謝晶日教授論治功能性腹脹經(jīng)驗(yàn)※

孫志文 王艷閣 王靜濱 謝晶日

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，黑龍江 哈爾濱 150036；2.浙江省青田縣中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 青田 323999；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518034)

功能性腹脹(functional bloating，F(xiàn)B)是一種反復(fù)發(fā)作的以腹脹為主觀感覺(jué)的胃腸道功能性疾病，伴或不伴有明顯的腹部膨脹，但沒(méi)有器質(zhì)性胃腸道疾病的改變，也不符合功能性消化不良、腸易激綜合征和其他功能性胃腸道疾病的診斷，且診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合者，可診斷為本病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FB的發(fā)病機(jī)制沒(méi)有確切的結(jié)論，可能與胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常、腸道氣體增多、胃腸道內(nèi)臟敏感性改變、精神因素以及對(duì)食物(如乳糖等)不耐受等有關(guān)[2]，臨床治療暫無(wú)針對(duì)性藥物，主要采用飲食干預(yù)、促胃腸動(dòng)力、抗生素、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗抑郁等對(duì)癥治療，但療效不明顯，復(fù)發(fā)率較高[3]，且易引起焦慮、抑郁等不良情緒[4]。中藥在治療FB方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)FB主要以上腹脹、中下腹脹、噯氣、上腹痛及病程長(zhǎng)的特點(diǎn)[5]，中醫(yī)學(xué)將其歸為“腹脹”“痞滿”“聚證”范疇。

謝晶日，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，國(guó)家名老中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才指導(dǎo)教師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茙ь^人，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，黑龍江省德藝雙馨名老中醫(yī)。謝晶日教授從醫(yī)、執(zhí)教40余年，師古而不拘泥于古，在李東垣《脾胃論》的基礎(chǔ)上著有《肝脾論》一書(shū)，在治療FB方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。謝晶日教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)B的病因與當(dāng)今社會(huì)人們生活節(jié)奏太快、心理壓力過(guò)大密切相關(guān)，情志不暢，抑郁寡歡亦或憤懣憂愁易阻肝木升發(fā)之性，久則肝郁氣機(jī)不暢，脾胃升降失常，氣機(jī)出入受阻，隨即腹脹乃生，其病機(jī)為腸腑氣機(jī)紊亂，不通而脹，故主張從臟腑肝脾及證候虛實(shí)兩方面論治，肝氣舒，脾氣健，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)瀉兼施，氣機(jī)調(diào)暢，通而不脹?，F(xiàn)將謝晶日教授論治FB的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從臟腑肝脾論治FB

《素問(wèn)·氣交變大論》載有“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減……腸鳴，腹支滿”。謝晶日教授認(rèn)為，多數(shù)FB患者伴隨抑郁憤懣、焦慮憂愁等不良情緒，日久肝木失疏造成肝郁，亦或思慮氣結(jié)致使脾虛，木澀土壅，肝脾失調(diào)，腸腑氣機(jī)出入受阻，故見(jiàn)腹脹，臨床以腹中走竄脹滿、噯氣、呃逆、納差、矢氣多為主要表現(xiàn)?！蹲x醫(yī)隨筆》中有“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，李東垣指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故謝晶日教授提出從臟腑肝脾的角度治療FB，謹(jǐn)記以人定法，以法定方，方證加減，不離其本，只有準(zhǔn)確辨證，才能正確施治，精準(zhǔn)遣方用藥。

1.1 疏肝理氣，肝木郁而達(dá)之 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神心理因素如重度抑郁、焦慮、驚恐等為FB發(fā)病的高危因素[6]，這些負(fù)面情緒可通過(guò)高級(jí)中樞干擾胃腸道的功能和癥狀感知，從而改變胃腸道正常的工作狀態(tài)[7]。Hasler W L等[8]研究表明，正常人在進(jìn)食消化期間，若受到緊張、焦慮等刺激后，其腸道動(dòng)力會(huì)發(fā)生改變。Drossman D A等[9]發(fā)現(xiàn)抑郁與功能性腸功能障礙患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。正如《丹溪心法》中指出“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。情志不暢易使機(jī)體產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，而從中醫(yī)學(xué)理論分析，心理應(yīng)激當(dāng)責(zé)之于肝[10]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，情志過(guò)極，肝易首先受難，正如《景岳全書(shū)》中述“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，《血證論》中載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[11]。張錫純指出“人多謂肝木過(guò)盛，可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過(guò)弱，不能疏通脾土，亦不能消食”。故肝木不悅，則脾土不健，氣機(jī)紊亂，走竄腹中，遂見(jiàn)腹脹。氣竄于上則噯氣、呃逆，氣竄于下則矢氣多，氣聚腸腑不通則大便難。故謝晶日教授治療FB以疏肝為主，木性疏泄，郁而達(dá)之，氣機(jī)調(diào)暢，腹脹乃減。臨床常用柴胡、香附、木香、香櫞、青皮、佛手、陳皮等理氣之品，以開(kāi)散郁結(jié)之氣，通而不脹。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)理氣藥能在一定程度上調(diào)節(jié)胃腸道功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力[12]。謝晶日教授強(qiáng)調(diào)，理氣藥雖效果顯著，但其性味多辛溫香燥，久用恐耗傷陰液，助長(zhǎng)火勢(shì)，故臨床需辨證配伍滋養(yǎng)陰液而不戀邪之品，如沙參、麥冬、天花粉等味甘之物，諸藥相互配伍，共奏理氣不傷陰之效。

