肌骨超聲在慢性筋骨病中的應(yīng)用進(jìn)展

曾偉毅，劉洪，張良志，修忠標(biāo)*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷科，福建 福州 350004）

0 引言

慢性筋骨病是人體自然退變，并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙等因素，加速其退變?cè)煲鸺怪桥c關(guān)節(jié)，骨骼肌等部位的筋骨系統(tǒng)動(dòng)靜力失衡，繼而出現(xiàn)以全身疼痛、肌肉萎縮、活動(dòng)功能受限等癥狀的綜合征，研究范疇可歸納為如下幾類：①脊柱退變性疾病：如頸椎病、腰椎間盤突出等；②骨關(guān)節(jié)退變性疾?。喝绻切躁P(guān)節(jié)炎等；③軟組織損傷疾患：如肩周炎等；④風(fēng)寒濕性痹證：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤代謝性疾患：如骨質(zhì)疏松癥等；⑥骨與關(guān)節(jié)炎癥性疾患：如骨髓炎、骨結(jié)核等；⑦神經(jīng)卡壓性疼痛：如腕管綜合征、梨狀肌綜合征等；⑧骨科術(shù)后痛：如髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后痛、腰椎間盤摘除術(shù)后綜合征等[1-3]。在歐美地區(qū)，慢性筋骨病占發(fā)達(dá)國(guó)家50歲以上人群所有慢性病的一半以上，這些疾病通常不致命，而是導(dǎo)致的疼痛和生活質(zhì)量下降的主要原因，其發(fā)病率與慢性高血壓相媲美[4]。隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，慢性筋骨病的發(fā)病率會(huì)逐漸增高。所以早期診斷，合理干預(yù)治療有助于減少疾病的進(jìn)展和相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

慢性筋骨病的診斷及治療經(jīng)常借助影像學(xué)檢查幫助，如X線、螺旋CT、磁共振，但X線與螺旋CT無法看清肌肉、韌帶、筋膜等軟組織；磁共振價(jià)錢太高，患者常因經(jīng)濟(jì)壓力而放棄這項(xiàng)檢查，這些影響臨床醫(yī)生對(duì)于慢性筋骨病的精確診斷從而影響后續(xù)治療。肌骨超聲可清晰探察到軟組織及骨骼，更可在無輻射情況下對(duì)患者進(jìn)行可視化操作治療，檢查費(fèi)用便宜，超聲機(jī)器相比其他影像學(xué)機(jī)器造價(jià)便宜及攜帶方便，故肌骨超聲正逐步被臨床工作者廣泛應(yīng)用于慢性筋骨病的診療當(dāng)中。本文對(duì)肌骨超聲在慢性筋骨病的診斷、治療及評(píng)價(jià)療效進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)臨床人員了解肌骨超聲以便更好地應(yīng)用于診斷和治療患者。

