兒童咳嗽變異性哮喘中醫(yī)藥治療進(jìn)展及優(yōu)勢分析

唐 敏 閆 時 王 朋 鄧亞寧 史艷英

(河北省保定市兒童醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000)

兒童咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種兒童時期特有的常見肺系疾病，屬于特殊類型的哮喘[1]。書文等[2]在對中國0～14歲兒童哮喘患病率進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘發(fā)病率總體呈上升趨勢,男童相對女童患病率更高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，兒童CVA的發(fā)病機(jī)制與支氣管哮喘相似，氣道反應(yīng)性呈現(xiàn)不同程度增高，咳嗽受體敏感性增加、喘息閾值增高，如治療不當(dāng)，約半數(shù)患兒最終可發(fā)展為支氣管哮喘[3]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，CVA屬于“咳嗽”范疇，其發(fā)病是因小兒臟腑嬌嫩，尤其是肺、脾、腎易受損害而發(fā)，肺傷而咳、脾傷久咳、腎傷火熾致咳[4]，均可能引起兒童CVA。現(xiàn)將兒童CVA的中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下。

1 診斷

目前，在世界范圍內(nèi)對兒童變異性哮喘的診斷存在爭議，尚無完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童CVA 診斷關(guān)注的是臨床特征和診斷線索，注重的是病史和癥狀。

CVA的發(fā)生受多種因素影響，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染、煙霧環(huán)境等是其危險因素；過敏性疾病史、反復(fù)呼吸道感染病史及家族史資料的收集有助于該病的及早診斷和治療[5]。其臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性干咳為主，以晨起和夜間明顯，在遇冷空氣或運(yùn)動后咳嗽加重[6]。我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]中提出了兒童CVA的臨床特征和診斷線索：①持續(xù)咳嗽>4周，常在運(yùn)動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；②臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)最大呼氣流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；⑥個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上第1～4項為診斷基本條件。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童CVA屬于肺系疾病中“哮病”“咳嗽”等范疇。早在《素問》中就對咳嗽的原因、類別和治療等進(jìn)行了敘述，明確指出“五氣所病”中“肺為咳而又不獨在肺”“皮毛先受邪氣”等[8]，指出了咳嗽的病因，以及臟咳、腑咳的區(qū)別，奠定了后代研究的基礎(chǔ)。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中按照病癥的不同，分析了病癥的外因、內(nèi)因，以及對應(yīng)的中醫(yī)處方，如“骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者”用“麻黃湯”；“咳而上氣， 喉中水雞聲”需用“射干麻黃湯”；“咳而上氣，煩躁而喘”則用“小青龍加石膏湯”[9]。而葉天士《臨證指南醫(yī)案》則認(rèn)為喘“在肺實，在腎虛”，更加符合兒童CVA的發(fā)病機(jī)制和特點。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論 在現(xiàn)代中醫(yī)領(lǐng)域中，對該病的病因和病機(jī)還沒有統(tǒng)一的結(jié)論，很多專家學(xué)者都提出了自己的觀點。盛麗先教授認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外功能不固，加之寒溫不能自調(diào)，風(fēng)邪易襲而致病，是肺系疾病致病的重要因素，起主導(dǎo)作用[10]。王義南等[11]則認(rèn)為，兒童CVA的發(fā)生與“痰蘊(yùn)狀態(tài)”有關(guān)，伏痰留宿，痰濕內(nèi)潛于肺是發(fā)病的根本，也是病情纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，常因外感觸動如接觸過敏原、冷空氣等誘發(fā)。翁澤林等[12]對兒童CVA證素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其核心病位在肺，與脾密切相關(guān)，“痰”和“風(fēng)”為主要因素，其中痰為主要病理產(chǎn)物，亦是發(fā)病的主要病因。閆永彬等[13]在臨床治療上發(fā)現(xiàn)“伏風(fēng)暗瘀阻絡(luò)”為兒童CVA的病機(jī)關(guān)鍵，并采用搜風(fēng)消暗瘀法治療，療效明顯。李宗偉[14]對兒童CVA的咳嗽特點、伴隨癥狀及不同誘因等進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)情緒因素在誘發(fā)因素中占50%以上，“肝郁”是主要的病理基礎(chǔ)。張恒等[15]對部分CVA患兒咳嗽癥狀常在下半夜發(fā)作進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其符合《傷寒論》中“厥陰病欲解時”，而在這期間血漿皮質(zhì)醇濃度及促炎細(xì)胞因子濃度升降失常可能是CVA在“欲解時”加重的潛在原因，辨證當(dāng)屬“厥陰咳”。

因此，從中醫(yī)學(xué)角度分析兒童CVA的病因病機(jī)當(dāng)是風(fēng)、痰、濕、氣、瘀的相互作用，加之小兒自身的情志原因而發(fā)病。

