“整體整合”理念在康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)生臨床帶教的心得體會

史恭濤，於偉，史亞偉

（1.江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210000；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)起源于1982年。隨著社會發(fā)展，對于擁有14億人口的大國，我國老齡化人群、亞健康人群、因各種因素導(dǎo)致功能障礙的人群數(shù)量巨大，急需培養(yǎng)大量的康復(fù)治療學(xué)專業(yè)技術(shù)人員[1]。康復(fù)醫(yī)學(xué)是綜合應(yīng)用型學(xué)科，對于從事康復(fù)治療專業(yè)的人員，需要具備更加廣泛的醫(yī)學(xué)知識，要將骨科、疼痛科、神經(jīng)科、心血管科、老年醫(yī)學(xué)科及心理科等眾多學(xué)科融匯在一起，這就對康復(fù)治療師的實習(xí)帶教有了很高的要求。江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科具有多年的帶教經(jīng)驗，創(chuàng)新了“整體整合”理念，拋開常規(guī)教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)將病患的功能問題看成一個整體，不再片面追求局部功能的變化；采用任務(wù)導(dǎo)向性治療，將康復(fù)治療與康復(fù)管理融合，以引導(dǎo)式、啟發(fā)式教學(xué)，全面開啟實習(xí)生對疾病、功能障礙全新的分析思路，對實習(xí)生綜合能力的培養(yǎng)起到了重要的作用。

現(xiàn)將心得總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代高?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的現(xiàn)狀及弊端

目前，絕大多數(shù)高校未將康復(fù)治療專業(yè)分科設(shè)置[2]，專業(yè)分支的物理治療、作業(yè)治療、言語治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療綜合在一起，雖然全面卻不深透，且以灌溉式教學(xué)為主，不利于提升學(xué)生的主動性和實踐能力[3]，難以適應(yīng)臨床實習(xí)時所面臨各種復(fù)雜病情的患者。加之臨床康復(fù)治療各分科所帶教的實習(xí)生學(xué)習(xí)時長往往過短，導(dǎo)致帶教老師難以進(jìn)行對學(xué)生綜合知識體系的培養(yǎng)和指導(dǎo)，學(xué)生不能對所學(xué)理論知識加以驗證和鞏固，對將來臨床康復(fù)治療的工作無法得心應(yīng)手。同時，醫(yī)院中，其他臨床科室患者往往也有大量康復(fù)需求，但現(xiàn)階段，仍有許多科室醫(yī)護(hù)人員康復(fù)意識較為淡薄，不熟悉康復(fù)治療學(xué)專業(yè)，在學(xué)生去該科室治療實習(xí)時，輕視康復(fù)訓(xùn)練，或?qū)⒖祻?fù)治療專業(yè)實習(xí)生的帶教工作與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)混為一談，這均不利于康復(fù)治療專業(yè)的健康發(fā)展[4]。將學(xué)生不同專業(yè)分支技能和操作能力進(jìn)行“整合”式教育，對患者診療時“整體”理念的提升就變得尤為重要。

2 我院康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)教學(xué)思路及實踐

2.1 過去的康復(fù)治療理念只注重局部概念，即“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。神經(jīng)康復(fù)大多只是單純訓(xùn)練肢體缺失的功能，骨關(guān)節(jié)疼痛患者亦主要針對局部疼痛進(jìn)行改善而忽視人體力學(xué)對解剖結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的變化。人作為一個整體的存在，無論肢體哪個部位出現(xiàn)了問題，原因往往并不是單純的局部問題，其看似局部的功能影響也往往不是由單個組織結(jié)構(gòu)所造成。從患者入院評估到康復(fù)訓(xùn)練計劃的制定實施再到中期康復(fù)計劃的調(diào)整，都必須將人作為一個整體看待，找出問題所在更要找出造成問題的根本原因，從而進(jìn)行標(biāo)、本兼治，這就是“整體整合”治療理念[5]。本著該理念為宗旨，制定帶教計劃并實施帶教方案成為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶教時的基本思路。

2.1.1 神經(jīng)康復(fù)

