外周灌注指數(shù)監(jiān)測在重癥病人中的應(yīng)用進(jìn)展

齊 迪，萬 娜，趙明曦，謝鈴莉，路經(jīng)緯，田 策，侯 錦，孫建華，張春艷，李 奇*

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

受疾病及各種綜合征的影響，ICU 病人病情危重、復(fù)雜，變化進(jìn)展迅速，多存在內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況[1-2]。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與重癥病人的病理生理改變和臨床過程的進(jìn)展息息相關(guān)，這些指標(biāo)不僅可以客觀反映病人疾病的狀態(tài)和演變過程，還有助于揭示病人疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)病人治療與護(hù)理[3]。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測已成為重癥病人護(hù)理工作中必不可少的組成部分。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括中心循環(huán)監(jiān)測及微循環(huán)監(jiān)測[4]，目前臨床以中心循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（包括中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心排血量等）為主。然而，已有研究證實(shí)，部分病人雖然經(jīng)過復(fù)蘇及血管活性藥物等治療可恢復(fù)中心循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但是其微循環(huán)灌注可能并沒有得到有效改善，這種大循環(huán)與微循環(huán)之間的失協(xié)調(diào)是病人病情惡化的早期預(yù)警指標(biāo)，與病人的不良預(yù)后密切相關(guān)[4-6]。外周皮膚及肌肉的血液循環(huán)被定義為外周循環(huán)，重癥病人外周循環(huán)往往最早被犧牲并最晚恢復(fù)，因此外周循環(huán)可以敏感、準(zhǔn)確地反映機(jī)體最差的微循環(huán)狀態(tài)[6-7]。2015年重癥血流動(dòng)力學(xué)治療北京共識中指出，外周循環(huán)接近于微循環(huán)。目前研究較多的外周循環(huán)評估指標(biāo)包括灌注指數(shù)、組織血氧飽和度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、血管阻斷試驗(yàn)等，其中外周灌注指數(shù)（peripheral perfusion index,PPI）是一種用于評估病人末梢循環(huán)狀態(tài)的非侵入性的監(jiān)測技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)床旁的持續(xù)監(jiān)測[4]。已有研究證實(shí)，PPI 在重癥病人的治療與護(hù)理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，其可直接反映病人血流灌注能力，且低PPI 與重癥病人住院時(shí)間延長及不良的預(yù)后存在顯著相關(guān)性[8-9]。

1 PPI 的測量原理

PPI 是外周組織中搏動(dòng)性血流量與非搏動(dòng)性或靜態(tài)血流量的比值，反映了每次心臟搏動(dòng)時(shí)指端動(dòng)脈血容量的相對變化，可反映外周血管張力的變化[10]。PPI可通過脈搏血氧飽和度（SpO2）探頭采集的容積波形，經(jīng)計(jì)算機(jī)用數(shù)學(xué)方法處理后轉(zhuǎn)化為0～100 的數(shù)值，即該測量區(qū)域內(nèi)搏動(dòng)信號與非搏動(dòng)信號的比值[11]。甲床處的微循環(huán)相對機(jī)體其他部位，結(jié)構(gòu)更簡單，測量更方便，因此臨床常選擇手指末端甲床處，借助脈搏血氧飽和儀進(jìn)行PPI 監(jiān)測[4]。脈搏血氧飽和儀向手指末端甲床發(fā)射不同波長的紅光和紅外光監(jiān)護(hù)儀通過使用2 種波長系統(tǒng)，將動(dòng)脈血的搏動(dòng)成分與靜脈、毛細(xì)血管等非搏動(dòng)成分區(qū)別開來計(jì)算比值以得到PPI。PPI 具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、操作簡單等特點(diǎn)，便于臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)監(jiān)測與記錄，盡早發(fā)現(xiàn)重癥病人的病情變化。

2 PPI 的臨床意義

20 世紀(jì)60 年代，PPI 已經(jīng)被用來識別危重病人灌注不足[12-14]。2002 年，Lima 等[15]通過對比重癥病人和健康人的PPI 值，第1 次提出PPI 在判斷重癥病人病情加重的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)PPI≤1.4 時(shí)明顯提示組織灌注不足。2015 年，He 等[16]通 過 血 管 阻 斷 實(shí) 驗(yàn) 觀 察PPI 變化,結(jié)果顯示反應(yīng)性充血能力與疾病危重程度相關(guān),建議使用PPI 來監(jiān)測病人的組織灌注。近年來，研究發(fā)現(xiàn)PPI 有利于早期識別病人重要臟器的低灌注狀態(tài)，PPI 已成為新生兒疾病危重程度的衡量指標(biāo)之一[17]。通過床旁簡單的外周循環(huán)灌注評估可用于評價(jià)硝酸甘油改善組織灌注的作用[18]。PPI 對重癥病人病死率的預(yù)測價(jià)值與乳酸、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差等指標(biāo)相近，尤其是對于休克病人具有指導(dǎo)診療及預(yù)后預(yù)測的重要價(jià)值[19]。

