行為轉(zhuǎn)變理論在冠心病患者健康教育中的應(yīng)用進(jìn)展

王婷，任艷蕊，楊冬玲

（長江大學(xué) 心血管內(nèi)科，湖北 荊州 434000）

0 引言

2020年《中國心血管健康與疾病報告》顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為3.3億，其死亡率占我國居民死亡率的首位。隨著生活水平的不斷提高，我國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段[1]。健康教育貫穿護(hù)理工作的全過程，常規(guī)健康教育模式單一，并且未在護(hù)理干預(yù)前評估患者的行為、生理和心理特點，缺乏溝通技巧，導(dǎo)致健康教育成效甚微[2]。行為轉(zhuǎn)變理論模式是由美國心理學(xué)教授Prochaska[3]在二十世紀(jì)八十年代提出，它是以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)干預(yù)對象行為變化的特點，分階段來進(jìn)行針對性干預(yù)，促進(jìn)患者形成有利于健康的生活方式。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防和管理心血管疾病最根本的是健康生活方式[4]。在冠心病患者健康教育中采用行為轉(zhuǎn)變理論模式，效果好，值得推廣[5-6]。因此本文將行為轉(zhuǎn)變理論在冠心病患者健康教育中的實施形式、實施步驟、觀察指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，為冠心病患者的健康教育和效果評價工作提供參考。

1 行為轉(zhuǎn)變理論的基本概念

基本概念 行為轉(zhuǎn)變理論也可稱為階段性改變（the Stages of Change，SOC），是跨理論模型（The transtheoretical model,TTM）的主要組成部分[7]，是以計劃行為理論為基礎(chǔ)而形成的分階段的行為干預(yù)模式。行為轉(zhuǎn)變理論模式認(rèn)為，行為轉(zhuǎn)變不是巧合，行為轉(zhuǎn)變者會經(jīng)歷前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持階段。

2 行為轉(zhuǎn)變理論的實施形式

在國內(nèi)研究中，研究者首先評估干預(yù)對象所處階段，通過面對面講授、音頻、視頻、動機(jī)訪談、病友交流會、同伴教育、榜樣示范、成立TTM干預(yù)小組進(jìn)行家庭訪視、應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、APP等方式，采取有針對性行之有效的干預(yù)方案[8-11]。焦劍慧等[8]采用音頻、視頻、健康講座的形式進(jìn)行健康教育，并針對患者心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，建立飲食、用藥日志管理、復(fù)診計劃，采取獎罰措施以提高患者心臟康復(fù)依從性。李丹等[9]采用自我編制的健康教育手冊、同伴互助支持模式、實施獎勵計劃，結(jié)合行為改變書面協(xié)議書、制定健康行為表、并且針對不健康行為提供可選擇的健康行為方案，有效改善患者的負(fù)性情緒，增加了患者行為轉(zhuǎn)變的自信心。史敬敬[10]采用行為轉(zhuǎn)變理論結(jié)合個案管理的方式，設(shè)立相應(yīng)目標(biāo)，個案管理小組由醫(yī)生、?？谱o(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、個案管理師組成，提高不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后服藥依從性和生活質(zhì)量。趙喜云等[5]與患者按具體情況共同制定健康行為計劃表，鼓勵其按時打卡、堅持寫自我管理日記。在國外研究中宣傳手冊、面對面交流、電話、QQ、電子郵件、網(wǎng)站、計算機(jī)軟件為主要的干預(yù)形式[11]，其中面對面講授交流是最常用的護(hù)理干預(yù)形式，其次是宣傳手冊和電話，信息通信技術(shù)如網(wǎng)站、電子郵件、短信在患者信息反饋過程中應(yīng)用率為77.8%，面對面講授、電話隨訪等傳統(tǒng)的交流形式在患者健康教育中應(yīng)用率較高。

3 干預(yù)措施

3.1 前意向階段

此階段，患者沒有意識到不健康的生活方式是冠心病的危險因素，不會改變自己的不健康行為。因此，此期應(yīng)幫助患者樹立健康行為觀念，通過健康教育使患者了解疾病與不良生活習(xí)慣息息相關(guān)，喚起其行為改變的意識。李玉嬌等[12]通過健康知識講座、發(fā)放健康教育手冊、一對一訪談與患者深入溝通，使患者了解不健康行為的危害，并做出改變。翟穎等[13]幫助患者回憶患病后的感受，讓其意識到不良行為習(xí)慣對疾病的危害，促使其向意向階段轉(zhuǎn)變。

