徐鳳芹教授從肝脾論治眩暈臨床經(jīng)驗(yàn)探析

陳 瑤，徐鳳芹

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)出現(xiàn)，統(tǒng)稱為“眩暈”[1]。眩暈在臨床中十分常見，各系統(tǒng)疾病如高血壓病、低血壓、冠心病、低血糖、美尼爾綜合征、貧血、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病等，均可出現(xiàn)眩暈[2]。輕者閉目可止，重者如坐車船，不能站立，更甚者猝然昏撲，極易致死致殘。徐鳳芹教授認(rèn)為肝脾兩臟在氣血生化、水液輸布等方面發(fā)揮協(xié)同作用，其與眩暈發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?，F(xiàn)對徐鳳芹教授臨床病案進(jìn)行總結(jié)歸納如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 肝陽上亢型 病人，女，52歲。主訴：陣發(fā)性頭暈10余年，加重10 d。病人10余年前出現(xiàn)頭暈、脹痛，惡心嘔吐，雙手無名指及小指麻木，診斷為“高血壓”，最高血壓180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未系統(tǒng)監(jiān)測及治療。10 d前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)頭暈，頭痛，納眠可，小便調(diào)，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：高血壓3級；中醫(yī)診斷：眩暈。辨證為肝陽上亢證，治以平肝潛陽為法，方用天麻鉤藤湯加減，組方：石決明30 g，生赭石30 g，生白芍12 g，制香附10 g，生地黃12 g，天冬10 g，黃芩10 g，旋覆花10 g，半夏9 g，天麻10 g，鉤藤10 g，澤瀉20 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g。服用7劑后，病人諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按語：病人平素性情急躁，肝氣不疏，郁結(jié)于內(nèi)，久而化火，耗損肝陰，陰不斂陽，升發(fā)太過，風(fēng)陽上擾于頭目而發(fā)為頭暈、頭痛；陽動(dòng)化風(fēng)可見肢體麻木；氣機(jī)不暢，痰濕不化，故可見苔黃膩；四診合參，辨證為肝陽上亢。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，石決明平肝潛陽，黃芩清肝瀉火，生白芍、地黃、天冬養(yǎng)陰柔肝以制肝陽，代赭石、旋覆花重鎮(zhèn)降逆，香附疏肝解郁、理氣寬中，半夏、茯苓、白術(shù)健脾燥濕化痰，澤瀉利水滲濕瀉熱，諸藥相合，共奏平肝潛陽、理氣化痰之功。

1.2 肝郁脾虛型 病人，女，42歲。主訴：陣發(fā)性頭暈反復(fù)發(fā)作1年余，加重伴乏力2周。平素脾氣急躁，易惱怒，時(shí)有頭暈胸悶，周身乏力，口干苦欲飲，頸部不適，納眠可，小便調(diào)，大便每日一行，質(zhì)略干。舌淡，苔薄白，脈弦。血常規(guī)：血紅蛋白(HGB )94 g/L，紅細(xì)胞平均體積(MCV)74.0 fL，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)22.4 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)302 g/L；生化：血鐵5.8 μmol/L。西醫(yī)診斷：頭暈原因待查，缺鐵性貧血。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾為法，方用逍遙散加減，組方：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，甘草9 g，薄荷6 g，麥冬15 g，五味子10 g，川芎15 g。服用7劑后病人胸悶、乏力、口干苦癥狀好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有頭暈及頸部不適。遂上方加葛根20 g，天麻20 g，鉤藤20 g。繼服7劑后諸不適癥狀消失。

