幽門螺桿菌的診斷方法與其效能評價

趙宏濤，劉慧杰，張宏亮，李志婷

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

0 前言

幽門螺桿菌目前已成為人類最常見的感染之一，Hp是一種革蘭氏陰性微需氧菌[1]，幽門螺桿菌的感染與慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、萎縮性胃炎及黏膜相關(guān)性胃淋巴瘤（MALT）息息相關(guān)。但幽門螺桿菌感染的流行率因地理區(qū)域、年齡、種族和社會經(jīng)濟(jì)地位而異。超過80%的消化性潰瘍疾病是由HP感染引起，全球約74.7%的非賁門癌與HP感染有關(guān)[2]，早期診斷HP感染狀態(tài)已成為最重要的一環(huán)。具有高靈敏度和特異性（超過90%）的診斷測試是臨床實踐中準(zhǔn)確診斷 HP感染的關(guān)鍵[3]。盡管現(xiàn)在有許多診斷測試可用，但每種方法都有其自身的優(yōu)點、缺點和局限性。

目前檢查Hp的方法可分為侵入性方法和非侵入性方法。侵入性方法包括快速尿素酶試驗( rapid urease test，RUT) 、內(nèi)鏡檢查（endoscopy）、組織學(xué)（histology）、細(xì)菌培養(yǎng)（culture）；非侵入性方法包括分子學(xué)（polymerase chain reaction，PCR）、尿素呼氣試驗(urea breath test，UBT) 、血清學(xué)(serum)、糞便抗原檢測( stool antigen test，SAT)。其中，分子學(xué)檢測既可以用于侵入檢查獲得的活檢組織，又可用于非侵入性檢查獲得的血清、唾液等[4]。下面對上述方法介紹。

1 侵入性方法

1.1 快速尿素酶試驗

快速尿素酶試驗，其主要原理為RUT試劑盒中含有一個尿素及一種通過PH變化而顯色的介質(zhì)，HP中的尿素酶可將尿素底物分解為氨和二氧化碳，改變試劑盒的PH從而顯色[7,8]。RUT的敏感性可達(dá)85%-95%，特異性可達(dá)95%-100%[9-13]，其最大優(yōu)勢就是簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)[14]。Lee等[15]人通過分析116例因消化性潰瘍出血而接受胃鏡檢查的患者中分別從胃竇、胃角、胃體處取活檢行RUT并與13C呼氣試驗結(jié)果對比，其敏感性分別為61%、74%、73%，但如果多次、多部位取樣可將敏感性提高至90%左右，Gisbert等[16]人的研究也得出了同樣結(jié)論。同時，Udd等[17]人通過研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）的使用也可影響RUT的敏感性，且與PPI使用劑量及時間有明顯相關(guān)性。Mittal等[18]人證明上消化道出血時，胃內(nèi)血液可顯著降低RUT診斷的敏感性以及與組織學(xué)診斷兩者結(jié)合的敏感性。

1.2 內(nèi)鏡檢查

隨著消化內(nèi)鏡的普及，普通白光內(nèi)鏡下依靠肉眼觀察黏膜是否有彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹等表現(xiàn)來鑒別是否有HP的感染。胃黏膜中胃集合小靜脈的規(guī)則排列可出現(xiàn)規(guī)則、模糊、消失等表現(xiàn)，從而直接表現(xiàn)出胃黏膜的狀態(tài)[11,19]。隨著技術(shù)的發(fā)展，放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)等的發(fā)展，內(nèi)鏡下直視胃黏膜變化判斷HP感染的方法敏感性和特異性都大幅提高[20-22]，雖然其簡單、經(jīng)濟(jì)，但對內(nèi)鏡操作者要求較高，可能在觀察過程中需要較長時間，給患者帶來不便和痛苦[13]。

1.3 組織學(xué)檢查

組織學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷HP感染最標(biāo)準(zhǔn)的檢查之一。取下組織后切片，行蘇木精-伊紅染色后可達(dá)42%-99%的靈敏度及100%的特異性，但僅僅用HE染色法不易發(fā)現(xiàn)非線性、球形的HP[23,24]，這時就需要同時使用Giemsa染色法、Warthin-Stary染色法、Genta染色法等特殊染色法以及肽核酸-熒光原位雜交（peptide nucleic acid- fluorescent in situ hybridization，PNAFISH）技術(shù)來提高診斷率。Kocsmar等[25]人通過應(yīng)用HE染色、Giemsa 染色和 FISH 技術(shù)對2896例胃活檢組織中 Hp 的診斷性能進(jìn)行了比較，結(jié)果現(xiàn)實與傳統(tǒng)染色( 83.3%) 相相比，PNA-FISH( 98% ) 診斷的靈敏度更高，且同時建議對慢性非活動性胃炎的患者均進(jìn)行PNA-FISH技術(shù)檢測。取活檢的部位、大小和數(shù)量、染色方法，以及是否應(yīng)用過PPI 和抗生素都會影響結(jié)果準(zhǔn)確性。而此方法成本較高，時間較長，對內(nèi)鏡醫(yī)師及病理醫(yī)師也有很高的要求。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)