1 肌骨超聲輔助診斷慢性筋骨病

肌肉骨骼超聲是動(dòng)態(tài)檢查，可用于評(píng)估關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織的完整性。在軟組織方面，遇到肌腱、韌帶撕裂、周圍神經(jīng)病變、血管損傷，肌骨超聲的臨床益處就越大。在關(guān)節(jié)方面，如滑膜炎、增生性骨形成、骨侵蝕、滑囊炎和肌腱病可以使用超聲輕松檢測(cè)到。在神經(jīng)方面，神經(jīng)在超聲上具有特征性的外觀故超聲對(duì)神經(jīng)就與很高敏感性，與肌電圖存在良好的相關(guān)性。但其局限性在于深層神經(jīng)的敏感性較低[5]。肌骨超聲能夠觀測(cè)到患者頸后伸肌的收縮狀態(tài)、肌肉厚度及肌肉勞損情況，并測(cè)得出患者的頸后伸肌系數(shù)，評(píng)價(jià)頸后伸肌勞損程度為診斷頸椎病提供依據(jù)[6]。腰椎異常的小關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)在超聲下表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)表面形成的骨贅，從作為依據(jù)診斷腰椎疾病[7]。對(duì)凍結(jié)肩進(jìn)行診斷時(shí)[8]，刻通過兩側(cè)肩部關(guān)節(jié)囊及喙肱韌帶厚度、肩袖間隙內(nèi)回聲減低和血管密度增加與纖維血管炎癥組織存在進(jìn)行判斷。強(qiáng)直性脊柱炎患者，骶髂關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)變化和血流情況的檢測(cè)，及觀測(cè)下肢主要肌腱附著端是否存在炎癥，對(duì)疾病的早期診斷及是否處于炎癥期具有一定的作用[9]。滑膜增生是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為重要的病理表現(xiàn)，而肌骨超聲能檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥活動(dòng)期增厚的滑膜血管信號(hào)，并對(duì)滑膜炎癥充血狀況和血流異常灌注情況進(jìn)行顯示，還可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，骨侵蝕嚴(yán)重等特點(diǎn)，以此依據(jù)判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并能分辨患者處于活動(dòng)期還是緩解期為臨床評(píng)估病情狀況[10]。有研究發(fā)現(xiàn)通過超聲技術(shù)測(cè)量得出與骨礦化密切相關(guān)的聲速，它與骨小梁的結(jié)構(gòu)特征呈密切相關(guān)，對(duì)診斷骨質(zhì)疏松就有一定的作用，但目前只用于足，具有局限性[11]。腕管綜合征可通過超聲下測(cè)量正中神經(jīng)直徑和橫截面積來進(jìn)行診斷[12]，近年來有學(xué)者[13]使用超高頻剪切波彈性成像檢測(cè)正中神經(jīng)改變，彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲早期或輕癥腕管綜合征存在較高的誤診、漏診現(xiàn)象。最新研究梨狀肌綜合征可使用超聲中的剪切波彈性成像，對(duì)梨狀肌在生理狀態(tài)及病理狀態(tài)的楊氏模量值進(jìn)行測(cè)量，得出指標(biāo)的差異進(jìn)行診斷[14]。

2 肌骨超聲引導(dǎo)治療慢性筋骨病

2.1 脊柱退變性病

褚春華等[15]在治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，使用肌骨超聲引導(dǎo)頸夾脊穴埋線治療的觀察組，其治療后基底動(dòng)脈血液的椎-基底動(dòng)脈收縮峰期流速（Vp）、舒 張末期流速（Vd）、平均血液流速（Vm）三面比較，觀察組都優(yōu)于對(duì)照組，證明肌骨超聲引導(dǎo)頸夾脊穴埋線CSA治療，可以改善椎-基底動(dòng)脈血流，避開了血管、神經(jīng)，提高治療準(zhǔn)確性及安全性且療效更加明顯。胡芳銘等[16]使用肌骨超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺定位，相比傳統(tǒng)C臂透視定位其術(shù)中總穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、穿刺 時(shí)間均顯著減少，減少術(shù)者遭受輻射的傷害。通過超聲對(duì)穿刺針進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，醫(yī)生能直觀避免穿刺針進(jìn)入腹腔，減少對(duì)內(nèi)臟損傷。

2.2 骨關(guān)節(jié)退變性病

葛海雅等[17]對(duì)超聲引導(dǎo)針刀松解治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示針刀治療KOA在減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)等方面超聲引導(dǎo)優(yōu)于普通針刀治療，且安全性更高、血腫及神經(jīng)損傷減少。

2.3 軟組織損傷疾病

姜山鳶等[18]使用超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療肩周炎作為觀察組，常規(guī)組為予利多卡因行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）治療，結(jié)果顯示超聲組在肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)組，超聲在提高穿刺的準(zhǔn)確性同時(shí)減少局部麻醉藥物用量，可一定程度上減少平均每這個(gè)治療點(diǎn)，減輕患者痛苦，縮短治療時(shí)間。張暑嵐[19]等研究超聲定位下針刀治療肩周炎與傳統(tǒng)針刀治療的療效差別，超聲組患者疼痛和功能障礙均較前明顯好轉(zhuǎn)，并優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，超聲的介入可以準(zhǔn)確、清晰地發(fā)現(xiàn)病變部位并明確定位并根據(jù)病灶估算出進(jìn)針的角度和深度，使針刀直達(dá)病灶。