按語：病人為中年女性，平素急躁易怒，肝失條達(dá)，疏泄失常，郁結(jié)于內(nèi)，循肝經(jīng)上擾，故可見頭暈胸悶；郁而化火，故口干；膽腑郁熱，故可見口苦；肝藏血，肝氣不疏，陰血暗耗，肝陽上亢，亦可見頭暈；木氣過盛，橫克脾土，脾胃功能失調(diào)，中焦氣血生化乏源，故可見周身乏力，舌淡，亦可見頭暈胸悶及頸部不適。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；白芍柔肝養(yǎng)血；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；茯苓、白術(shù)健脾燥濕化痰，使中焦運(yùn)化有權(quán)，氣血得生；薄荷質(zhì)輕，取其疏散之功透郁遏之氣；麥冬益氣養(yǎng)陰配五味子酸斂之性，增強(qiáng)補(bǔ)血之效；川芎氣溫，秉春氣而入肝，既能行散，上行至巔頂，亦可入血分，下行至血海，為行氣活血之要藥，諸藥相合，共奏疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之功。復(fù)診病人仍有頭暈及頸部不適，加用天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，葛根解肌通絡(luò)。

1.3 水瘀互結(jié)型 病人，女，47歲。主訴：陣發(fā)性頭暈10年。病人10年前突發(fā)頭暈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓”，期間未系統(tǒng)監(jiān)測及治療，最高血壓150/105 mmHg。刻下：頭暈，偶有頭痛，時(shí)有胸悶心慌，夜間加重，持續(xù)存在，口服奧心血康后可緩解，煩渴欲飲，納可眠差，大便2周一行，小便頻數(shù)，每晚6次或7次。舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：高血壓2級。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證為水瘀互結(jié)證，治以溫陽化氣、活血利水，方用五苓散加減，組方：茯苓15 g，桂枝8 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉20 g，豬苓15 g，澤蘭15 g，益母草15 g，元胡12 g，天麻15 g，川牛膝15 g，地龍12 g，酸棗仁60 g，夜交藤30 g，炙甘草6 g。服用7劑后，病人頭暈、頭痛、胸悶、睡眠不佳癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口苦，大便2周一行，夜尿較前減少。上方去桂枝、澤蘭、酸棗仁、夜交藤、元胡、炙甘草，加瓜蔞30 g、陳皮12 g、厚樸12 g、黃芩12 g。繼服7劑后病人無特殊不適。

按語：《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[3]。膀胱氣化失司，水飲內(nèi)停，水濕上蒙于頭，故頭暈、頭痛；水濕困于下焦，故可見小便頻數(shù)；氣不化津，津液缺失，不得輸布于上，故煩渴欲飲。水飲內(nèi)停日久，耗傷正氣，血運(yùn)不暢而為瘀，故時(shí)有胸悶心慌，持續(xù)存在。舌暗苔白膩，脈弦細(xì)，亦為水瘀互結(jié)之征。方中重用澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓淡滲增強(qiáng)利水之功，白術(shù)健脾運(yùn)化水濕，桂枝溫陽化氣行水。此方健脾助運(yùn)與通利膀胱合法，共奏健脾利水之功。二診病人諸癥好轉(zhuǎn)，故去桂枝，變?yōu)樗能呱⒓訙p，功專滲濕利水；病人睡眠好轉(zhuǎn)，去安神之品，加用寬胸理氣之瓜蔞、陳皮、厚樸等調(diào)暢氣機(jī)。

1.4 痰濕內(nèi)阻型 病人，男，78歲。主訴：頭暈間斷發(fā)作10年，加重1月。病人10年來頭暈間斷發(fā)作，間斷服用中西藥，既往最高血壓180/110 mmHg，平素控制在(110～130)/(70～80)mmHg。近1個(gè)月頭暈較前加重，偶有頭痛，時(shí)有心慌乏力，咳嗽咳痰，飲水嗆咳，惡心嘔吐，口淡無力，納眠差，大便可，小便頻數(shù)，每晚2次或3次。舌體胖大，舌淡暗苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：高血壓3級。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證為痰濕中阻證，治以健脾燥濕化痰，方用半夏白術(shù)天麻湯加減，組方：清半夏9 g，生白術(shù)30 g，天麻10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，川芎12 g，生黃芪20 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，全瓜蔞30 g。服用7劑后，病人咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有頭暈乏力，便稀。上方去全瓜蔞，繼服7劑后諸癥消失。