HP細(xì)菌培養(yǎng)作為一種傳統(tǒng)方法已被用于檢測幽門螺桿菌抗生素的耐藥性檢測[26]。用于培養(yǎng) HP的瓊脂板應(yīng)在微需氧環(huán)境中培養(yǎng)，平板在37℃下孵育至少5天后通過革蘭氏染色和生化測試鑒定菌落。菌落培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)是革蘭氏陰性和脲酶、氧化酶和過氧化氫酶陽性。HP細(xì)菌培養(yǎng)雖然可以進(jìn)行明確診斷，但是從受感染患者中分離出來的速度在不同實驗室之間差異很大，這導(dǎo)致對HP診斷測試技術(shù)非常高[27]。此方法檢測幽門螺桿菌的培養(yǎng)特異性為100%，而由于微生物污染及當(dāng)?shù)馗腥厩闆r，其靈敏度在實驗室之間可能存在很大差異。根據(jù)以前的研究發(fā)現(xiàn)，該方法的敏感性在90%-100%之間，一些HP多重耐藥菌株感染的患者對此方法受益較大，但一般此方法多用于可見，較少用于臨床[28]。

2 非侵入性方法

2.1 分子檢測

聚合酶鏈反應(yīng)( polymerase chain reaction，PCR) 是廣泛應(yīng)用于臨床的最佳分子檢測方法之一，其主要通過擴增DNA作為靶點來提高檢測靈敏度。PCR不僅可以利用胃黏膜組織，還可以應(yīng)用大小便、唾液、糞便等物質(zhì)進(jìn)行檢測，其優(yōu)點是即使少量細(xì)菌也可呈陽性，其與HP中的UreA、UreC、16S rRNA、23S rRNA、HSP60等基因為靶點進(jìn)行檢測，尤其對胃內(nèi)出血的患者診斷率仍較高。最近有研究發(fā)現(xiàn)，利用基于du-al-啟動寡核苷酸的多重PCR技術(shù)，可以對HP感染的診斷及克拉霉素耐藥突變進(jìn)行高靈敏度和特異度的檢測[29,30]。但缺點是比較昂貴，需要檢測的技術(shù)和裝備。

2.2 尿素呼氣試驗

尿素呼氣試驗是檢測HP時使用做廣泛的檢查方法之一。幽門螺桿菌中的解脲酶可以通過口腔吸收含有碳同位素的尿素分解產(chǎn)生的二氧化碳吸收到血液中后經(jīng)肺排出，通過分光光度計或激光比率分析儀測定肺部排出量的方法，13C因不具有放射性，被廣泛應(yīng)用于兒童及孕婦的HP檢測[34]。尿素呼氣試驗的靈敏度和特異度均為95%左右，而且非常準(zhǔn)確、簡便易行。但是消化道出血、近期使用過抗生素及PPI的患者可能會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，一般建議在性尿素呼氣試驗檢查前應(yīng)停止使用PPI至少2周，抗生素至少4周。對未滿6歲的兒童順應(yīng)性也較差[35-37]。近期有些人提出了一種利用光腔增強型集成腔輸出光譜系統(tǒng)進(jìn)行UBT的新方法，該初步試驗將診斷臨界點定義為：在60分鐘時，13C劑量恢復(fù)的累積百分比（c-PDR）=1.47%，與侵入性內(nèi)窺鏡試驗相比，具有100%的敏感性和100%的特異性，準(zhǔn)確率為100%。然而，本研究使用的樣本數(shù)量較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行更大規(guī)模的研究來證實這些結(jié)果。此外，試劑的種類、檢查設(shè)備、患者的呼吸程度及禁食時間，也會對結(jié)果產(chǎn)生影響[38]。

2.3 血清學(xué)