3.2 意向階段

此階段，患者已有改變行為的想法，但是未付諸行動?；颊邔谛牟∮幸欢ǖ牧私猓庾R到健康行為有利于疾病防治，但患者改變動力不足。故此階段干預(yù)措施應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)關(guān)于行為轉(zhuǎn)變后對冠心病轉(zhuǎn)歸所帶來的益處，觀察患者行為改變動力不足的原因并提供切實可行的解決方案，指導(dǎo)患者從最容易改變的健康行為開始[10]，逐步過渡到最難改變的健康行為。研究者可充分發(fā)揮成功事例的榜樣引導(dǎo)力和感染力，以及同伴互助支持模式等方法，幫助其樹立健康生活方式。沈超[18]激勵患者在此階段表達(dá)自己內(nèi)心深處真實想法，并用數(shù)據(jù)說明低健康素養(yǎng)對自身健康的危害，同時尋求家屬的支持，增強(qiáng)患者自信心。呂佳芮等[14]成立由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)理療師、心理咨詢師組成的協(xié)同護(hù)理小組，以座談的方式邀請心功能康復(fù)理想的患者分享疾病管理經(jīng)驗，鼓勵患者行為轉(zhuǎn)變。

3.3 準(zhǔn)備階段

此階段，患者已具備在未來30天內(nèi)改變目前不良生活方式的決心。研究者首先應(yīng)給予患者肯定，樹立其改變的自信心，其次應(yīng)充分調(diào)動社會-家庭支持系統(tǒng)，取得家屬的支持和配合，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬相互協(xié)商，共同制定一個行之有效的行為改變方案。李丹等[9]與患者簽署一份有關(guān)飲食、運(yùn)動鍛煉的行為改變的書面協(xié)議，建議患者采購促進(jìn)行為改變的所需的物品，提高患者自信心，并做出改變承諾。

3.4 行動階段

此階段患者的行為改變已發(fā)生但持續(xù)時間少于6個月，研究者在此階段首先應(yīng)制定一個具體標(biāo)準(zhǔn)，用于判斷患者是否成功轉(zhuǎn)變行為?？赏ㄟ^制定良好的執(zhí)行計劃、加強(qiáng)患者自我效能、強(qiáng)化管理等手段防止行為退回到上一階段[13]。可根據(jù)計劃在執(zhí)行過程中病人的耐受程度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，重點是讓患者能持之以恒。李丹等[9]運(yùn)用對健康行為改變的社會支持，如幫助患者在住院期間結(jié)交一位病友，互相鼓勵；對家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，對患者以后的健康行為起到促進(jìn)作用，提供可供選擇的健康行為，如口香糖替代香煙，并制定健康行為表。

3.5 維持階段

此階段，患者改變不良生活方式時間超過6個月，患者自信心不斷增強(qiáng)，雖然有前功盡棄的可能，但可能性比較低。故此時期應(yīng)通過醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同努力維持和鞏固患者的健康生活方式狀態(tài)，促使行為轉(zhuǎn)變成為習(xí)慣。一般通過電話隨訪、微信小程序等與患者交流，對其進(jìn)行評估，可以通過獎罰措施、強(qiáng)化管理等方式，激發(fā)其堅持行為改變的積極性，防止以往不良生活方式再次發(fā)生。黃和煦等[15]對患者進(jìn)行每周 1 次電話隨訪，每月1次上門隨訪，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)監(jiān)督能力，對患者階段性成果進(jìn)行肯定和鼓勵，從而長期保持健康行為習(xí)慣。張仁鳳等[16]每月組織病友交談會，分享形成和保持健康行為的經(jīng)驗，促使共同進(jìn)步，定期匯總患者目標(biāo)完成情況，肯定患者的改變并給予獎勵。

4 觀察指標(biāo)

研究者為判斷干預(yù)措施的效果，研究設(shè)計多為隨機(jī)對照試驗，對干預(yù)組與對照組之間、干預(yù)組和對照組自身前后進(jìn)行對比，一般在評價時機(jī)為干預(yù)前、出院3月、12個月和24個月對各項指標(biāo)進(jìn)行效果評價。常用評價指標(biāo)主要有：

4.1 行為改變階段評估

采用美國癌癥預(yù)防研究中心研制的行為變化階段評估問卷[17]，評估患者干預(yù)前后所處的不同階段，評價干預(yù)效果，指導(dǎo)我們是否進(jìn)入下一階段的健康指導(dǎo)。

4.2 自我效能

采用一般自我效能感量表（GSES），包括 10 項內(nèi)容，總分為10～40分，分值越高，表明自我效能感越強(qiáng)。

4.3 生活質(zhì)量評價

目前用于生活質(zhì)量測評的量表有普適表和特異性量表兩類。普適表有：生存質(zhì)量評價表（SF-36）和生活質(zhì)量綜合評定量表( GQOLI-74)，特異性量表：心臟病生活質(zhì)量量表 （MacNew HRQL）、西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire ，SAQ）、心肌梗死生活質(zhì)量量表（QLMI）、心肌梗死多維度評估量表（Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale，MIDAS）、心血管限制和癥狀量表（Cardiovascular Limitations and Symptoms Profifile ，CLASP）。SF-36生存質(zhì)量評價表：多項研究證明該量表具有較好的信效度[18]。量表主要分為生理和心理健康兩大類，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，共8個維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。生活質(zhì)量綜合評定量表( GQOLI-74)：包括74個條目，分值越高提示生活質(zhì)量越好。西雅圖心絞痛量表(SAQ）是由美國學(xué)者Spertus等人于1994年研制的一種適用于冠心病患者的特異性功能量表[19]，量表包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作處理情況、疾病認(rèn)知程度、治療滿意度5個維度，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