3 PPI 監(jiān)測在重癥病人中的應(yīng)用

3.1 PPI 在病人癥狀識別與管理中的應(yīng)用

3.1.1 PPI 與重癥病人休克復(fù)蘇 休克是指各種原因引起的全身灌注流量的改變，導(dǎo)致組織器官氧輸送不足與氧代謝異常的急性循環(huán)綜合征，其具有全身動(dòng)脈低血壓、高乳酸血癥和組織灌注不足的臨床體征[20-21]。循環(huán)休克死亡率較高，早期的識別與盡早治療干預(yù)對重癥病人預(yù)后具有重要意義，重癥病人的最佳治療取決于對血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的準(zhǔn)確評估。有學(xué)者提出，微循環(huán)灌注恢復(fù)可作為休克復(fù)蘇終點(diǎn)之一[3]。對于感染性休克病人而言，當(dāng)前臨床主要將外周阻力微小血管內(nèi)皮細(xì)胞功能以及微循環(huán)狀態(tài)作為重要觀察項(xiàng)目?？梢栽诖才允褂闷つw灌注指標(biāo)評估組織微血管灌注情況，這些參數(shù)有助于識別嚴(yán)重器官衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)高的病人。PPI 可通過床旁心電監(jiān)護(hù)儀SpO2監(jiān)測即可獲得，即使在基層醫(yī)院也容易收集數(shù)據(jù)、展開應(yīng)用，安全有效，能夠改善病人的治療質(zhì)量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，可推廣性較高。有研究發(fā)現(xiàn)，PPI 作為一種無創(chuàng)、連續(xù)的參數(shù)監(jiān)測兒童周圍灌注，可用于提前發(fā)現(xiàn)即將發(fā)生的休克，將治療與護(hù)理位點(diǎn)前移，提高重癥病人救治率[22]。研究顯示，乳酸清除率與復(fù)蘇8 h 后PPI 呈正相關(guān)，復(fù)蘇后PPI≥1.4 者較PPI≤0.6 者乳酸清除率顯著提高[18]。因此，監(jiān)測病人PPI 有助于指導(dǎo)清除乳酸，指導(dǎo)休克病人復(fù)蘇。國內(nèi)He 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PPI 微循環(huán)監(jiān)測較血壓對膿毒癥休克的診斷更加敏感，以PPI 聯(lián)合上腔靜脈血氧飽和度指導(dǎo)膿毒癥休克病人液體復(fù)蘇，能夠更早地撤離血管活性藥物、縮短連續(xù)腎臟替代治療時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。因此，PPI 監(jiān)測已經(jīng)成為重癥病人外周灌注監(jiān)測重要的指標(biāo)之一，對休克復(fù)蘇外周灌注的判斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

