住院病人跌倒風(fēng)險感知研究進(jìn)展

鮑冠君，劉苑菲，羅 燁，姚梅琪*

1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 324000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

住院病人跌倒是世界范圍內(nèi)持續(xù)存在的問題，給醫(yī)院和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)統(tǒng)計，全世界住院病人每日跌倒發(fā)生率是0.36%～1.26%[2]。超過35%的病人跌倒后會導(dǎo)致骨折、軟組織損傷、頭部創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷甚至死亡等傷害，使病人跌倒成為一個高昂代價的醫(yī)療問題[3]。研究顯示，跌倒預(yù)防的重點是跌倒風(fēng)險評估，這不僅是醫(yī)護(hù)人員對病人跌倒風(fēng)險的評估，更重要的是病人自身對跌倒風(fēng)險的感知[4]。評估住院病人對自身跌倒風(fēng)險的感知，并鼓勵他們主動預(yù)防跌倒，可以將跌倒率降低50%[5]。然而，缺乏對跌倒風(fēng)險的感知往往會阻礙病人采取相應(yīng)的措施預(yù)防跌倒，使病人跌倒的風(fēng)險大大增加。風(fēng)險感知被定義為個人對自己患病或出現(xiàn)負(fù)面結(jié)果的可能性與嚴(yán)重程度的信念，對病人健康預(yù)防行為的形成至關(guān)重要[6]。本研究將從住院病人跌倒風(fēng)險感知的評估、影響因素和干預(yù)方法3 方面進(jìn)行綜述，旨在推進(jìn)住院病人跌倒預(yù)防新策略的實施，即在醫(yī)護(hù)人員評估病人跌倒風(fēng)險的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)病人對自身跌倒風(fēng)險感知的評估，并讓他們主動參與跌倒預(yù)防措施，提高病人的主觀能動性，以降低跌倒發(fā)生率。

1 跌倒風(fēng)險感知研究概況

風(fēng)險感知又稱為風(fēng)險認(rèn)知，1990 年美國學(xué)者Blalock 首次將風(fēng)險感知應(yīng)用于健康領(lǐng)域，探索風(fēng)險感知對篩查結(jié)直腸癌的影響[7]。跌倒風(fēng)險感知即病人或高危人群對跌倒發(fā)生不確定性和嚴(yán)重程度的感知。有研究證實，準(zhǔn)確客觀地評估病人對跌倒風(fēng)險感知水平非常重要，它是預(yù)防跌倒的重要的第一步[8]。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國外對跌倒風(fēng)險感知的研究較早，質(zhì)性研究與量性研究較多，主要集中于骨科病人、癌癥病人、住院期間有跌倒史的病人、普通住院病人、出院1 個月內(nèi)的病人、社區(qū)老年人等群體，圍繞研究對象跌倒風(fēng)險感知的評估現(xiàn)狀、影響跌倒風(fēng)險感知的因素、跌倒風(fēng)險感知的測評工具及對跌倒風(fēng)險感知的干預(yù)等內(nèi)容[9]。國內(nèi)對跌倒風(fēng)險感知的研究處于起步階段，更多關(guān)注醫(yī)護(hù)人員對病人跌倒風(fēng)險的評估，而不是病人對跌倒風(fēng)險感知的自我評估，跌倒風(fēng)險感知測評工具較少，缺乏跌倒風(fēng)險感知影響因素和干預(yù)等方面的探索。