1.2 健運(yùn)脾氣，地道卑而上行 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中有“脾病……虛則腹?jié)M、腸鳴、飧泄、食不化”，《傷寒論·平脈法》中載“脾，坤土也。坤助胃氣消腐水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨”，《蘭室秘藏·中滿腹脹門(mén)》中提及“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”?？梢?jiàn)過(guò)食寒涼易傷中焦脾土，或素體脾胃虛弱均影響中焦運(yùn)化，脾胃呆滯，食谷入胃無(wú)以腐熟化生水谷之氣，脾失健運(yùn)無(wú)以散精濡養(yǎng)周身，清氣不升，濁氣內(nèi)存，六腑通降失職，久發(fā)脹滿之病。故不論是邪實(shí)或臟虛，均可導(dǎo)致脾胃升清降濁功能失常，氣機(jī)失調(diào)而生脹滿[13]。謝晶日教授臨床常用炒白術(shù)、黃芪、太子參、黨參、炒山藥等甘溫之品以健運(yùn)脾氣；配伍理氣藥柴胡，借助其升發(fā)之力使地道卑而上行；脾胃同屬中焦，故辨證加入白豆蔻、砂仁、烏藥、枳實(shí)、厚樸等調(diào)暢樞機(jī)，和降胃氣，脾胃升降有序，氣機(jī)通暢無(wú)阻，腹?jié)M隨即乃退。其中枳實(shí)、厚樸是謝晶日教授和降胃氣的常用藥對(duì)之一，二者性辛味苦，久煮則辛散功能減弱而下沉之性增強(qiáng)，具有下氣除滿消脹、蕩逐胃腸濁氣之勢(shì)?，F(xiàn)代藥理研究表明，枳實(shí)、厚樸均可促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)小腸推動(dòng)，亦有抗抑郁作用[14-15]。

2 從證候虛實(shí)論治FB

FB臨床證候有虛實(shí)之分，故在治療時(shí)要分清虛實(shí)。實(shí)證者，腹部脹痛拒按，治療上多采用攻下、消導(dǎo)、祛瘀三法?！肮ハ路ā?，謝晶日教授常用單味“生軍”單包代茶飲作為輔助治療?！吧姟奔瓷簏S，其價(jià)雖廉但治病無(wú)價(jià)，有“將軍”之美稱，力破癥瘕積聚及宿食留飲，蕩逐胃腸穢濁之氣尤為突出，推陳出新，協(xié)調(diào)五臟，對(duì)于FB實(shí)證而言正中病機(jī)。除此之外，還可用“仁”類藥物，如麻子仁、郁李仁、核桃仁等，具有下行滑利之性，故可通腑除脹?！跋麑?dǎo)法”，謝晶日教授常用焦三仙(焦神曲、焦炒麥芽、焦山楂)、雞內(nèi)金、萊菔子、陳皮等以消食導(dǎo)滯，消脹除滿，常用于食積難消或腐食不化等癥。若FB氣分未解，日久則深入血分，氣血環(huán)周流行受阻，則腹脹乃起，故謝晶日教授提出“祛瘀法”，常用三棱、莪術(shù)、丹參、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀，祛瘀生新，氣血環(huán)周不休，流行不止，通而不脹。

FB虛證者，腹部雖脹但柔軟喜按，治療上多采用通補(bǔ)兼施之法。謝晶日教授強(qiáng)調(diào)，在治療FB虛證時(shí)要慎用苦泄之品，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤而傷及胃氣，主張既要給予通降之物，同時(shí)不忘培護(hù)正氣，以理氣法和培土法為主。因理氣之品多性溫味辛，若開(kāi)散太過(guò)則正氣耗傷愈多，故用藥時(shí)要做到有的放矢，不可不用，又不可太過(guò)，臨床用厚樸、枳殼、半夏、陳皮等苦辛之物消脹除滿，培土法則在“補(bǔ)土派”李東垣的思想基礎(chǔ)上主張以人參、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣藥為主，同時(shí)稍加理氣之品，使補(bǔ)而不滯，通補(bǔ)兼施，腹脹乃消，體現(xiàn)了“必伏其所主，而先其所因”(《素問(wèn)·至真要大論》)的原則。