3 中醫(yī)藥治療兒童CVA的優(yōu)勢

3.1 扶正固表，提高免疫力 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童CVA是由于內(nèi)外因素相互作用而發(fā)病。外部因素如感受外邪，或飲食所傷，或勞倦等引起臟腑失調(diào)而發(fā)咳嗽。采用中醫(yī)藥治療如益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)陰益氣法等治療能夠調(diào)和臟腑功能，保持氣血陰陽平衡,有效抵抗外邪入侵,同時可刺激血清中免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平，提高機(jī)體免疫力，使CVA發(fā)作次數(shù)降低。

3.2 調(diào)理體質(zhì)，消除宿根 中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為兒童CVA是由于外邪引動伏痰使脾、肺、腎功能失調(diào)而引發(fā)。采用中醫(yī)藥治療可以通過辨證分析，辨識患兒中醫(yī)體質(zhì)，采用健脾、補(bǔ)氣等方法治療，改善患兒體質(zhì)，消除宿根從而降低發(fā)作次數(shù)。

3.3 整體分期，辨證治療 辨證治療是中醫(yī)治療疾病的精華所在。在疾病的急性發(fā)作期，以邪氣過盛為主，但有寒、熱、痰、濕之分而分證治療；在疾病緩解期，以正氣虛弱為主，需進(jìn)行臟腑辨證，分清主次而對證治療。急則治其標(biāo)，緩則治其本，兒童CVA的治療應(yīng)從患者個體整體出發(fā)，發(fā)作時攻邪，緩解時培本，從而改善癥狀并減少發(fā)作次數(shù)。

4 兒童CVA的辨證論治

4.1 兒童CVA急性期 兒童CVA的發(fā)病一般較為突然，風(fēng)、寒、熱等外邪襲肺，很容易導(dǎo)致CVA的發(fā)生。因此，在診療過程中，應(yīng)在明確病因病機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行論治。

4.1.1 從“風(fēng)”論治 風(fēng)為百病之長而存于四季，且善行數(shù)變，易襲肺臟。若失治誤治，祛邪未盡，則易于深伏肺絡(luò)，易反復(fù)難愈。因此，CVA患兒常在遇到環(huán)境刺激后如聞及異味、遇冷空氣后即出現(xiàn)CVA發(fā)作，并有咽癢、痰液稀少、氣促、苔白脈浮等風(fēng)邪犯肺為主要表現(xiàn)的病證特點；病情日久則風(fēng)、痰、瘀滯于肺絡(luò)而致正愈衰而邪愈深。因此，治宜祛風(fēng)解痙[16]，臨床常以炙麻黃、防風(fēng)、柴胡、蘇子、桔梗等宣肺止咳。王月嬌等[17]認(rèn)為，CVA邪伏于絡(luò)，病久則病位深，在使用風(fēng)藥基礎(chǔ)上酌加蟲類藥如地龍、僵蠶、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)，引邪外出，宣暢氣機(jī)。邢丹等[18]采用消風(fēng)止咳湯劑(藥物組成：黃芩、天冬、桑白皮、五味子、蜜紫苑、膽南星、炙烏梅、炙甘草、炙麻黃)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療風(fēng)束肺絡(luò)型兒童CVA，發(fā)現(xiàn)兩者合用能夠有效抑制炎癥因子和過敏因子釋放,能夠有效改善CVA患兒肺通氣功能,緩解臨床癥狀。黃蘭英[19]將84例CVA患兒隨機(jī)分為2組，對照組42例予孟魯司特鈉咀嚼片治療，治療組42例在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)止咳湯(藥物組成：防風(fēng)、百部、前胡、連翹、浙貝母、黃芪、炙麻黃、苦杏仁、炙枇杷葉、五味子、荊芥、甘草、細(xì)辛)治療。持續(xù)治療1個月。結(jié)果：治療組總有效率95.24%，對照組總有效率80.95%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

江春燕等[20]認(rèn)為CVA患兒長期應(yīng)用西藥有一定副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)，因此采用中醫(yī)經(jīng)典方劑止嗽散治療風(fēng)邪犯肺小兒CVA，療效較好且無副作用。薛飛[21]對50例CVA風(fēng)痰阻肺證患兒采用金敏湯輔助治療，藥物組成：麻黃、麥冬、浙貝母、桑白皮、五味子、紫蘇子、葶藶子、黃芩、炙甘草，治療14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用金敏湯能夠有效改善CVA患兒臨床癥狀和體征，提高免疫功能及肺功能。

