崔向?qū)幗淌趶娘L論治快速型心律失常經(jīng)驗總結(jié)

袁果真，崔向?qū)?/p>

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們的飲食習慣改變，心律失?；疾∪藬?shù)不斷增加，尤以快速型心律失?；疾「鼮橥怀?。目前尚未檢索到心律失常大規(guī)模流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，截至2017年，全球僅心房顫動/心房撲動患病人數(shù)就高達3 760萬例(女性1 780萬例和男性1 980萬例)[1]。據(jù)第十五屆世界心律失常大會公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國約有2 000萬例心律失常病人[2]，其中心房顫動病人超過800萬例[3]。心律失常是引起心源性猝死最常見的直接原因，其中80%～90%是由快速型室性心律失常所致[4]?？焖傩托穆墒СＶ饕ㄐ姆炕蛐氖业钠谇笆湛s、心動過速、撲動和顫動等，屬于中醫(yī)學心悸、怔忡等范疇，臨床表現(xiàn)為心悸、脈律不齊之時作時止，休作無常，與風邪善行而數(shù)變，來去無蹤，發(fā)無定時的致病特點極為相似。因而崔向?qū)幗淌趶娘L論治快速型心律失常，并在臨床取得了一定的療效，現(xiàn)將其臨床辨證與用藥經(jīng)驗總結(jié)介紹如下，以饗同道。

《濟世專門編》：“夫風者，上不居天，下不居地，八方自在，任意東西，大吼者摧山倒岳，小吼者折樹傾枝。因風而運行日月，因風而閉塞乾坤。萬物因風而生，萬物因風而死……人得和風，六脈春融……人得重風，百病齊生”。 這一記載形象地說明了風邪致病的廣泛性和嚴重性。機體感受風邪，有兩個來源，一是感受外界之風邪，二是內(nèi)生之風邪。外感風邪多表現(xiàn)為風邪襲表、風中臟腑經(jīng)絡(luò)。內(nèi)生風邪，多因氣血陰陽虧虛而生風，也可以是肝陽過亢、陽亢化風，或是熱極生風，還可因體內(nèi)的痰濁、瘀血積聚而生風。無論外風、內(nèi)風，其性質(zhì)和致病特點是相似的。正如《素問·風論》所云：“風者， 善行而數(shù)變”。“善行”是指風邪易游走而無定處，故其致病后其病位常不固定，此起彼伏；“數(shù)變”是指風邪具有變化無常和發(fā)病急驟的性質(zhì)，即臨床癥狀出現(xiàn)快、變化快，常令人難以捉摸。所以風邪致病，無論外感還是內(nèi)傷，一般具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特征。心臟感受風邪則可表現(xiàn)為心悸時發(fā)時止，頭暈目眩，脈律不齊，嚴重者甚至出現(xiàn)暈厥，此類風動之象從微觀上看類似于現(xiàn)代醫(yī)學的動脈血管痙攣。由此可見，快速型心律失常的臨床表現(xiàn)與風邪的致病特點相似，臨床可從風論治。

1 疏散外風

風為六邪之首，百病之長，意即在諸多外邪之中，風邪最易侵襲人體。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，當機體抵抗力差、焦慮、抑郁、過度勞累時容易感受外風。又有“傷于風者，陽先受之”，心臟位居上焦，五行屬火，為陽中之陽，故風邪侵犯人體常可直中心臟。正如《千金方·風虛心悸》所云：“風毒之中人也……或胸中沖悸，不欲見光明，或精神昏聵”。《內(nèi)經(jīng)》又云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”；《濟生方·驚悸》亦云：“風寒暑濕閉塞諸經(jīng)而怔忡”。可見外風致病常挾他邪為害，客于心脈，痹阻不通，心失所養(yǎng)，神無所依，心神不安，則惕惕然而不寧。

臨床常見于風濕性心臟病并發(fā)心律失常、感冒誘發(fā)急性心力衰竭后繼發(fā)的心律失常等。初起可見發(fā)熱、咽痛、身痛等表證癥狀，當使用荊芥、防風、羌活、葛根等解表祛風，現(xiàn)代藥理學研究表明，解表藥羌活、葛根具有抗心律失常作用[5-6]。同時針對兼夾而至的濕熱或寒濕之邪合用黃連、黃芩、苦參等清熱燥濕或麻黃、附子、細辛等散寒除濕。此類疾病病程較長且易復發(fā)，久病必虛，心氣血不足；久病入絡(luò)，氣血瘀滯，心絡(luò)不通，均可致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。此時當標本兼顧、扶正祛邪，重用黃芪可補肺健脾、祛風托毒；蟲類藥善走竄，疏通經(jīng)絡(luò)，既行氣散結(jié)、活血化瘀，還能入絡(luò)搜風而祛風止痙，常選用蜈蚣、全蝎、地龍、蟬蛻、僵蠶等藥物，諸藥合用使邪去則正安，扶正不戀邪。此類病人素來體虛，平時應注意預防感冒，以免反復發(fā)作加重病情，治療中應將防風固表、顧護正氣貫穿始終。因而緩解期可予玉屏風散扶正固表，增強抵抗力。