按語：病人年逾七旬，脾胃功能虛弱，運(yùn)化水濕無力，聚而成痰，痰濕引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾，故而頭暈。痰濕阻于上焦，故咳嗽咳痰，阻于中焦，故惡心嘔吐，口淡舌苔白膩，脈弦滑，亦為痰濕內(nèi)阻之征。氣為血之帥，氣虛推動(dòng)血運(yùn)無力則血瘀，故病人時(shí)有心慌乏力，舌質(zhì)暗?！镀⑽刚摗吩疲骸白闾幪地暑^痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”[4]。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風(fēng)止眩，兩藥相合，為治療風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。茯苓、白術(shù)健脾化濕，陳皮理氣化痰，全瓜蔞寬胸滌痰，中焦健運(yùn)，氣順則痰消。生黃芪益氣，川芎、丹參、當(dāng)歸活血，牛膝補(bǔ)益肝腎，逐瘀通經(jīng)，引血下行。諸藥相合，共奏健脾燥濕化痰、活血祛瘀之功。二診病人便稀，考慮病人年事已高，全瓜蔞潤燥滑腸之力過甚，故祛之不用。

2 討 論

2.1 平肝潛陽，重在滋陰 《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[5]。肝為風(fēng)木之臟，屬陽，內(nèi)寄相火，木旺生風(fēng)生火，風(fēng)火同為陽邪主升主散，易協(xié)同上擾清竅致眩。臨床中高血壓病人多表現(xiàn)為肝陽上亢癥狀，多有頭痛如脹，疼痛劇烈，耳鳴，面紅目赤，舌紅脈弦等。徐鳳芹教授認(rèn)為，此病多以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)陽循經(jīng)上擾為主，但其本源于肝氣郁結(jié)，化火截陰，陰血不足，制衡失約。主張平肝潛陽，尤其注重柔肝益腎之法。此病臨證處方，即使無明顯肝腎陰虛癥狀，如腰膝酸軟、脅肋隱痛等，亦多加滋陰柔肝之品以防傳變。善用苦寒養(yǎng)陰斂陰之藥，如白芍、天冬、生地黃等。常用天麻鉤藤飲加減，藥用：天麻10 g，鉤藤10 g，石決明30 g，梔子10 g，黃芩10 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，桑寄生9 g，茯神9 g，夜交藤9 g。若兼脘腹脹滿，胸中作惡，屬肝氣不舒，痰濕壅盛者，則可加香附以運(yùn)中州，意在理肝氣、調(diào)氣血，氣血調(diào)和，濕濁易化；亦可加白術(shù)、茯苓、澤瀉以健脾利水滲濕，做到清中有養(yǎng)、瀉中有補(bǔ)。但要注意，澤瀉利水力佳，有傷陰之可能，無補(bǔ)陰之效用，故陰虛甚者應(yīng)慎用。

2.2 疏肝解郁，顧護(hù)脾胃 徐鳳芹教授在臨床上發(fā)現(xiàn)，眩暈頻發(fā)的病人?；加胁煌潭鹊慕箲]抑郁，癥狀以自覺不安或悲傷、周身乏力沉重、食欲減退、脘腹脹滿為主，尤以食欲減退為甚。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁滯于內(nèi)，橫乘脾土，導(dǎo)致肝郁脾虛之證。徐鳳芹教授常用逍遙散加減，藥用當(dāng)歸20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，甘草9 g，薄荷6 g。疏肝宜使用柴胡、白芍等苦微寒之品，不宜使用佛手香櫞等性質(zhì)辛溫之品，以防疏散太過耗傷陰血。肝郁易化火傷陰，可加麥冬、五味子、玉竹、石斛等顧護(hù)陰津。脾胃為后天之本，脾胃既壯，則能飲食，飲食既進(jìn)，能生營衛(wèi)，營衛(wèi)既壯，滋養(yǎng)骨髓，補(bǔ)益精血，腎精得充，眩暈里瘥。中焦升降失司，脾氣不運(yùn)則氣血生化乏源，顧護(hù)脾胃十分重要。若血虛生熱，癥見自汗盜汗、口干舌燥者可適量添加補(bