng)今社會壓力劇增的環(huán)境下，情志在疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色?，F(xiàn)代研究表明[11]，銀屑病是一種身心性皮膚病，臨床上發(fā)現(xiàn)工作壓力、考試、親人離世、婚變等造成的精神緊張多為銀屑病的誘發(fā)因素。有研究表明[12]冠心病(CHD)患者容易伴發(fā)焦慮和抑郁，焦慮和抑郁往往能誘發(fā)和加重CHD的發(fā)作并影響其治療效果?？崭寡?、血壓與焦慮、抑郁呈正相關(guān)，提示慢性病可產(chǎn)生不良情緒，而同時不良情緒也可引起機(jī)體產(chǎn)生代謝狀況的異常，不良情緒和代謝異常相互影響,形成慢性的惡性循環(huán)[13]。因此情志調(diào)節(jié)對于保持人體身體健康、預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的作用。

3.1 肝郁脾滯，化火傷陰

肝臟條暢情志功能的失控引起脾氣郁滯或是肝郁化火傷脾，形成脾癉。肝者，將軍之官，主疏泄，體陰而用陽也。人的氣機(jī)離不開肝臟的疏泄，它與肺臟共同主導(dǎo)氣的運(yùn)化，稱為“龍虎回環(huán)”。當(dāng)人體氣機(jī)郁結(jié)，即肝木不疏，勢必橫逆犯土，導(dǎo)致重者之泄瀉、輕者之食欲不佳。人體之氣是一個循環(huán)往復(fù)、無處不及的物質(zhì)存在，當(dāng)產(chǎn)生郁滯，形成木郁壅土，脾氣即會受到影響，或者胃氣產(chǎn)生郁滯。脾胃主運(yùn)化，當(dāng)氣機(jī)郁滯，運(yùn)化功能減退，外來飲食水谷即為負(fù)擔(dān)，運(yùn)化不及，形成“勞病”，亦即如脾氣遏郁，致有口甘內(nèi)熱中滿之患。此為肝郁、脾胃之勞，臨床可表現(xiàn)出病患的心情郁悶不佳，食欲不振，脘腹脹滿，或者有大便時干時稀，隨情緒波動變化。

五行生化有常，在相生相克的平和勢態(tài)中維持著人體的正常運(yùn)作。當(dāng)肝臟郁積到某種度，即會造成質(zhì)的變化，形成實(shí)火，亢木乘土，侵犯中焦脾胃，灼傷脾胃津液，陰虛生火，此即所謂“暴怒傷陰”。肝胃郁熱，陽氣亢勝而成壯火，機(jī)體功能活動亢進(jìn)，漸至入不敷出，耗損真氣，即成壯火食氣之勢，此為火熱與虛象并見[14]。且脾胃本受肝郁之影響，被肝火燒灼，猶如火上澆油，火勢更旺，形成中焦火旺之勢，如此脾胃成“熱”“勞”之病態(tài)，在除脾胃病理變化之外，病患還往往表現(xiàn)出性情急躁、飲食量大、食欲增大的臨床表現(xiàn)?！芭瓊巍薄八紓ⅰ?不良情志會引起肝氣郁結(jié)、脾氣受損，進(jìn)而影響肝脾功能。若氣機(jī)郁滯于中焦,會出現(xiàn)脹滿疼痛并伴嘆息噯氣、情志不舒等心理癥狀。若郁怒焦慮則多見嘈雜反酸、胸滿噎膈等,若抑郁多思則多見腹脘脹滿、納呆食少等[15]。

3.2 子奪母氣，納運(yùn)不濟(jì)

肺主悲，悲傷的情緒亦能阻礙脾氣運(yùn)化功能的發(fā)揮，形成脾癉。如上，肺肝共主氣機(jī)，肝郁導(dǎo)致脾氣郁遏，當(dāng)肺臟出現(xiàn)變化時，同樣會影響脾臟的生理功能?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》講五臟各有情致所主，木火土金水，肝心脾肺腎，相對應(yīng)著怒喜思悲恐，悲則氣消，即悲耗散肺氣，《素問·舉痛論》[2]言：“悲則心氣急,肺布葉舉,而上焦不通,營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”。肺氣虛則其主司呼吸功能減弱，表現(xiàn)為胸悶短氣、呼吸不適、頭暈乏力等癥狀。當(dāng)肺氣虧損，“子借母氣”，耗散脾胃之氣，形成“勞”，此即造成脾胃相較于日常之不及狀態(tài)，雖不至于胃腑盛滿，然脾氣受損，日久傷陰，虛火形成，進(jìn)一步加重脾臟損傷。肺功能受損在葡萄糖耐量受損期就已出現(xiàn)，其癥狀在糖尿病前期并不明顯，僅能通過肺功能檢查、肺組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查方能明確病變[16]。