2 跌倒風(fēng)險感知評估概況

有研究指出，高估自身跌倒風(fēng)險會導(dǎo)致個體長期處于對跌倒的恐懼狀態(tài)中，進(jìn)而減少活動，導(dǎo)致肌肉力量下降，增加跌倒的風(fēng)險；而低估風(fēng)險則可能會導(dǎo)致病人忽視風(fēng)險，影響其對跌倒的預(yù)防[10]。目前，國外大量研究的結(jié)果都表明，病人不能準(zhǔn)確評估自己跌倒的風(fēng)險。Sonnad 等[11]調(diào)查美國某醫(yī)院6 個外科病房中隨機(jī)抽取193 例病人住院期間的跌倒風(fēng)險，88%的病人認(rèn)為他們在住院期間沒有跌倒風(fēng)險，他們感知到的跌倒風(fēng)險與護(hù)士對他們的跌倒風(fēng)險評分無相關(guān)性。Twibell等[12]對158 例危重癥病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險感知評估，并將護(hù)士對病人的評估和病人對自身的評估進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，雖然護(hù)士評估病人是跌倒高危者，但55.1%的病人認(rèn)為住院期間跌倒的可能性并不高。一項對91 例骨髓移植病人跌倒風(fēng)險感知的研究結(jié)果也顯示，盡管護(hù)士對他們的評分級別為高風(fēng)險，但仍有1/3 的病人認(rèn)為自己跌倒的風(fēng)險很低[13]，與Beh 等[14]研究結(jié)果一致?？傮w而言，住院病人不能充分估計自己在醫(yī)院跌倒的風(fēng)險，大多數(shù)低估自己的跌倒風(fēng)險，影響其預(yù)防跌倒的主觀能動性，對臨床跌倒預(yù)防工作帶來較大的挑戰(zhàn)。

3 病人跌倒風(fēng)險感知評估工具

3.1 病人跌倒風(fēng)險感知量表（Fall Risk Perception Questionnaire for Patients,FRPQ） 該量表是韓國大學(xué)護(hù)理學(xué)院Choi 等[2]在對跌倒病人的訪談、以往醫(yī)院跌倒的數(shù)據(jù)分析和文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上修訂開發(fā)而成。包括個人活動能力（8 個條目）、慢性病因素（6 個條目）、環(huán)境因素（13 個條目）3 個維度，共27 個條目。采用Likert 4 級評分法，0 分為絕對不正確，3 分為絕對正確，分值越高表明感知到的跌倒風(fēng)險越高。量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.948，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.828～0.917，內(nèi)容效度指數(shù)是0.924，有較好的信效度，可用于住院病人跌倒風(fēng)險感知的自評。由于該量表研發(fā)于2021 年，在國內(nèi)外尚未見該量表相關(guān)應(yīng)用的報告。本課題組已獲得該量表作者授權(quán)，引進(jìn)該問卷并進(jìn)行跨文化調(diào)適，以確保該工具在國內(nèi)使用的信效度。

3.2 STEADI 跌倒風(fēng)險自評量表(Fall Risk Self-Assessment Scale of the STEADI)[15]該量表由美國洛杉磯退伍軍人事務(wù)老年醫(yī)學(xué)研究教育臨床中心及其附屬機(jī)構(gòu)于2011 年研發(fā)。包括12 個條目，條目以“是”或“否”作答，前2 個條目回答“是”計2 分，回答“否”計0 分；后10 個條目回答“是”計1 分，回答“否”計0 分?？偡?～14 分，≥4 分被認(rèn)為有跌倒風(fēng)險。李亞玲等[16]在我國住院、門診及社區(qū)老年人中進(jìn)行跨文化調(diào)試修訂，形成中文版STEADI 跌倒風(fēng)險自評量表，在住院、門診及社區(qū)老年人中的Cronbach's α 系數(shù)分別是為0.716，0.674，0.608，量表內(nèi)容效度指數(shù)是0.920，有較好的信效度，可用于中國老年人跌倒風(fēng)險的自我評估；大多數(shù)老年人認(rèn)可STEADI 跌倒風(fēng)險自評量表的應(yīng)用意義，能有效督促老年人采取跌倒預(yù)防措施。

3.3 I Engaging 跌倒自主評估工具 該量表由Tzeng等[17]通過文獻(xiàn)查閱及質(zhì)性訪談等方式于2014 年開發(fā)形成，評估住院老年病人跌倒風(fēng)險。包括跌倒風(fēng)險因素和跌倒防范措施兩部分內(nèi)容，共12 個維度、61 個條目。郭曉貝等[18]在我國住院病人中選擇≥65 歲老年人進(jìn)行跨文化調(diào)試修訂，形成中文版I Engaging 跌倒自主評估工具。研究得出中文版量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.973，重測信度為0.851，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.956，有良好的信效度，可用于住院老年病人跌倒風(fēng)險自主評估工具。