首先，依據(jù)人體運(yùn)動控制的原理，人體所有的隨意運(yùn)動的產(chǎn)生均由感覺器官接收外周信息，在顳頂枕交界區(qū)進(jìn)行感覺信息的加工處理，于皮層內(nèi)進(jìn)行整合分析并進(jìn)行輸出運(yùn)動程序的編碼（確定運(yùn)動輸出的動作應(yīng)該有哪些肌群參與、這些肌群激活的順序、以多少力度及用力的方向、各肌群間如何協(xié)調(diào)有效完成該動作等），最后由周圍效應(yīng)器（肌肉）執(zhí)行這一命令，產(chǎn)生隨意性運(yùn)動，即“感覺—知覺—大腦中樞整合信息—運(yùn)動輸出—反饋調(diào)整”環(huán)路。據(jù)此，腦卒中患者發(fā)病后所表現(xiàn)的肢體運(yùn)動功能障礙并非表象上所表現(xiàn)的肌力不足，而是由于中樞調(diào)控下的信息傳遞障礙，即運(yùn)動編碼信息不能有效傳至效應(yīng)器、導(dǎo)致有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行信息整合后完成動作所需的肌肉以固定的組合、固定的時間順序和強(qiáng)度進(jìn)行收縮的模式障礙，使外周肌群不能有序協(xié)調(diào)收縮所致，而并非簡單的肌力不足。所以治療應(yīng)該針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合分析信息進(jìn)行，而不適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練或中樞得到錯誤的使用信息，可能加重痙攣及異常模式，如患側(cè)的手沒有進(jìn)行基于正常運(yùn)動程序的日常生活能力訓(xùn)練，而是反復(fù)練習(xí)用力抓握，則會強(qiáng)化患側(cè)上肢的屈肌協(xié)同，使得屈肌痙攣加重、手功能恢復(fù)更加困難。故我科神經(jīng)康復(fù)“整合”訓(xùn)練是建立在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和大腦功能重組理論上、基于前輩們的理論實踐、結(jié)合神經(jīng)通路、生物力學(xué)分析以及對各種康復(fù)技術(shù)的深刻認(rèn)識，充分利用各種感覺輸入（觸覺、視覺、聽覺），通過給予患者基于正常運(yùn)動程序的感覺輸入，使患者正確感知自身軀體、周圍環(huán)境、以及環(huán)境與自身軀體關(guān)系，再由運(yùn)動中樞主動產(chǎn)生有意義的運(yùn)動命令，最終幫助患者建立新的平衡控制模式，恢復(fù)患者良好平衡框架下的運(yùn)動控制。患者住院期間須遵循“24小時康復(fù)管理”制度，由醫(yī)生、治療師、護(hù)士、家屬四位一體共同實施、共同協(xié)作的無縫對接康復(fù)、治療及護(hù)理的康復(fù)過程[6]。這突破了以往的康復(fù)科管理模式，護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)患者在不自覺時產(chǎn)生的異常運(yùn)動模式，與醫(yī)生治療師及時溝通并加以糾正，不斷鞏固強(qiáng)化訓(xùn)練的效果，加快病人恢復(fù)的進(jìn)程。

2.1.2 腰痛患者，若只看局部疼痛問題，我們可以使用手法、理療、針灸等手段緩解患者疼痛，但常常有患者過幾天后疼痛會再次復(fù)發(fā)，反復(fù)治療卻難以根治，這就是沒有找到導(dǎo)致腰痛的病癥所在。利用“整體”理念去評估，就需要對患者足弓（有無塌陷或高弓足）、雙下肢長度（有無長短腿）、骨盆位置（有無骨盆旋轉(zhuǎn)或雙側(cè)不等高）、脊柱情況（有無脊柱側(cè)彎）、相關(guān)肌肉情況（有無臀肌攣縮或無力、核心肌群是否功能正常）、生活習(xí)慣（有無習(xí)慣性錯誤坐姿或不良生活習(xí)慣）等進(jìn)行全面評估，不放過任何一個細(xì)節(jié)，找出導(dǎo)致患者腰痛出現(xiàn)的所有可能性因素，將所學(xué)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、各相關(guān)治療性技術(shù)等“整合”運(yùn)用，幫助患者進(jìn)行徹底的治療。