2.4 神經(jīng)卡壓性疼痛癥

計(jì)忠偉等[20]超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶治療腕管綜合征，超聲引導(dǎo)下能清楚地辨認(rèn)神經(jīng)腕管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位病變位置，松解過程中實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察針刀的進(jìn)針深度，以及松解的范圍和程度，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)。曹啟旺等[21]使用超聲引導(dǎo)沖擊波治療梨狀肌綜合征，應(yīng)用肌骨超聲對(duì)梨狀肌及坐骨神經(jīng)形態(tài)改變最明顯的區(qū)域進(jìn)行精確定位， 引導(dǎo)體外沖擊波針對(duì)病變部位進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

在慢性筋骨病中使用肌骨超聲輔助治療疾病，引導(dǎo)干預(yù)肌肉骨骼、神經(jīng)、韌帶[22]。超聲快速幫助醫(yī)生定位肌肉、韌帶、骨骼位置，再進(jìn)行有創(chuàng)的穿刺治療，如針刀、針灸、局部注射，埋線，施術(shù)者可以實(shí)時(shí)觀察到針頭下的組織及層次，避免盲目穿刺，可以有效提高治療的精準(zhǔn)度，減少周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，更有效地改善患者癥狀。可視化技術(shù)提高臨床醫(yī)生的技術(shù)，減短了醫(yī)生各種穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[23]。

3 肌骨超聲評(píng)估慢性筋骨病治療效果

慢性筋骨病是生物學(xué)與生物力學(xué)的作用下使得身體筋骨系統(tǒng)動(dòng)靜力失衡，故其病變周圍的肌肉組織的生物力學(xué)特性隨之改變。肌骨超聲彈性成像是一種通過施加應(yīng)力并使用超聲檢測(cè)組織位移來評(píng)估組織機(jī)械性能的方法[24]，在臨床上可測(cè)量肌肉骨骼組織的機(jī)械性能。目前應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像是其最主要的兩個(gè)類型[25]。

3.1 應(yīng)變彈性成像

是一種定量的超聲技術(shù)，用于評(píng)估肌肉組織的硬度，顯示其硬度變化，壓力作用于肌肉組織時(shí)，組織產(chǎn)生形變，其形變的程度與組織彈性系數(shù)相關(guān)[26]。李雪等[27]使用超聲測(cè)得頸部相關(guān)肌群肌肉應(yīng)變值，發(fā)現(xiàn)頸部疼痛組的斜方肌 、肩胛提肌和胸鎖乳突肌硬度高于無癥狀對(duì)照組。韓蕾[28]使用應(yīng)變彈性成像發(fā)現(xiàn)慢性腰痛的患者的胸腰筋膜較正常人厚及僵硬。別凡[29]采用肌肉彈性應(yīng)變觀察內(nèi)熱針治療頸痛，可以降低頸部肌肉僵硬，緩解頸部疼痛。吳婷[30]在治療頸肩部酸痛患者，測(cè)量發(fā)現(xiàn)治療后頸部肌肉應(yīng)變彈性較前有明顯下降，且分別測(cè)得淺層與深層肌肉對(duì)比。