血清學(xué)檢測是通過檢測患者血清中抗幽門螺桿菌IgG抗體效價的一種方法，其主要通過沒臉免疫沉降分析法、免疫色譜法、免疫印跡法等對HP感染進(jìn)行篩查。其主要有非侵襲性、經(jīng)濟(jì)、快速、易于檢測等優(yōu)點。在當(dāng)對發(fā)生萎縮性胃炎、腸上皮化生、服用抗生素或PPI、消化道出血的患者，其診斷率明顯提高[5,31,32]。缺點是一般的血清學(xué)檢測無法區(qū)分活動性感染和過去感染，不是評估根除治療的可靠測試，而多重血清學(xué)檢測有待進(jìn)一步研究[33]。即使接受過根除HP治療，抗體也可能在數(shù)年內(nèi)呈陽性，所以其很難區(qū)分活動性感染及既往感染。血清學(xué)試驗也經(jīng)常用于流行病學(xué)研究的篩查，因為其價格低廉、快速且患者可接受。此外，血清學(xué)試驗有助于評估兒童幽門螺桿菌感染。最近一項使用商用血清抗體試劑盒對73名兒童的血清學(xué)試驗與SAT進(jìn)行比較的研究表明，血清學(xué)試驗的敏感性、特異性和陽性似然比分別為91.2%、97.4%和35.6%。但其在臨床上的應(yīng)用價值還有待研究。

2.4 糞便抗原檢測

糞便抗原檢測的方法分為酶免疫測定法和免疫層析法。SAT的優(yōu)點是安全、無創(chuàng)，且對于配合欠佳人員如兒童具有優(yōu)勢[39]。。在最近的研究中，單克隆SAT已被證實是一種有用且準(zhǔn)確的工具，用于確定幽門螺桿菌根除治療的結(jié)果[40]，其敏感性約為91.6%～100%，特異性約為93.6%～98.4%[41,42]。最近的一項Meta分析（包括45項研究和5931名患者）評估了兒童SAT的表現(xiàn)，結(jié)果顯示其敏感性和特異性分別為92.1%和94.1%。亞組分析中，單克隆SAT、多克隆SAT和一步法快速單克隆SAT的敏感性和特異性分別為96.2%和94.7%、88.0%和93.0%、88.1%和94.2%。單克隆SAT是診斷兒童幽門螺桿菌感染的可靠試驗此外，SAT是流行病學(xué)研究和篩查項目的有用工具[43,44]。就成本和設(shè)備而言，SAT比UBT更適合進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查。與通常用于篩查的血清學(xué)試驗相比，SAT在診斷幽門螺桿菌感染方面似乎提供了更可靠的結(jié)果。然而，之前的一項研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重萎縮性胃炎患者中，SAT不如血清學(xué)檢測準(zhǔn)確，該結(jié)果的影響需要進(jìn)一步評估，以評估SAT在篩查幽門螺桿菌相關(guān)疾?。ㄈ缥赴┲械淖饔肹45]。但是對于門診患者，大部分患者不能及時將樣本送往醫(yī)院，且取材較為不便。SAT的準(zhǔn)確性容易受 PPI、抗生素和 N-乙酰半胱氨酸等抑菌藥物以及出血性潰瘍的影響[46]，糞便的儲存和運輸中不確定因素也會對診斷的準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響[47]，因此其在臨床上的應(yīng)用不太廣泛。

3 小結(jié)

相關(guān)研究已經(jīng)表明，HP與多種消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展有直接關(guān)系，檢查并根除HP已成為關(guān)鍵點。在各種HP的檢查方法中，組織病理學(xué)檢查一直被認(rèn)為是診斷幽門螺桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其首取材部位及病理醫(yī)師水平影響較大；快速尿素酶試驗可在行內(nèi)鏡檢查時取材，操作方便，但檢測時間較長，對于一些有上消化道出血的患者檢測率低；內(nèi)鏡下肉眼直視可直接進(jìn)行HP的診斷，但其受患者胃黏膜狀態(tài)、內(nèi)鏡操作醫(yī)師水平影響較大；血清IgG抗體檢測對曾發(fā)生HP感染時診斷意義較大，對目前感染情況以及根除后HP的效果評價作用較?。荒壳凹?xì)菌培養(yǎng)之使用實驗室研究用，對臨床意義較小；PCR技術(shù)可檢查出微量的HP，但其對設(shè)備要求、實驗人員水平較大，且價格昂貴。通過對幽門螺桿菌感染進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷，從而改善幽門螺桿菌相關(guān)疾病的管理。雖然可能不存在金標(biāo)準(zhǔn)試驗，但檢測幽門螺桿菌感染的試驗選擇取決于流行地區(qū)幽門螺桿菌的流行率和菌株、可及性、每種方法的優(yōu)缺點以及每個患者的不同臨床情況。在常規(guī)臨床實踐中，將兩個或多個試驗的結(jié)果結(jié)合起來可能是一種合理的策略，以獲得最可靠的結(jié)果。不同的檢測方法在臨床中要根據(jù)實驗室水平、患者經(jīng)濟(jì)狀況、患者病情程度及目的選擇最優(yōu)的檢查。我們相信，未來將不斷嘗試為不同的臨床目的、特定人群和基因型特征發(fā)展幽門螺桿菌感染的診斷率，以獲得更可靠和可行的幽門螺桿菌感染診斷模式。