3.4 國際跌倒效能感量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 該量表由Kempen 等[19]在FES 的基礎(chǔ)上修訂研發(fā)而成。該量表包括室內(nèi)和室外活動2 個維度，共16 個條目，每個條目計1～4 分，1 分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒，總分16～64 分，得分越高，代表跌倒效能感越高，對跌倒風(fēng)險的感知越高。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.96，重測信度為0.96，有良好的信效度。郭啟云等[20]于2015 年在我國社區(qū)老年人中進(jìn)行跨文化調(diào)試修訂，形成中文版FES-Ⅰ。研究得出中文版量表在社區(qū)老年人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.921，重測信度為0.906，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.834，有良好的信效度，可用于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的自主評估。Lim 等[21]將FES-Ⅰ應(yīng)用于住院老年人跌倒風(fēng)險感知的研究，證實59%的住院病人有較高的跌倒風(fēng)險感知。因此，F(xiàn)ES-Ⅰ既可以用于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的自評，也可以應(yīng)用于住院老年人跌倒風(fēng)險的自評。

4 跌倒風(fēng)險感知的影響因素

4.1 人口學(xué)因素 病人年齡、個性與住院病人跌倒感知密切相關(guān)。Twibell 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)住院病人認(rèn)為自己沒有跌倒的風(fēng)險，他們對自己充滿信心，認(rèn)為即使沒有護(hù)士的協(xié)助，依然可以活動自如。相比之下，2018 年Lim 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，50.7%住院病人對跌倒的感知風(fēng)險過高，高于他們的生理跌倒風(fēng)險。分析原因，可能是由于病人的平均年齡差異造成的。除此之外，病人的個性也會影響病人對跌倒風(fēng)險的感知。比如有些病人過于樂觀，對跌倒的發(fā)生毫不在意；還有些病人容易高估自己的能力，似乎沒有意識到跌倒的風(fēng)險會隨著病情而改變[22]。因此，護(hù)理工作中要關(guān)注病人的年齡、個性特點，準(zhǔn)確評估病人的風(fēng)險感知，以提供個性化的健康教育。

4.2 跌倒史與疾病狀況 跌倒史及疾病狀況與住院病人跌倒感知密切相關(guān)。2019 年Kiyoshi-Teo 等[23]對入院前3 個月有過跌倒史的病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，他們更加注重跌倒的預(yù)防，有更強(qiáng)的跌倒風(fēng)險感知。2019年Turner 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重的病人，個人活動能力受限，自我照護(hù)能力下降，跌倒風(fēng)險感知較高；或者有些合并慢性病的病人，在家就已經(jīng)使用了助行器或拐杖，他們跌倒感知風(fēng)險也會高于其他病人。除此之外，徐慧萍等[25]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的病人，因受到疼痛性傷害或損傷導(dǎo)致疼痛敏感性增強(qiáng),對活動產(chǎn)生過度、非理性恐懼，導(dǎo)致對跌倒風(fēng)險感知過度。

4.3 自尊和獨立 住院病人自尊和獨立的個性也會影響跌倒風(fēng)險感知。2020 年Dolan 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，有些住院病人為了保持自尊，會否認(rèn)跌倒的發(fā)生，甚至將跌倒對醫(yī)護(hù)人員保密，對跌倒的風(fēng)險感知極低。在臨床工作中，一些病人本想尋求幫助，但他們認(rèn)為保持自尊比預(yù)防跌倒更重要[27]，與Radecki 等[28-29]研究結(jié)果一致。