2 益氣祛風

《素問·玉機真臟論》曰：“肝病傳脾，病曰脾風，發(fā)癉，腹中熱，心煩”，王冰注解云：“肝氣應風，木勝脾土，土受風氣，故曰脾風。蓋為風氣通于肝而為名也”。由此可見肝脾二臟與風邪的生成密切相關(guān)。見肝之病，知肝傳脾，然脾病亦可傳肝。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱，氣血化生不足，土虛木壅，肝氣郁滯，郁久化火傷陰而變生內(nèi)風；或者由于脾氣虛弱而運化失司，水谷精微和津液不能由腸道吸收引起陰液大量丟失，導致肝失濡養(yǎng)、陰虛生風。風邪上攻擾動心神，心神不寧，發(fā)為心悸。喻嘉言在《寓意草》中有胃中“空虛若谷，風自內(nèi)生”之論，后人總結(jié)為“空谷生風”；清代王旭高治風亦推崇 “培土寧風”之法，更可佐證氣虛生風的理論。治療上以健脾益氣祛風為主，常用人參、白術(shù)益氣健脾；風在脾胃，大便不聚而瀉，因而此類病人大便多不成形，可加陳皮、茯苓健脾利水滲濕；水濕不運，濕濁困脾，可加木香、砂仁、甘松芳香醒脾、理氣化濕，且現(xiàn)代藥理學研究表明甘松提取物能夠穩(wěn)定膜電位，發(fā)揮良好的抗心律失常、緩解臨床癥狀的作用[7]。脾虛生風而無陽，病人可見畏寒肢冷，喜溫惡涼，當佐以肉蔻、炮姜、附子、肉桂健脾溫陽。此外當注意顧護脾胃之陰，以麥冬、沙參、白芍、玉竹養(yǎng)陰生津。

3 溫陽祛風

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，意即陽氣可以內(nèi)化為精微滋養(yǎng)神氣，外化為津液柔養(yǎng)筋骨。一旦陽氣不足，不能化精，必然影響心神的功能，出現(xiàn)心神不安，心悸頻作。陽氣營運推動氣血的運行，陽氣虛弱，無力推動氣血，心脈缺乏濡養(yǎng)而致內(nèi)風發(fā)生。肝臟內(nèi)寄相火，生發(fā)溫煦心之君火，若肝中相火不足，心陽虛衰，則化為虛風勉力搏動而濟心以數(shù)，且時時有欲脫之勢?！秱摗钒耸l：“心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”，病癥表現(xiàn)恰恰具有內(nèi)風擾動的特點，以溫陽祛風之真武湯治之，更加佐證了“陽虛生風”的存在。

臨床上常見于素體陽虛，尤其是老年病人。癥多心悸、頭暈，面白無華或晦暗，形寒畏冷，舌質(zhì)淺淡，胖嫩而潤，齒痕明顯，脈象沉細無力，“風勝而動”，因而還可有肢體麻木、震顫等表現(xiàn)。治療以溫陽祛風為主，心陽不足者可用桂枝溫通心陽，腎陽不足者以附子、肉桂溫補元陽，肝陽不足者以烏藥、茴香、蜀椒溫肝散寒。陽虛伴水濕停留者，可加茯苓、澤瀉利水滲濕，陽虛伴痰濁內(nèi)生者，加半夏、陳皮、厚樸燥濕化痰，陽虛伴肢麻震顫者，可加葛根升陽祛風，木瓜、桑枝舒經(jīng)活絡(luò)。