2.2 加強(qiáng)入科教育

學(xué)生入科除了參加醫(yī)院規(guī)定的崗前培訓(xùn)以外，還需要對其進(jìn)行科室規(guī)章制度、科室發(fā)展歷史、安全文化教育、學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀及前景、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)理念的宣教。使實習(xí)同學(xué)可以快速融入科室集體。入科教育還需要將本科室的“整體整合”理念先行介紹給學(xué)生，用生動的案例、各學(xué)科環(huán)環(huán)相扣的理論驗證，讓學(xué)生感受到臨床與學(xué)校不一樣的學(xué)習(xí)方式。

2.3 強(qiáng)化理論知識

對學(xué)生在校期間所學(xué)理論知識進(jìn)行系統(tǒng)梳理，帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)生進(jìn)行真實病例的觀摩，并適當(dāng)講解相對應(yīng)的知識點；在實踐操作中夾雜理論知識，以進(jìn)一步加深學(xué)生對理論知識的理解與印象。同時，將“整體整合”理念以真實病例分析的方式進(jìn)行逐層分析，對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)概念的引導(dǎo)，使學(xué)生更容易理解，更加方便學(xué)生對所學(xué)解剖、生理、病因病理學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科的融會貫通，加深記憶。

2.4 重視操作技能培訓(xùn)

康復(fù)治療學(xué)主要包括康復(fù)評定技術(shù)、運(yùn)動療法技術(shù)（Physical Therapy，PT）、 作業(yè)治療技術(shù)（Occupational Therapy，OT）、言語治療技術(shù)（Speech Therapy ，ST）、物理因子治療技術(shù)、傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)[7]等。帶教老師采用一對一的形式，耐心親和的傳授操作技巧，鼓勵學(xué)生不要畏懼差錯與失敗，將所學(xué)的操作技術(shù)大膽去實踐，使學(xué)生盡早熟練掌握并靈活運(yùn)用。同時，帶教老師必須承擔(dān)監(jiān)督和指導(dǎo)的責(zé)任，承擔(dān)學(xué)生在操作過程中引發(fā)的后果，令學(xué)生無后顧之憂，放手去做。帶教老師對實習(xí)同學(xué)的信任程度可以大大增加學(xué)生練習(xí)操作時的興趣與信心，學(xué)生對帶教老師醫(yī)德、醫(yī)術(shù)認(rèn)同的程度可以大大增加學(xué)生對該職業(yè)的熱愛與鉆研，使學(xué)生在實習(xí)過程中對知識的獲取能力事半功倍。

2.5 多元化實習(xí)帶教教學(xué)方式

2.5.1 鼓勵實習(xí)同學(xué)與帶教老師共同授課

傳統(tǒng)的實習(xí)生帶教工作授課過程均是以帶教老師為重點，選擇固定的知識點進(jìn)行講授、病案操作演示，實習(xí)同學(xué)跟隨帶教老師思維進(jìn)行思考，同時對操作技術(shù)進(jìn)行模仿使用。這種方式使得學(xué)生單純的被動接受老師灌輸性傳授知識與方法，缺乏自己的思考，積極性也相對較低。因此我科開啟實習(xí)同學(xué)輔助帶教老師授課的方式，除了帶教老師親自授課之外，每周由帶教老師布置指定一次授課內(nèi)容，輪流安排一名學(xué)生承擔(dān)案例分析或授課任務(wù)，學(xué)生自行查詢相關(guān)資料并制作授課課件，由帶教老師審查課件并加以補(bǔ)充修改，最后由該學(xué)生向其他學(xué)生講授。帶教老師全程旁聽，對授課學(xué)生綜合表現(xiàn)進(jìn)行點評，鼓勵大家提出問題并集中討論。這種方式可以極大的鍛煉學(xué)生自主思考、言語表達(dá)、隨機(jī)應(yīng)變的能力，有助于學(xué)生開拓思維，激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力，更能培養(yǎng)學(xué)生在實習(xí)期間獨(dú)自解決問題的能力，對于整體能力建設(shè)有較大鍛煉價值。

2.5.2 鼓勵實習(xí)同學(xué)參與康復(fù)一周計劃的制定

康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者入院時需進(jìn)行初次康復(fù)評定評估患者真實功能情況，正確、精準(zhǔn)的康復(fù)評定是制定康復(fù)訓(xùn)練計劃的前提和基礎(chǔ)[8]。我科會對每位患者每周制定一周訓(xùn)練計劃，由醫(yī)生、治療師、護(hù)士、實習(xí)生共同參加，對每位患者上一周的康復(fù)治療效果進(jìn)行全面分析，鼓勵學(xué)生分析患者目前情況及下一步需重點訓(xùn)練的方向，提出下一周訓(xùn)練計劃，由團(tuán)隊進(jìn)行討論并由帶教老師最終確定。該項施教方案可大大提高學(xué)生主動掌握相關(guān)理論知識并在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

