狼瘡性血液系統損害并急性胰腺炎1例并文獻復習

陳怡，施榮杰

（大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000）

1 病案資料

患者女46歲，2022年03月08日因“面部皮疹1年余，水腫、咯血1月加重3天”收住大理大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，患者既往有“克林霉素、氨茶堿”過敏史，余既往史無特殊，查體見顏面、眼瞼浮腫，雙面頰可見暗紅班,瞼結膜稍蒼白，雙手腹、甲周、雙足趾可見散在血管炎樣皮疹，四肢關節(jié)無腫脹、壓痛。入院后完善相關檢查：血常規(guī)：WBC 1.07×109/L、NEUT# 0.70×109/L、LYMP# 0.25×109/L、RBC 3.43×1012/L、Hb116g/L、PTL106g/L，肝功能：GPT 123U/L、AST667U/L、ALB27.7g/L、Ca1.98mmol/L，補體：C30.24g/L、C40.052g/L，抗核抗體譜：AnTIANA＞4000RU/m（+）、抗SM 20.46RU/mL（+）、抗SSA 144.05RU/mL（+）、抗SSB 23.39RU/mL（+）、抗PM-Scl 37.37RU/mL（+）、抗dsDNA 639.82IU/mL（+）、抗核小體(NUC)＞400.00RU/mL（+）、抗組蛋白(H1)(His)＞400.00RU/mL（+）、抗核糖體P蛋白(PO)＞400.00RU/mL（+），血管炎抗體：ANCA陽性(+)、pANCA陽性(+)、Anti-MPO 22.00RU/mL（+），24小時尿蛋白：UTP 1866mg/L、24h-UTP3321mg/24h。雙肺CT示：1、雙下肺少許滲出及纖維條索影，考慮雙下肺少許炎癥，相鄰胸膜肥厚粘連；2、右下肺多個肺大皰。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒紅比為207:1，粒、紅兩系增生明顯活躍，部分幼粒細胞胞漿中顆粒增多增粗，巨核細胞偏少，血小板分布稍減低，未見異常細胞、真菌孢子及血液寄生蟲。HBV-DNA定量、HCV-DNA、溶血六項、大便常規(guī)+隱血、腎功能、心電圖、抗心磷脂抗體、腹部彩超未見異常。根據2012年系統性紅斑狼瘡國際合作診所（SLICC）SLE分類標準[1]，患者診斷為：1.系統性紅斑狼瘡重度活動；2.狼瘡性血液系統損害；3.咯血查因：狼瘡肺損害?肺泡出血?；4.狼瘡性腎炎可能；5.肝功能損傷；6.低蛋白血癥；7.低補體血癥；8.肺部感染；9.低鈣血癥；10.ANCA相關性血管炎待觀。

患者入院后予保肝、護胃、抗感染、減少尿蛋白、維持電解質平衡等對癥支持治療的同時予“甲潑尼龍40mgqd”治療,2天后（3月10日）血常規(guī)示：:WBC 0.96×109/L、NEUT# 0.45×109/L、LYMP# 0.26×109/L、RBC 2.87×1012/L、Hb96g/L、PTL85g/L，遂調整甲潑尼龍為80mg qd，余治療不變。入院后四天（03月12日）患者無明顯誘因出現劍突下疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內容物，查體：腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛、肌緊張。急查血常規(guī)：WBC 10.04×109/L、NEUT# 8.38×109/L、LYMP# 0.33×109/L、RBC 3.43×1012/L、Hb115g/L、PTL171g/L，淀粉酶：1032U/L。腹部CT示：1.胰腺腫大，胰腺炎待排。2.膽囊壁稍增厚，膽囊窩積液;膽囊炎可能。3.腹盆腔大量積液。根據2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎診斷標準[2]，患者急性胰腺炎診斷明確，立即予抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、補液、胃腸減壓、大黃水胃管內注入、芒硝外敷等治療，同時調整甲潑尼龍劑量為40mg qd，一天后患者腹痛及腹脹情況較前加重，小便量少，復查腹部CT示胰周滲出較前明顯增多，且存在呼吸功能不全，遂轉入我院ICU繼續(xù)治療，繼續(xù)予甲潑尼龍40mg qd治療的同時，行八天的血液透析+灌流治療(3月14日至3月21日)。患者腹痛逐漸緩解，3月26日復查血常規(guī)WBC15.67×109/L、NEUT# 14.46×109/L、LYMP# 0.17×109/L、RBC 3.34×1012/L、Hb 106g/L、PTL 141g/L，淀粉酶52U/L。但患者漸感胸悶、氣促，完善心臟彩超示：心包積液，考慮狼瘡性漿膜炎可能，家屬要求轉至上級醫(yī)院進一步治療，目前繼續(xù)隨訪中。

2 討論

狼瘡性血液系統損害的臨床表現具有個體差異性，主要表現為貧血、白細胞減少和血小板減少中的一項或多項。其中溶血性貧血、白細胞減少癥、淋巴細胞減少、血小板減少癥被納入2012年系統性紅斑狼瘡國際合作診所（SLICC）SLE分類標準[1]。與免疫復合物誘導的炎癥器官表現不同，SLE患者的血液系統損害是由自身抗體直接引起的，大多數自身抗體無法常規(guī)檢測，這也就使得狼瘡性血液系統損害的診斷更加困難。據報道[3]，大約50%的SLE患者在病程中會出現貧血，包括非免疫性貧血和免疫性貧血，其中最常見的非免疫性貧血包括慢性病性貧血、慢性腎功能不全性貧血和藥物性貧血，最常見的免疫性貧血是自身免疫性溶血性貧血。同樣，約有一半的患者會出現白細胞減少，且通常與狼瘡活動有關，其中淋巴細胞減少和中性粒細胞減少可分別發(fā)生在多達20%和50%的狼瘡患者中。在10%至25%的SLE患者中可見血小板減少癥，但血小板減少的患者死亡率高于無血小板減少的患者。