4 清熱息風

葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”，指出風氣內(nèi)動是體內(nèi)陽氣亢逆變動形成的一種病理狀態(tài)，即屬正氣的陽氣亢逆質(zhì)變成屬陽邪的內(nèi)風。陽氣亢動證的形成有虛實之分。實證則多以水濕、痰濁等實邪郁久化火所致?！盎?熱)易生風動血”；虛證多見于陰血虧虛，陰虛不能制陽，陽氣相對亢盛則虛熱內(nèi)生?！盎鹦匝咨稀保瑹o論實火還是虛熱，最終都會發(fā)展為陽氣亢逆變動而生內(nèi)風，風熱相搏，發(fā)為心悸。正如《諸病源候論》所言：“風邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”?！兜は姆āぶ酗L》言：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，高度概括了濕、痰、熱、風之間的病機演變關(guān)系。國醫(yī)大師路志正老師指出，由于濕邪彌漫，胸陽不展，痰濁中阻，郁滯心脈而血運不暢，均能導致心律失常的發(fā)生[8]。唐容川亦有“痰入心中阻其心氣，可致心悸”之論?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，肝風諸證皆可動憾心神，導致心悸。痰熱郁久化火，或五志過極化火，肝陽上亢，引動肝風；火熱耗傷津液，肝腎陰虛，水不涵木，陰虛風動；津血同源，津液損耗，肝血不足，虛風內(nèi)動，血虛不能濡養(yǎng)心脈，虛風鼓動心搏加速以自救。由此可見，無論熱極生風、陽亢化風，還是陰虛風動、血虛生風均可導致內(nèi)風動搖心神，出現(xiàn)心動過速的情況。

病人臨床表現(xiàn)多為一派熱象，可見心悸，或胸中煩悶、頭暈頭痛，或五心煩熱、肌膚干燥發(fā)癢，舌紅無苔或有裂紋，或舌紅苔黃膩，脈弦，或弦滑或弦細。故其治療總以清熱息風、平肝潛陽為主，或佐以清熱化痰，或滋補肝腎，或涼血養(yǎng)血等法。常用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母、羚羊角、天麻、鉤藤、石決明等清熱平肝息風；偏于痰濕者以黃連、黃芩、苦參、陳皮、竹茹、石菖蒲等清熱燥濕化痰，病久者煉為“頑痰”“老痰”當配合應用膽南星、白芥子、地龍、全蝎等滌痰搜風通絡(luò)之品；偏于陰虛者，以太子參、知母、麥冬、玉竹等滋陰清熱祛風；偏于血虛者，以生地、白芍、當歸、阿膠等清熱涼血、養(yǎng)血息風。

5 活血祛風

自古即有“治風先治血，血行風自滅”之說，可見血行不暢可導致內(nèi)風的產(chǎn)生。瘀血生風的病機主要有氣血逆亂和氣血不榮兩個方面。一方面，氣為血之帥，血為氣之母，氣能攝血，血能載氣，二者互依互用，行于脈中，循環(huán)往復，周流不息。當各種原因?qū)е旅}道瘀阻，血行不暢時，氣無所依，亦不得隨之暢行，氣行逆亂則渦旋亂竄，亂竄之氣則成風。另一方面，瘀血不去，新血不生，血不生氣，氣亦不足，氣血不能濡養(yǎng)臟腑組織、四肢百骸，筋脈失去濡養(yǎng)而肢體顫動，屈伸不利，此即瘀血生風。心主血脈，瘀血內(nèi)停，內(nèi)風時動，擾動心神，悸動不安。臨床上可見于冠心病心肌梗死或急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后繼發(fā)的室性心律失常。冠狀動脈瘀阻，氣血不暢，心臟及其血絡(luò)不能得到濡養(yǎng)，絡(luò)風內(nèi)動，發(fā)為心悸。病人表現(xiàn)為心悸時作，面色黧黑，唇甲青紫，肢體麻木或顫抖，舌質(zhì)紫暗或暗淡，或有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或促或結(jié)代等。治療以丹參、紅花、赤芍、川芎、水蛭等活血祛風為主，輔以當歸、熟地、首烏、阿膠等養(yǎng)血活血。伴胸痛者可加郁金、延胡索、乳香、沒藥活血止痛，伴兩脅脹痛者加青皮、木香、香附、川楝子等理氣止痛，伴肌膚麻木不仁者可加黃芪桂枝五物湯化裁，從而達到氣血暢達，絡(luò)風自滅的效果。