4.4 與護(hù)士的關(guān)系 Shuman 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)住院病人對跌倒毫不在意，因為他們相信，只要在醫(yī)院，護(hù)士就會保護(hù)他們的安全，與Lim 等[22]研究結(jié)果相似。還有些病人認(rèn)為他們本身并沒什么跌倒的風(fēng)險，護(hù)士督促他們采取預(yù)防跌倒的措施，他們答應(yīng)照做，僅僅是為了支持護(hù)士的工作而已；或者將預(yù)防跌倒的責(zé)任直接轉(zhuǎn)交給了護(hù)士，覺得跟自己沒有關(guān)系[31]。也有一些病人出于同情心，他們認(rèn)為護(hù)士太忙或者其他病人更需要幫助，不想打擾護(hù)士，使他們忽視跌倒的風(fēng)險，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[27]。病人對護(hù)理人員過度依賴和同情會影響住院病人對跌倒風(fēng)險的感知。因此，護(hù)理人員應(yīng)該給予跌倒高風(fēng)險人群更高的關(guān)注，采取措施提高其預(yù)防跌倒的主觀能動性，讓他們主動參與到預(yù)防跌倒的行動中來，成為預(yù)防跌倒的主導(dǎo)者。

4.5 心理 Tsindos 等[32]對骨關(guān)節(jié)炎病人的調(diào)查結(jié)果顯示，老年人更傾向于正面信息而非負(fù)面信息，他們認(rèn)為跌倒只適用于身體虛弱的人。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，病人非常不想提到“跌倒”，會降低其對跌倒風(fēng)險的感知，增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險。因此，護(hù)理人員在健康宣教時應(yīng)注意語言藝術(shù)，減輕病人對“跌倒”的忌諱，同時，也應(yīng)該給予此類病人更多的關(guān)注。

5 跌倒風(fēng)險感知的干預(yù)

5.1 健康教育 健康教育的多種形式，如圖文式、視聽式、個性化、基于案例式及信息化健康教育等，對病人的跌倒風(fēng)險感知均可以起到積極的效果。Hill 等[33]研究指出，與圖文式健康教育相比，通過視頻給病人進(jìn)行健康教育，會提高病人自我感知跌倒風(fēng)險能力，提高預(yù)防跌倒的動機(jī)，增強(qiáng)跌倒預(yù)防的信心。Hill 等[34]在澳大利亞綜合醫(yī)院的8 個康復(fù)中心對3 606 例住院病人進(jìn)行個性化的病人健康教育，結(jié)果證實，個體化的健康教育能提高病人知識水平，改變其健康信念，提高跌倒風(fēng)險感知，將住院病人跌倒率降低了50%。劉小紅等[35]將基于案例的健康教育引入跌倒預(yù)防措施中，發(fā)現(xiàn)用常見的跌倒案例對病人進(jìn)行健康教育可提高病人對跌倒預(yù)防措施的依從性，提高跌倒風(fēng)險意識。在信息化手段方面，美國疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的預(yù)防老年人意外傷害工具有醫(yī)護(hù)端和病人端，醫(yī)護(hù)端為預(yù)防跌倒措施，病人端為跌倒風(fēng)險自評工具、直立性低血壓的管理、功能鍛煉的健康教育，該工具在美國得到廣泛應(yīng)用，在提高老人跌倒風(fēng)險感知上起到積極的作用[36]。健康教育形式繁多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院實際條件和病人實際情況，選擇適合的健康教育方式，幫助病人正確感知跌倒風(fēng)險，積極主動預(yù)防跌倒。