3 從食圖治，以善其后

國(guó)內(nèi)研究顯示，隨著現(xiàn)代人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，F(xiàn)B的患病率有逐年上升的趨勢(shì)，且女性多見(jiàn)[16]?！短绞セ莘健分杏休d“夫飲食不節(jié)，生冷過(guò)度，脾胃虛弱，不能消化，臟氣相搏斗，聚結(jié)成塊”，此為飲食不節(jié)傷及脾胃所致腹脹。同時(shí)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，飲食中限制乳糖攝入能夠明顯改善FB的癥狀[4]。國(guó)外有研究[17]也發(fā)現(xiàn)，飲食中糖的吸收不良可導(dǎo)致FB患者出現(xiàn)腹脹等癥狀，而用無(wú)糖飲食則能明顯改善癥狀。故謝晶日教授強(qiáng)調(diào)FB患者的飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以低糖食物為主，適量進(jìn)食蔬菜水果補(bǔ)充膳食纖維，刺激腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道內(nèi)容物及氣體排出。脾主四肢充肌肉，謝晶日教授提倡FB患者要積極運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，另外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群而影響機(jī)體消化、內(nèi)分泌甚至神經(jīng)系統(tǒng)功能[18]，尤其是中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)腸黏膜免疫穩(wěn)態(tài)有良好的保護(hù)作用[19]，同時(shí)能提高人體多巴胺水平，從而促進(jìn)積極情緒的產(chǎn)生，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，提升生活的信心[20]。

4 典型病例

宋某，男，17歲。2019-12-09初診。主訴：腹脹1年余，加重近6個(gè)月?；颊咔嗄?，體型適中，1年前由于學(xué)習(xí)壓力大，時(shí)發(fā)腹脹，近6個(gè)月來(lái)明顯加重，于2019-11-10查腹部CT、電子腸鏡未見(jiàn)異常，遂來(lái)尋謝晶日教授診治?？淘\：自覺(jué)腹部有氣體走竄，情緒激動(dòng)時(shí)更加明顯，噯氣頻發(fā)，呃逆，偶有反酸，納差，學(xué)習(xí)壓力大伴有焦慮、煩躁，入睡困難，大便不成形，每日1～3次，便后腹脹緩解，腸鳴，矢氣多，腳涼。舌體稍胖大，邊齒痕，舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：FB。中醫(yī)診斷：腹脹。證屬肝郁脾虛證。治則：疏肝健脾，降氣通腑。處方：柴胡15 g，炒白術(shù)20 g，香附15 g，香櫞15 g，炒黃芪15 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g，厚樸10 g，枳殼10 g，白豆蔻15 g，烏藥15 g，陳皮15 g，雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子15 g，桂枝10 g，煅海螵蛸20 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。同時(shí)囑患者調(diào)節(jié)情緒，慎飲食起居。2019-12-23二診，患者自述腹脹減輕，大便成形，腸鳴減退，納可，寐可，稍有緊張、焦慮，舌紅，苔白稍膩，脈如前。初診方加紫蘇子15 g、木香15 g，去桂枝、煅海螵蛸，共14劑，服法同前。3個(gè)月隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本例患者青年男性，正處學(xué)習(xí)階段，壓力大，情志不暢，易阻肝之疏泄，肝郁氣滯，阻于腹部，腸腑氣機(jī)紊亂，故見(jiàn)腹部氣體走竄，噯氣頻發(fā)，腸鳴，矢氣多；木旺乘土，肝氣橫犯脾胃，氣機(jī)升降失調(diào)，脾失健運(yùn)，胃失腐熟，水谷不化，大腸傳導(dǎo)失職，故見(jiàn)呃逆，納差，大便不成形，便后腹脹緩解；肝郁日久不解，化火犯胃，胃失和降，故見(jiàn)反酸；心主神明，憂思焦慮易傷心脾，故見(jiàn)寐差；肝郁氣機(jī)不得外展，陽(yáng)氣失于溫煦，故見(jiàn)腳涼，舌脈皆屬肝郁脾虛之證。方中柴胡配炒白術(shù)疏肝健脾，為謝晶日教授常用藥對(duì)；加香附、香櫞增強(qiáng)疏肝之力，緩解焦慮、抑郁；炒黃芪健運(yùn)脾氣；配伍陳皮、雞內(nèi)金、炒萊菔子以消食導(dǎo)滯，祛穢濁，通腑氣；厚樸、枳殼、白豆蔻、烏藥以和降胃氣，通暢腑氣；桂枝溫通陽(yáng)氣；海螵蛸抑酸制酸；煅龍骨、煅牡蠣因其沉重之性而有重鎮(zhèn)安神之妙。后患者前來(lái)復(fù)診，據(jù)其癥狀對(duì)初診方加減，去桂枝、煅海螵蛸，加紫蘇子、木香增強(qiáng)理氣和胃之功。諸藥合同，共奏疏肝理氣、健脾和胃、通降腑氣之功。同時(shí)囑患者注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情暢快，慎起居飲食，積極運(yùn)動(dòng)，諸癥消失。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今人們快節(jié)奏的生活方式使得FB的發(fā)病率日漸升高，并影響患者生活質(zhì)量，為此積極采取有效的措施能夠顯著提高生活質(zhì)量。謝晶日教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)提出FB的治療應(yīng)從三大方面著手，其一，從臟腑論治，首推肝脾，肝木郁而達(dá)之，脾土壅而健之，解郁健脾，消脹除滿；其二，辨其證候虛實(shí)，立其療法方藥，推陳出新，安和五臟；最后，食之有節(jié)，健其體魄，在治療FB方面有事半功倍之效。