2.5.3 開展多樣化、現(xiàn)代化教學(xué)模式

除了傳統(tǒng)線下授課模式，我們更多的利用了多媒體技術(shù)用于教學(xué)。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容涉及極其廣泛，傳統(tǒng)的授課模式及手段已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和教學(xué)的要求。我院作為南京醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，充分學(xué)習(xí)新的教育教學(xué)理念和技術(shù)方法，聯(lián)合兄弟單位教師，利用互聯(lián)網(wǎng)+手段、新媒體制作的教學(xué)資源與素材聲像并茂、生動活潑、表達(dá)清晰，內(nèi)容涵蓋廣泛[9]，便于實習(xí)同學(xué)更好的理解、記憶。為發(fā)展學(xué)生使用網(wǎng)絡(luò)資源和新媒體等能力，我科也邀請學(xué)生參與多種新式媒體技術(shù)的資源收集與整理呈現(xiàn)工作。學(xué)生接受新事物能力強(qiáng)，在該領(lǐng)域參與積極性高。新媒體與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的整合，打破了傳統(tǒng)聚集式的教育模式，學(xué)生可自由選擇合適的場所參與學(xué)習(xí)或授課，同時，網(wǎng)絡(luò)資源和新媒體資源的相關(guān)授課視頻或音頻，方便保存，可供學(xué)生日后復(fù)習(xí)與練習(xí)。使用新媒體教學(xué)更好的提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，結(jié)合線下臨床帶教的實操訓(xùn)練，大大提高了教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率，使得實習(xí)帶教工作更立體，更全面，更整體。

2.6 考核制度

每月對實習(xí)同學(xué)進(jìn)行理論及操作的考核，由PT、OT、ST、理療、傳統(tǒng)康復(fù)等分支帶教老師統(tǒng)一進(jìn)行。理論考核目的是為了讓學(xué)生回顧其該實習(xí)階段對于理論知識的綜合性理解及記憶；操作考核結(jié)合了對新患者入院時的獨(dú)自評估能力、康復(fù)計劃制定、康復(fù)治療訓(xùn)練技術(shù)的選擇及特定技術(shù)的實操。帶教老師根據(jù)理論結(jié)合操作給實習(xí)生進(jìn)行打分，考核制度的實施可完整的反映出學(xué)生在該階段實習(xí)對“整體整合”理念的掌握程度，對理論知識的靈活運(yùn)用程度，對整體評估、技能操作的熟練程度。

3 體會

在康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)帶教中，我科室以“整體整合”為理念，以理論結(jié)合實操、學(xué)生參與授課、線下結(jié)合線上的教學(xué)方式，改變了傳統(tǒng)中“灌溉式”“單向傳輸”式的教學(xué)模式，較好解決了學(xué)生理論知識向?qū)嵺`操作轉(zhuǎn)變中的“脫節(jié)現(xiàn)象”，更加有利的調(diào)動了實習(xí)生臨床學(xué)習(xí)的積極性，更好的培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、自主創(chuàng)造的思維，更有利的強(qiáng)化了學(xué)生實踐操作能力及應(yīng)變能力[10]。以學(xué)生“整體”能力建設(shè)為主體，針對患者問題整體性考量，治療技術(shù)與手段全面整合，走出了一條對學(xué)生提升顯著、符合潮流的新路徑。

雖然我們在帶教過程中積累了一些寶貴的經(jīng)驗，但隨著中國人口老齡化形勢的不斷嚴(yán)峻，培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)，整體性完善的康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生依然任重而道遠(yuǎn)。

相信隨著我國大力發(fā)展助殘養(yǎng)老康復(fù)事業(yè)，“健康中國”的不斷建設(shè)發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)必將順應(yīng)歷史發(fā)展任務(wù)，為社會培養(yǎng)出更多符合我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、勇挑重任，整體素質(zhì)過硬的現(xiàn)代化康復(fù)治療應(yīng)用型人才。