5.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是基于循證的心理干預(yù)方法，它通過改變病人的錯誤認(rèn)知改變其行為，幫助病人形成正確的認(rèn)知及行為以達(dá)到促進(jìn)健康的目的[37]。Pfeiffer 等[38]對115 例髖關(guān)節(jié)骨折和骨盆骨折病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，對照組58 例病人接受常規(guī)的康復(fù)鍛煉，干預(yù)組57 例病人接受3 個月的認(rèn)知行為干預(yù)，小組成員包括護(hù)士、心理學(xué)家、物理治療師、運動治療師，護(hù)士評估病人需求并形成個性化的護(hù)理方案，干預(yù)主要由物理治療師和運動治療師完成，心理學(xué)家每周給予治療師指導(dǎo)，以確保仔細(xì)整合干預(yù)中的認(rèn)知行為元素；干預(yù)時間包括住院康復(fù)期間的8 次單獨治療，每次60 min 左右；干預(yù)內(nèi)容基于運動科學(xué)原理、跌倒預(yù)防、情緒調(diào)節(jié)和康復(fù)運動方式制定，包括肌肉放松和個性化鍛煉計劃，治療師通過“生活指南針”軟件確定病人感興趣的活動，根據(jù)該活動制定運動目標(biāo)，評估跌倒相關(guān)的認(rèn)知和情緒，根據(jù)個人選擇計劃和實施出院后的鍛煉方式，識別跌倒?jié)撛陲L(fēng)險；出院后2 個月后進(jìn)行4 次電話隨訪和1 次家訪，目的是跟蹤干預(yù)措施的實施情況；研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人干預(yù)1 個月后跌倒相關(guān)自我效能感、跌倒風(fēng)險感知能力都有顯著改善。薛亞萍等[39]分析也表明，認(rèn)知行為干預(yù)可以提高病人的平衡能力，對病人害怕跌倒的改善效果明顯，有利于客觀感知跌倒風(fēng)險。認(rèn)知行為療法通過糾正病人不良認(rèn)知改變其行為，能夠幫助病人客觀感知跌倒風(fēng)險。但是認(rèn)知療法對治療師的要求較高，常由一個團(tuán)隊共同完成（包括護(hù)士、心理學(xué)家、物理治療師、運動治療師等），治療師必須經(jīng)過統(tǒng)一的、嚴(yán)格的心理培訓(xùn)才能正式參與研究。

5.3 運動干預(yù) 運動干預(yù)是指有計劃、有結(jié)構(gòu)、重復(fù)性的身體活動干預(yù)，旨在維持或改善身體功能。研究證實，運動干預(yù)是目前緩解病人跌倒恐懼最常用的一種方式，它能通過提高病人的身體機(jī)能，增加其積極心理，提高跌倒效能，降低跌倒恐懼，有利于正確感知跌倒風(fēng)險[38]。宋博等[40]研究發(fā)現(xiàn)，適度的體育鍛煉，如站立運動、繞肩運動、轉(zhuǎn)頭運動、閉眼運動、踮腳尖運動、繃腳尖運動等，可以改善老年人的認(rèn)知功能，幫助老年人感知跌到風(fēng)險，降低跌倒發(fā)生率。Yun 等[41]對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥病人進(jìn)行奧塔戈運動干預(yù)，包括熱身運動、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行運動4 部分，結(jié)果證實該運動能降低病人術(shù)后恐動程度，從而降低跌倒風(fēng)險感知水平，并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。管細(xì)紅等[42]研究證實，瑜伽運動可有效提高帕金森病病人的平衡能力和跌倒自我效能水平,對改善病人害怕跌倒的狀況有積極的效果。除此以外，Haertner 等[43]對干預(yù)組進(jìn)行運動想象療法訓(xùn)練，干預(yù)后病人靈活性、握力均得到增強(qiáng)，跌倒恐懼減輕。綜上所述，運動干預(yù)療法大多是通過不同的運動方式改善病人的機(jī)體功能，從而緩解病人對跌倒的恐懼，進(jìn)一步幫助病人客觀感知跌倒風(fēng)險。

6 小結(jié)

近年來，有關(guān)住院病人跌倒風(fēng)險感知的研究顯示，住院病人是否準(zhǔn)確地感知自己的跌倒風(fēng)險是預(yù)防跌倒的重要一步。然而，目前的臨床護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員更多關(guān)注于他們對病人跌倒風(fēng)險的評估，忽略病人自身對跌倒的感知，往往使病人成為預(yù)防跌倒的被動者，不利于跌倒預(yù)防措施的實施。本研究旨在幫助醫(yī)護(hù)人員評估病人跌倒風(fēng)險的同時，也應(yīng)重視病人自身對跌倒的感知，特別是在病人認(rèn)為自己的跌倒風(fēng)險較低，但醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為跌倒風(fēng)險較高的情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該尋找適宜的工具評估病人對跌倒風(fēng)險的感知，找出其跌倒風(fēng)險感知的影響因素，因地制宜地采取干預(yù)措施，幫助他們準(zhǔn)確認(rèn)知自己的跌倒風(fēng)險，讓他們主動參與預(yù)防跌倒的策略，為臨床預(yù)防跌倒提供新思路。