4 從“郁”“勞”“熱”論治脾癉

脾氣遏郁，“甘氣”外溢致有口甘、內(nèi)熱中滿之患，為其發(fā)病之病理基礎(chǔ)。脾氣的郁積為脾癉產(chǎn)生初始階段，而勞則為脾運(yùn)化不及狀態(tài)的反應(yīng)，它即介于脾癉郁、熱的整個狀態(tài)期，又是整個脾癉期脾運(yùn)化不足的表現(xiàn)形式，其有虛實(shí)之分，脾氣困厄?yàn)閷?shí)勞，脾臟受損則為虛勞。郁久化熱是脾臟外部熱勢蔓延，為脾癉的最后階段。

郁、勞、熱作為脾癉的三個病理狀態(tài)，或是相互交織、并存，亦有病程之輕重遷延，據(jù)其實(shí)而言，并非僅有從脾胃、肝、肺臟病變發(fā)展而來，其核心臟器在于脾胃，關(guān)鍵的因素在于“郁”“勞”“熱”的形成，可以困遏脾氣，加重脾臟的運(yùn)化負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致樞機(jī)痞塞[17]，則精微失布，水液失化，釀生濕濁，內(nèi)聚陳氣，郁而化熱則病脾癉，日久傷陰則病轉(zhuǎn)消渴。或是直接外源性因素的灼傷，內(nèi)生脾熱，熏蒸五氣，內(nèi)熱蒸迫五谷之氣，夾五谷之液上溢口中而見口甘[18]。而這也可解釋不同醫(yī)家對脾癉的證型認(rèn)識，如呂仁和教授將脾癉期分為陰虛肝旺型、陰虛陽亢型和氣陰兩虛型[19]。仝小林教授[20]提出DM前期的核心病機(jī)為六郁,認(rèn)為六郁是指以食郁或氣郁為先導(dǎo)而形成的血郁、熱郁、痰郁、濕郁，與脾虛、氣陰兩虛共同作用的病理狀態(tài)。

因此對脾癉治法需根據(jù)“郁”“勞”“熱”病理狀態(tài)辨證論治，若在第一階段之郁、實(shí)勞，對脾臟本身需得芳香醒脾，治之以陳蘭，恢復(fù)脾氣的運(yùn)化狀態(tài)。對于產(chǎn)生困遏脾氣的病因進(jìn)行治療，肝郁者以逍遙散[21]理肝健脾疏郁，胃傷者可以脾胃為本，常用香砂六君子湯加減治療[22]，痰濕者用健脾祛濕化痰湯達(dá)到健脾祛濕兼行氣之效[23]。若進(jìn)展到后期成熱又當(dāng)以“熱”治為主。倘若為“熱”階段，實(shí)熱可用瀉黃散清瀉脾中伏熱,振復(fù)脾胃氣機(jī)[24-25]，虛熱當(dāng)用山藥滋補(bǔ)脾陰。若是為脾氣困遏而來的熱象，要在清脾熱的基礎(chǔ)上加些許開郁藥物，并針對病因治療，化痰祛濕、清熱除濕、疏肝行氣等。若該熱為火傷而來之虛火，需在清熱基礎(chǔ)上，用石膏、黃連等清脾臟外熱?！皠凇北憩F(xiàn)為脾運(yùn)不濟(jì)的病理狀態(tài)，對此要調(diào)整飲食，減輕運(yùn)化負(fù)擔(dān)，通過減輕食量、少食肥美來達(dá)到目的。且當(dāng)有虛勞之時，需得補(bǔ)益脾臟，用山藥、黃精等藥物促進(jìn)脾臟形體恢復(fù)?！秱浼鼻Ы鹨健穂26]曰：“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”，可用黃芪、麥冬等補(bǔ)益子臟，充養(yǎng)脾虛。

5 小結(jié)

脾癉包含著除糖尿病前期外的其他代謝性疾病病前狀態(tài)，表現(xiàn)出對其強(qiáng)大的包容性，反映了當(dāng)前人們在飲食、運(yùn)動、情緒的不合理調(diào)整下的惡性后果，若放任不管，聽之任之，勢必造成重大后果，糖尿病前期[27]是糖尿病的必經(jīng)階段，若不加以干預(yù)，多數(shù)個體會進(jìn)展為2型糖尿病。朱震享[28]在《丹溪心法》中說：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之怯；未病而先治，所以明攝生之理。”因此合理分析、把握脾癉各態(tài)，能幫助臨床工作者清晰脾癉脈絡(luò)，做到“針到病除”，預(yù)防代謝綜合征發(fā)展勢態(tài)。