6 典型病案

病人，男，54歲，初診于 2017 年10月9日，主因陣發(fā)心悸3個月、加重1周前來就診。病人3個月前出現(xiàn)陣發(fā)心慌，突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，伴胸悶，無頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)，自摸脈搏有提前搏動，生氣或飽食后易發(fā)作，臥位明顯，就診于外院查動態(tài)心電圖提示：心律失常，頻發(fā)室性期前收縮(13 542次/24 h，平均心率86次/min)；心臟超聲無明顯異常。予鹽酸美西律治療后無明顯緩解。既往飲酒史30余年，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)病史2年，使用家用呼吸機治療?？滔掳Y見心慌、胸悶，咽痛，燥熱，納可，眠差，入睡困難，小便黃，大便黏，有排不盡感。舌紅胖大，邊有齒痕，苔黃邊黏，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為心律失常，頻發(fā)室性期前收縮；中醫(yī)診斷為心悸，痰火擾心、熱盛動風證，予黃連溫膽湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療：法半夏15 g，柴胡10 g，茯苓30 g，陳皮10 g，枳實15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，煅磁石30 g，酸棗仁30 g，柏子仁15 g，遠志10 g，茯神30 g，黃連6 g，黃芩15 g，丹參30 g，太子參15 g，桂枝6 g，竹茹20 g，石菖蒲15 g，琥珀粉3 g(面包片包裹口服)。2017年10月16日復診，病人訴心慌明顯改善，胸悶、燥熱減輕，氣短，口干，容易著急，進食稍多則腹脹。納可眠差，小便調(diào)，大便2次/日，排便較前暢快，舌紅胖大，邊有齒痕，苔白略黃，脈弦。查體：心率78次/min。上方去柏子仁，去石菖蒲、煅磁石，加木香、炮姜溫中止瀉，加麥冬、五味子，琥珀粉加至6 g。2017年10月23日復診，病人訴心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶有午睡時心慌，飽食后明顯，氣短、口干減輕，失眠有改善，納可，小便顏色變淡，大便每日1次，排便通暢。舌稍紅胖大，苔薄白略黃，脈弦。查體：心率72次/min。上方加神曲30 g，琥珀粉加至9 g。此后在原方基礎(chǔ)上隨癥略施加減，服藥至1個月時復查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮(6 437次/24 h，平均心率82次/min)，3個月時復查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮(3 057次/24 h，心率76次/min)，門診隨診，病情穩(wěn)定。

按：此病人為中年男性，平素嗜好肥甘厚味，并長期大量飲用白酒，損傷中焦，脾胃不運，釀濕生痰，郁久化熱，熱易生風，擾動心神，心神不安，發(fā)為心悸；火熱之邪上攻，風性善行數(shù)變，擾亂上焦氣機，氣機不暢，故見胸悶；灼傷肺陰，故見咽痛、燥熱；心神不安，則難以入寐；二便與舌脈皆為痰熱之象。因此，辨為痰火擾心、熱盛動風證，治以祛痰息風、清心安神，予黃連溫膽湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。方中半夏、陳皮、茯苓健脾祛痰，黃芩、黃連、丹參清熱瀉火除煩，竹茹、石菖蒲清熱化痰，生龍骨、生牡蠣、煅磁石鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神養(yǎng)心安神，柴胡、枳實疏肝理氣，桂枝通陽復脈，并佐制方中寒涼之藥，使全方清瀉心火而不傷心陽；太子參性平微苦，益氣生津，補而不燥；琥珀是一種樹脂化石類中藥，可“安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋”，現(xiàn)代藥理學研究表明，琥珀能夠通過降低心臟興奮性，抑制異位興奮灶，發(fā)揮抗快速心律失常的作用[9]。二診病人大便次數(shù)較前略增加，故去掉具有潤腸通便功效的柏子仁，并加木香、炮姜溫中止瀉；痰熱郁久，耗氣傷津，故見氣短、口干，加麥冬、五味子，合太子參取生脈散之意，以益氣養(yǎng)陰生津；痰熱之象較前明顯減輕，可減少化痰、鎮(zhèn)靜的寒涼之藥，故去石菖蒲、煅磁石；琥珀粉加至6 g。三診病人諸癥皆減，心悸與飽食明顯相關(guān)，乃因胃氣受損，運化減弱，不降反升，上逆之胃氣擾亂心神，故加炒神曲健脾和胃消食；逐次增加琥珀粉的劑量，加強安神定悸之功效。此后在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，直至痰化熱清，氣機暢達，氣陰恢復，內(nèi)風停熄，則心神自安，悸動自止。

7 小 結(jié)

風邪貫穿快速型心律失常病程的始終，從風論治可顯著改善病人的自覺癥狀，從而減輕病人的心理負擔，提高臨床療效，改善疾病預后。但風邪的來源多端，有內(nèi)外虛實之分，臨床治療上應審證求因，緊扣病機，辨清風邪產(chǎn)生之源，著眼于致病之根本，辨證施治。此外，風邪為百病之長，常兼夾水濕、痰濁、瘀血等共同為患，因而治療上又應辨清兼證，對癥治療。風為陽邪，又常同濕、痰、瘀等相互搏擊，易化熱傷陰，治療中當顧護五臟之陰，攻邪而不傷正，方能事半功倍，療效卓越。