3.1.2 PPI 與重癥病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 ICU 機(jī)械通氣病人受生理創(chuàng)傷、外界因素的刺激等諸多因素影響，大部分存在躁動(dòng)、焦慮等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，易造成血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，影響疾病的治療和預(yù)后，因此，對該類病人進(jìn)行合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要[23-24]。PPI 目前已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉效果評價(jià)，PPI 可用于評價(jià)麻醉病人血管擴(kuò)張程度，在循環(huán)出現(xiàn)障礙時(shí)，監(jiān)測外周血流灌注情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)重要器官的低灌注。從當(dāng)前臨床研究現(xiàn)狀來看，在麻醉藥物發(fā)揮其作用前，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)PPI 值對硬脊膜外腔阻滯導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張情況進(jìn)行預(yù)測，如果PPI 值升高，說明麻醉見效。通過PPI 值的測量，可以在與病人溝通不良的情況下完成麻醉。研究發(fā)現(xiàn)，對病人硬脊膜外腔給藥后，在5 min 時(shí)PPI 值會(huì)明顯升高，在20 min 之后，PPI值會(huì)進(jìn)一步升高[25]。如果PPI 值呈現(xiàn)穩(wěn)定升高狀態(tài)，說明麻醉效果好，如果呈現(xiàn)出低平趨勢，可能表明麻醉效果不好。異丙酚作為ICU 常用的鎮(zhèn)靜類藥物，其與病人的低血壓有顯著的相關(guān)性。Mehandale 等[26]研究證實(shí)，PPI 可預(yù)測異丙酚誘導(dǎo)后，特別是氣管插管前病人的低血壓，且陽性與陰性預(yù)測值分別有68% 和98%。PPI 對異丙酚靜脈注射后低血壓發(fā)生的預(yù)測作用在老年人及兒童中也已被證實(shí)[27-28]。病人的疼痛管理是重癥病人管理的又一重要問題，疼痛會(huì)引起交感神經(jīng)張力的增加，對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響PPI。研究證實(shí)，PPI 可以客觀評估病人的疼痛，并通過持續(xù)監(jiān)測預(yù)測疼痛開始的時(shí)間，PPI 對疼痛的預(yù)測可以消除病人情緒、性格、年齡、性別和文化背景等對評估的影響[29-31]。PPI 作為一項(xiàng)便捷、有效的應(yīng)激監(jiān)測指標(biāo)，能夠動(dòng)態(tài)、持續(xù)且靈敏地反映全身麻醉病人應(yīng)激狀態(tài)下的交感神經(jīng)張力變化，對指導(dǎo)重癥病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理有重要意義。

3.2 PPI 對臨床常用監(jiān)測指標(biāo)的指導(dǎo)作用

3.2.1 根據(jù)PPI 值評估外周血糖與動(dòng)脈血糖一致性 在應(yīng)激狀態(tài)下，重癥病人血糖波動(dòng)的現(xiàn)象常見，嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染可造成機(jī)體能量和物質(zhì)代謝異常,病人極易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，尤其是感染性休克的病人[32]。因此，加強(qiáng)血糖控制是促進(jìn)重癥病人康復(fù)的重要的手段。郭一峰[33]研究結(jié)果顯示，當(dāng)機(jī)體局部組織灌注正常時(shí)（PPI＞3.0），局部組織灌注越好，組織間液葡萄糖與動(dòng)脈血糖之間一致性越好；當(dāng)機(jī)體存在局部組織低灌注時(shí)（PPI≤0.7），局部組織灌注越差，組織間液葡萄糖與動(dòng)脈血糖之間存在差異。護(hù)士通過監(jiān)護(hù)儀的PPI值，可以初步判斷組織間液葡萄糖與動(dòng)脈血糖之間一致性的優(yōu)劣，減少監(jiān)測血糖次數(shù)，降低病人痛苦，合理控制血糖水平。因此，在重癥病人存在組織低灌注時(shí)，護(hù)士可結(jié)合動(dòng)脈血?dú)庵械难侵祫?dòng)態(tài)觀察血糖狀況。

3.2.2 SpO2精準(zhǔn)性的評估 在ICU，SpO2是評價(jià)病人呼吸循環(huán)功能的重要指標(biāo)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測重癥病人的氧合情況[34]。重癥病人處于休克狀態(tài)，外周組織灌注不足，病人SpO2會(huì)高于其動(dòng)脈血氧飽和度。休克病人的微循環(huán)功能會(huì)受到影響，利用儀器測量的SpO2數(shù)值一般都會(huì)比其動(dòng)脈血氧飽和度高，即SpO2會(huì)高估病人氧合狀況[35-36]。Mostafa 等[37-38]在對先心病病人進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，存在低灌注的病人SpO2要比其動(dòng)脈血氧飽和度平均高4.6%。在對重癥病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，PPI值可以通過SpO2的波形進(jìn)行計(jì)算獲取，PPI 值可通過監(jiān)護(hù)儀讀取。如果PPI 值低于1.4，表明重癥病人存在外周灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，病人SpO2的測量準(zhǔn)確度也會(huì)因此下降[39]。如果重癥病人存在酸中毒、貧血或者使用血管活性藥物等情況，那么其SpO2的準(zhǔn)確性也會(huì)因此受到影響。PPI 是一種簡單、無創(chuàng)、有效地評價(jià)SpO2準(zhǔn)確性的方法。PPI≤1.4 時(shí)，SpO2測量準(zhǔn)確性下降，病人SpO2會(huì)高于其動(dòng)脈血氧飽和度[40]。臨床工作中，當(dāng)PPI 較低，SpO2的準(zhǔn)確性受到影響時(shí)，建議結(jié)合病人動(dòng)脈血氧飽和度調(diào)整護(hù)理措施。