4.1.2 從“痰濕”論治 小兒先天不足，脾胃功能失調(diào)，夾濕生痰，痰飲留伏于肺絡(luò)，當(dāng)遇外邪時引動，致肺失宣肅，氣道攣急，肺氣上逆而引起咳嗽頻發(fā)[22]。因此止咳化痰、消除病之“宿根”是治療CVA的關(guān)鍵。此外，早期風(fēng)邪犯肺，如果失治誤治，就會使痰積于肺，而致咳嗽加重。李艷等[23]采用加味射干麻黃湯治療CVA患兒48例，藥物組成：射干、法半夏、地龍、炙麻黃、紫菀、款冬花、細(xì)辛、太子參、黃芪，治療4周后，患兒的臨床癥狀、肺功能及血清IgE均有明顯改善?；衾蚶虻萚24]采用國醫(yī)大師朱良春的旋覆夏麻芍草湯治療CVA患兒28例，藥物組成：旋覆花、姜半夏、生麻黃、茯苓、蟬蛻、蜂房、五味子、生白芍、甘草等，共治療3個月，在改善患兒咯痰、多汗、眼瞼發(fā)青等癥狀方面療效明顯。王雪[25]治療CVA患兒34例，在口服孟魯司特鈉、吸入丙酸氟替卡松吸入氣霧劑基礎(chǔ)上加入宣清化痰湯，藥物組成：炙麻黃、苦杏仁、魚腥草、七葉一枝花、百部、桔梗、蟬蛻、地龍等，治療1個月。結(jié)果：患兒咳嗽、咽癢、氣急及咯痰癥狀均得到改善，總有效率為94.12%，且肺功能指標(biāo)也有顯著改善。萬軍等[26]采用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉片治療痰邪蘊(yùn)肺CVA患兒58例，藥物組成：清半夏、化橘紅、白術(shù)、茯苓、紫蘇子、芥子、萊菔子、地龍、僵蠶、生龍骨、生牡蠣、炒薏苡仁、太子參、甘草等，共治療6周。結(jié)果：治療后咳嗽癥狀積分和痰邪蘊(yùn)肺證積分均降低，咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間短，并可減輕氣道炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性，減少復(fù)發(fā)率，臨床療效優(yōu)于單純使用孟魯司特鈉。

4.1.3 從“瘀”論治 痰濁阻肺，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，病情日久則為“瘀”，“瘀痰”互結(jié)，加劇阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的咳嗽。閆永彬等[13]自擬搜風(fēng)消暗瘀方治療CVA患兒30例，藥物組成：白僵蠶、地龍、川芎、山楂、神曲、萊菔子、杏仁、黃芪、蟬蛻、橘絡(luò)、炙麻黃、甘草，共治療4周。結(jié)果：患兒治療后中醫(yī)證候明顯改善。

4.1.4 從“肝”論治 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”若情志不遂，憂思郁怒，易致肝失疏泄而肝氣郁結(jié)，肝火上炎犯肺致咳。陳竹認(rèn)為，兒童CVA主要因風(fēng)痰內(nèi)外相引，肝肺氣機(jī)升降不利所致，在治療上主張肺、肝同治,“清肝火，疏肝氣”同時配合中醫(yī)外治法治療，可以縮短療程并減少復(fù)發(fā)率[27]。周偉利[28]采用柴胡疏肝方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療小兒CVA，連續(xù)用藥14 d后進(jìn)行療效判定。結(jié)果：治療后，患兒肺功能得到明顯提高，中醫(yī)證候評分降低,且用藥安全性良好。沈毅韻等[29]采用疏肝平喘方治療CVA患兒44例，藥物組成：炙麻黃、苦杏仁、炙紫蘇子、萊菔子、地龍、桃仁、黃芩、生甘草、柴胡、白芍，共治療2周。結(jié)果：患兒咳嗽、咯痰、流鼻涕、打噴嚏、食欲欠佳、大便干等癥狀明顯改善，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。郭雯玉潔[30]采用清肝寧肺方治療肝火犯肺型CVA患兒36例，藥物組成：青黛、桑白皮、海蛤殼、地骨皮、白芍、刺蒺藜、柴胡、玄參、桔梗、百部、木蝴蝶、全蝎等，共治療2周。結(jié)果：可有效緩解咳嗽、咽干、咯痰、煩躁易怒等癥狀，且安全無不良反應(yīng)。

4.2 兒童CVA緩解期 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，內(nèi)臟虧虛、痰阻氣道是兒童CVA緩解期的根本病機(jī)，所以治療的重點在于“固本扶正”，提高小兒的抵抗力。邱艷艷等[31]采用小兒益氣平喘顆粒治療小兒CVA緩解期肺脾氣虛證84例，藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、麥冬、五味子、茯苓、沙參、陳皮、炙甘草，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善患兒的肺功能，提高患兒免疫功能，減少患兒復(fù)發(fā)，臨床效果顯著。王麗華等[32]采用益氣養(yǎng)肺湯治療兒童CVA緩解期患兒40例，藥物組成：黃芪、五味子、白術(shù)、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、北沙參、甘草等，共治療3個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)肺湯能夠有效改善患兒肺功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)。