由此可見，血液學受累在系統性紅斑狼瘡中很常見，雖然輕度無癥狀的患者中不需要特異性治療，但需要密切監(jiān)測患者血細胞的變化，對于嚴重的血液學異常病例，需要引起警惕。目前，糖皮質激素被視為SLE患者的一線治療方案，對約80%血液學異常的SLE患者有效，然而，仍有大量SLE合并血液系統損害的患者對單獨的糖皮質激素治療不敏感，對于這類患者，嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等免疫抑制劑可與糖皮質激素聯合應用，另外，利妥昔單抗、貝利木單抗或依帕珠單抗等生物制劑作為二線治療方案被逐漸應用在SLE患者中[3]，但kam等人[4]卻認為這些藥物沒有經過隨機對照臨床試驗，對于藥物反應和耐藥性的定義沒有普遍的一致性，并且很難比較不同藥物的反應率，因此此類藥物在治療狼瘡性血液系統損害方面仍待進一步研究。除了上述治療方案之外，異體造血干細胞移植、血漿置換、免疫球蛋白、粒細胞集落刺激因子、脾切除術、維生素B12、葉酸、促紅細胞生成素等對癥治療方案也可用于血液系統異常的SLE患者[5]。

目前對于SLE相關急性胰腺炎尚無統一診斷標準，但廣泛認為應該排除胰腺炎常見原因，如膽道疾病、胰管阻塞、高脂血癥、酒精、藥物、機械損傷等。在2020年Alina等[6]做的回顧性研究中，SLE合并急性胰腺炎的報告發(fā)病率為0.9%至5%以上，但其發(fā)病率可能被低估，因為胰酶升高但沒有癥狀的亞臨床胰腺炎患者未得到診斷或報告，據報道，30.5%無胰腺炎癥狀的SLE患者患有高淀粉酶血癥[7]。其致病機制尚未完全闡明，目前普遍認為可能與胰腺缺血性壞死的血管炎、微血栓形成、抗磷脂綜合征相關的血管病變以及胰腺動脈壁補體激活的免疫復合物沉積有關，另外也有學者指出SLE合并急性胰腺炎也與抗La抗體、皮膚血管炎和高甘油三酯血癥有關。但Ashima等[8]對1811例SLE患者進行前瞻性研究后卻發(fā)現，SLE相關的胰腺炎與任何抗磷脂抗體無關，產生這種不同的原因可能是其他研究都是回顧性研究，而Ashima等人的研究是前瞻性研究，故產生了偏倚，但其具體致病機制仍有待進一步研究。

在普通人群中，糖皮質激素與急性胰腺炎風險增加有關[9]，也有學者發(fā)現糖皮質激素可誘發(fā)骨關節(jié)炎、自身免疫性大皰病和IgA腎病患者發(fā)生急性胰腺炎[10-12]在本病例當中，患者雖然在發(fā)生急性胰腺炎之前就使用了糖皮質激素，然而糖皮質激素始終貫穿在該患者的后續(xù)治療中，患者腹痛癥狀明顯好轉，血清淀粉酶下降至正常水平，故該患者的急性胰腺炎考慮與SLE相關，而不是糖皮質激素引起。另外，在Pascual Ramos等[13]人未能發(fā)現在SLE患者中糖皮質激素與胰腺炎發(fā)生之間的相關性。不僅如此，與未接受治療的患者相比，糖皮質激素的使用使死亡率降低了67%。故國內李鎛江等[14]學者主張SLE患者一經診斷合并急性胰腺炎，在治療胰腺炎的同時，積極給予足量糖皮質激素聯合免疫抑制劑控制狼瘡活動，必要時可用大劑量甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺沖擊及免疫球蛋白治療,甚至血漿置換，但Alina等人[6]在分析了目前已報道的SLE合并急性胰腺炎的病例后，卻發(fā)現目前的數據不足以得出糖皮質激素在SLE中使用的有益或有害影響的結論。故糖皮質激素的使用需要臨床醫(yī)師認真評估。

有研究指出[7]，多達57%的SLE相關急性胰腺炎病例如果不及時治療，可能會出現并發(fā)癥，其中許多并發(fā)癥可能是致命的，死亡率為45%，而在沒有并發(fā)癥的患者中，死亡率僅為3%。狼瘡活動與胰腺炎嚴重程度與死亡率增加顯著相關。血清肌酐升高、低白蛋白血癥、抗DNA 抗體、血小板減少癥、低補體、低鈣血癥、高血糖和肝酶升高是死亡率升高的危險因素。另外，約22%的患者可能經歷急性胰腺炎反復發(fā)作，而12%的患者發(fā)展為胰腺假性囊腫，5%-14%的患者變?yōu)槁砸认傺住?/p>

綜上所述，急性胰腺炎作為SLE的一種并不罕見器官受累體現，病死率高，預后差，故當SLE患者出現不明原因的腹痛時，應考慮到急性胰腺炎的可能，診斷明確后，除予禁食、抑酸、抑制消化酶、補液等常規(guī)胰腺炎治療，酌情考慮是否需要糖皮質激素治療，特別是合并血液系統損傷時，應根據個體化原則使用合理的治療方案，必要時聯合免疫抑制劑、血漿置換、血液灌流等治療方案，以減少臟器損害，改善患者預后。