3.3 PPI 在重癥病人并發(fā)癥觀察中的應(yīng)用

3.3.1 PPI 指導(dǎo)下體外膜肺氧合（ECMO）下肢缺血并發(fā)癥的觀察 ECMO 是一種持續(xù)體外心肺功能支持療法，可以為病人的重要器官提供血供和氧供，為病人的后續(xù)治療爭取時(shí)間[41]。ECMO 的操作難度更大、支持時(shí)間較長，并發(fā)癥也相對較多。根據(jù)當(dāng)前研究文獻(xiàn)表明，其并發(fā)癥的發(fā)病率為14.96%[42]。密切觀察病情，注意潛在并發(fā)癥，對于降低病人嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率至關(guān)重要[8,43]。下肢缺血是ECMO 病人最為典型的一種并發(fā)癥，直接影響到重癥病人的治療效果。國內(nèi)陳麗君等[44]對56 例ECMO 治療病人采用PPI 指導(dǎo)下的個(gè)體化護(hù)理，依照PPI 將病人分為缺血損傷與無缺血損傷,之后進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示病人下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。利用實(shí)時(shí)監(jiān)測病人PPI，可有效減少治療、護(hù)理措施的主觀性及盲目性，讓醫(yī)護(hù)人員有目標(biāo)、有計(jì)劃、有目的、有步驟地為病人提供護(hù)理服務(wù)，提高ECMO 的救治效果，降低病人ECMO 相關(guān)并發(fā)癥，提高病人近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

3.3.2 PPI 指導(dǎo)下經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)穿刺術(shù)后并發(fā)癥的觀察 冠脈造影術(shù)（CAG）是心臟介入診療方法之一，也是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[45]。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影術(shù)在我國已經(jīng)得到快速普及。PPI 值可精準(zhǔn)明確冠心病病人CAG 穿刺處壓迫情況，為臨床護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整病人術(shù)肢壓力監(jiān)測提供客觀參照數(shù)據(jù)[46]。國內(nèi)陶立翠等[47]研究表明，將部分經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行CAG 術(shù)的冠心病病人術(shù)后保持PPI≥1.4，可直至術(shù)后6 h，并及時(shí)調(diào)整術(shù)肢高度，另一部分病人采取常規(guī)術(shù)后觀察護(hù)理方法；結(jié)果顯示增加PPI 監(jiān)測組病人疼痛、皮膚水皰、出血、血腫及血管閉塞并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。PPI 值反映的是局部血流的強(qiáng)度，灌注指數(shù)越高，局部的血流量越大，灌注指數(shù)越低，局部的血流量越少。因此，在CAG 手術(shù)過程中建議測量操作側(cè)前端的PPI，進(jìn)而了解前端肢體外周灌注狀況，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3 心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察 并發(fā)癥是影響心臟外科手術(shù)效果的重要因素，同時(shí)也是導(dǎo)致術(shù)后病死率升高的重要因素。低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)的術(shù)后早期判斷病人的預(yù)后非常困難，而且病人極易出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)后病人很容易出現(xiàn)血流灌注障礙，影響預(yù)后。心臟外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率與PPI 異常呈正相關(guān)，PPI 的術(shù)后異?？梢蕴崾救砉嘧⒌漠惓?，并發(fā)癥發(fā)生率提高[48]。此外，PPI 可以提供有關(guān)外周血管張力的信息，包括血管收縮減少和血管舒張?jiān)黾?。PPI 是中心血容量不足的早期預(yù)測因子[5]。與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比較，PPI 應(yīng)用不僅無創(chuàng)，而且操作簡單，具有實(shí)時(shí)、連續(xù)的特點(diǎn)，有利于并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4 小結(jié)

PPI 作為一種無創(chuàng)、安全、方便的監(jiān)測指標(biāo)，可以反映重癥病人末梢循環(huán)狀況，評估病人全身循環(huán)血容量的狀態(tài)，進(jìn)而準(zhǔn)確預(yù)測病人的容量反應(yīng)，為重癥病人的治療提供參數(shù)指導(dǎo)。然而，PPI 具有一定的個(gè)體差異性，測量部位（皮膚、甲床、骨骼等影響）和灌注情況（動(dòng)脈血液的流動(dòng)情況）都將影響PPI 值。雖然PPI 有一定的正常值參考范圍，但應(yīng)對每例重癥病人建立基線值，并通過關(guān)注其變化了解病人外周灌注情況。