5 兒童CVA其他中醫(yī)治療

5.1 中藥內(nèi)服聯(lián)合貼敷療法 陳桂花[33]將84例CVA患兒隨機(jī)分為2組，對照組42例予氨茶堿口服，共治療12 d，治療組42例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三伏貼，貼敷藥物組成：芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等藥物調(diào)成糊狀，貼敷于大椎、膻中、肺俞、膈腧、天突，治療后1年內(nèi)治療組生活質(zhì)量及氣道功能較對照組有顯著改善。楊素梅[34]采用加味玉屏風(fēng)湯聯(lián)合孟魯司特鈉及妥洛特羅貼劑治療CVA患兒30例，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠有效縮短CVA患兒臨床癥狀改善時間,改善肺功能，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

5.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合艾灸 陳春林等[35]采用加味玉屏風(fēng)湯聯(lián)合艾灸治療小兒CVA 40例，艾灸取穴：腎俞、肺俞、足三里，治療3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加味玉屏風(fēng)湯聯(lián)合艾灸在改善患兒臨床癥狀、提高免疫功能方面優(yōu)勢明顯。黃芳等[36]將102例CVA肺陰虧虛證患兒隨機(jī)分為2組，對照組51例予常規(guī)藥物治療，觀察組51例采用加味玉屏風(fēng)湯聯(lián)合艾灸腎俞、肺俞治療。共治療2個月。結(jié)果：觀察組有效率為94.1%，明顯高于對照組80.4%(P<0.05)；且觀察組治療后白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平低于對照組(P<0.05)，肺功能改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5.3 西藥內(nèi)服聯(lián)合推拿 喬巧等[37]將112例CVA患兒隨機(jī)分為2組，對照組56例采用孟魯司特鈉咀嚼片治療，觀察組56例在對照組治療基礎(chǔ)上加入健脾保肺滋腎推拿手法進(jìn)行治療。2組均治療6周。結(jié)果：觀察組總有效率91.07%，對照組總有效率76.79%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明在口服西藥基礎(chǔ)上加入中醫(yī)推拿治療，可以提高CVA療效。

6 結(jié)語

目前，中醫(yī)學(xué)界對兒童CVA的病因病機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點，大多數(shù)都是依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和自身的治療經(jīng)驗提出的，而且相關(guān)治療仍存在不足之處，具體如:①多數(shù)臨床研究設(shè)計不夠規(guī)范，樣本量少，中醫(yī)藥治療兒童CVA的多中心大樣本隨機(jī)對照臨床研究相對較少，部分試驗設(shè)計及統(tǒng)計方法均需進(jìn)一步完善，更為規(guī)范的試驗設(shè)計方案對中醫(yī)藥治療兒童CVA提供循證依據(jù)有重要意義；②臨床療效評價缺乏特色，目前中醫(yī)藥防治兒童CVA的臨床研究中療效評價往采用西醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，而忽略對中醫(yī)證候及患兒生活質(zhì)量整體改善的評價，而這正是中醫(yī)藥優(yōu)勢之處;③古方及經(jīng)驗方的繼承缺乏創(chuàng)新思路，古方及經(jīng)驗方往往可取得較好臨床療效，仍需利用實驗技術(shù)改善復(fù)方藥量，優(yōu)化配伍以獲取最佳臨床療效;④目前相關(guān)作用機(jī)制的研究仍處于對相關(guān)實驗室指標(biāo)的影響觀察階段，缺乏對中醫(yī)藥治療兒童CVA作用機(jī)制的全面認(rèn)識，應(yīng)采用蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)等技術(shù)整體研究不同體質(zhì)、不同證型患兒及中醫(yī)藥干預(yù)后血清、尿液、痰液及呼出氣冷凝液等差異性代謝物的成分變化，尋求相關(guān)代謝通路及其機(jī)制，為中醫(yī)藥的創(chuàng)新推廣提供可能；⑤對復(fù)發(fā)情況的隨訪研究較少，還需要臨床上進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，中醫(yī)藥治療兒童CVA效果顯著。雖然方法不盡相同，但都取得了良好的療效。且對兒童CVA的病因及病機(jī)都有著更深層次的認(rèn)知并取得了長足的進(jìn)展；對臨床治療都采用了合理有效的方法且進(jìn)行了一系列總結(jié)，值得進(jìn)一步深入研究和推廣。