3.2 剪切波彈性成像

是一種可以量化機(jī)械和彈性組織特性的成像技術(shù)，且剪切波成像圖以彩色編碼彈性圖表示。一般圖中紅色通常定義為編碼硬稠度，藍(lán)色表示軟稠度，綠色和黃色編碼中間剛度[31]。相比應(yīng)變彈性成像需要操作者計(jì)算，剪切波測(cè)量彈性可從機(jī)器直接獲得定量測(cè)量，減少了對(duì)操作者依賴和相對(duì)定性的評(píng)估不穩(wěn)定性[32-33]，被認(rèn)為更客觀和可重復(fù)性。Ta?等[34]在對(duì)比有頸痛患者與無癥狀的患者，剪切波下頸痛組的上斜方肌，肩胛提肌，胸鎖乳突肌硬度均高于無癥狀對(duì)照組。Dirrichs等[35]在治療肌肉骨骼疾病中運(yùn)用剪切波檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)部分肌肉骨骼疾病中病變組織比正常組織更加柔軟，通過治療后，肌肉組織恢復(fù)了正常的硬度。劉源等[36]治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)使用剪切波測(cè)得患者治療前后股二頭肌 、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌肌肉硬度以楊氏模值表示，結(jié)果顯示經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)周圍肌肉硬度明顯下降。

4 總結(jié)與展望

肌骨超聲技術(shù)在慢性筋骨病的診斷、治療及治療評(píng)價(jià)方面都有一定的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供了方便。需要注意的是，通過肌骨超聲影像觀察慢性筋骨病病變的肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管從而診斷疾病暫時(shí)無法完全代替MRI技術(shù)，受限于超聲探頭探察范圍小及使用范圍局限，對(duì)于檢查體關(guān)節(jié)、脊柱整體遠(yuǎn)不及MRI快捷、清晰進(jìn)而影響臨床工作對(duì)疾病的診斷。但在診斷慢性筋骨病中的軟組織病中，肌骨超聲定位精準(zhǔn)、檢查快捷、價(jià)錢便宜，可做為常規(guī)檢查后的輔助檢查。

在治療中，使用超聲進(jìn)行引導(dǎo)方便操作者治療是肌骨超聲近些年的最大熱點(diǎn)。通過超聲引導(dǎo)治療，臨床醫(yī)生可以在可視化下進(jìn)行操作，相比過往臨床醫(yī)生對(duì)患者的操作治療大多是任憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及盲視下進(jìn)行。超聲可視化方便了臨床醫(yī)生對(duì)患者的精準(zhǔn)治療，可以提高臨床效率及患者的治療率。目前臨床醫(yī)生大多使用在針灸、針刀、局部穿刺注射、微創(chuàng)手術(shù)定位等方面。超聲引導(dǎo)是超聲科影像技術(shù)所繁衍出的新技術(shù)，對(duì)于施術(shù)者的解剖知識(shí)及超聲知識(shí)要求較高，超聲科醫(yī)生學(xué)習(xí)起來難度較小，但對(duì)于其他學(xué)科大多臨床醫(yī)生需要重新學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。所以不熟練的臨床醫(yī)生使用超聲引導(dǎo)治療技術(shù)可能不會(huì)緩解患者癥狀，反而加重患者癥狀。

肌骨超聲彈性成像作為評(píng)價(jià)指標(biāo)具有一定的先進(jìn)性，為臨床治療有效性提供了客觀依據(jù)。彈性成像通過測(cè)得患者軟組織的彈性從而判斷患者疾病是否好轉(zhuǎn)存在可行，不足是目前尚無機(jī)構(gòu)及專家指南能夠提供關(guān)于彈性成像測(cè)得數(shù)值的合理值范圍。例如頸后肌肉彈性過硬造成肌肉起止點(diǎn)所受拉力過大，長(zhǎng)期刺激造成炎癥影響附近韌帶、關(guān)節(jié)突，加速了頸椎的退化。股四頭肌彈性過低則無法維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，加劇膝關(guān)節(jié)周圍髕骨、股骨、半月板、脛骨的摩擦，使患者易得膝骨關(guān)節(jié)炎。全身各塊肌肉所要求的彈性各不相同，有的肌肉需要高硬度維持周圍穩(wěn)定，有的肌肉需要低硬度防止發(fā)生炎癥，故肌肉的彈性合理值需要深入研究。彈性超聲的合理數(shù)值需要慢慢通過測(cè)量有癥狀患者與正常人之間的數(shù)值，多次比較得出合理值，這是目前較為可行的辦法。