4.4 自我管理能力

冠心病患者自我管理能力常用疾病管理能力、知識、態(tài)度與健康信念水平、自我護(hù)理能力進(jìn)行評價。

4.4.1 疾病管理能力

采用冠心病自我管理行為量表（CSM S），包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理3個維度，得分越高表示自我管理能力越強(qiáng)。

4.4.2 知識、態(tài)度與信念水平

采用中文版 ACS反應(yīng)指數(shù)量表（ACS RI），評定患者對ACS疾病了解程度、以及發(fā)生時的應(yīng)對態(tài)度與信念，得分越高表示相對應(yīng)的信念越好。

4.4.3 自我護(hù)理能力測量量表（ESCA）

主要包含自我概念、自護(hù)技能、自我責(zé)任感及健康知識水平 4 個維度，得分越高表示自我護(hù)理能力。

4.5 健康信念和行為評價

采用Champion健康信念模型量表（CHBMS），包含感知嚴(yán)重性、感知易感性、感知益處、感知到障礙5個層次，分?jǐn)?shù)越高表示健康信念越佳。健康行為評價采用健康行為量表（HPL），包括營養(yǎng)攝取 、自我實現(xiàn)、體育運(yùn)動、人際關(guān)系 、壓力處理、健康職責(zé)6 個維度，得分越高，患者生活方式越健康。

4.6 服藥依從性

采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表(MMAS)[20]進(jìn)行評估，共包括5個條目，采用Likert4級評分法，得分越高，提示依從性越好。

4.7 生理和生化實驗室指標(biāo)

主要包括心率、血壓、血脂、體重、腹圍、體重指數(shù)、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù) 、6min步行試驗、超敏C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原、空腹血糖和糖化血紅蛋白等。

4.8 患者滿意度

一般采用自行設(shè)計的調(diào)查量表，患者意識到長期良好的行為轉(zhuǎn)變給身體帶來的益處，激發(fā)了患者行為轉(zhuǎn)變的積極性，促進(jìn)患者回歸正常社會生活，提高了患者生活質(zhì)量和滿意度。

5 討論

冠心病在很長一段時間內(nèi)影響身體和心理健康[21]，其防治是一個漫長而復(fù)雜的工程，與傳統(tǒng)的行為干預(yù)模式相比，行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)措施是在評估患者行為所處階段后，量體裁衣為患者定制干預(yù)方案，提高了患者參與積極性，在改善不良生活方式、減少心血管病危險因素等方面取得良好效果。我國老年冠心病患者多合并其它基礎(chǔ)疾病和發(fā)病后存在焦慮抑郁等負(fù)面情緒[22]，同時伴有記憶力減退，部分存在溝通困難和接受能力差的特點；而中青年冠心病的發(fā)病率上升至過去的15倍[23]。與老年冠心病臨床表現(xiàn)不同的是，中青年冠心病主要臨床表現(xiàn)多為心肌梗死[24]，作為家庭經(jīng)濟(jì)主要來源的中青年人，其任務(wù)重、壓力大。歐洲心臟病聯(lián)盟指出，心理-社會因素是影響心血管疾病患者預(yù)后和康復(fù)的重要因素[25]。因此研究者還應(yīng)充分考慮到年齡、社會心理因素對行為的影響，尊重目標(biāo)人群的客觀實際；每一項針對行為轉(zhuǎn)變階段的措施不是固定不變的，應(yīng)根據(jù)個體化差異靈活應(yīng)用。國外冠心病行為管理研究中，常將焦慮、抑郁等心理評估納入結(jié)果觀察指標(biāo)中[26]，而國內(nèi)在行為轉(zhuǎn)變干預(yù)中更加關(guān)注行為上的轉(zhuǎn)變，心理上的評價較少；在多學(xué)科團(tuán)隊中還需要心理學(xué)、運(yùn)動和營養(yǎng)等專業(yè)人員的加入，形成全面的跨學(xué)科合作團(tuán)隊，提高冠心病患者的自我管理水平。未來在各類疾病的一級預(yù)防中，研究者也可采用為行為轉(zhuǎn)變理論，以提高普通民眾的行為干預(yù)和自我行為管理能力，推行文明健康生活方式。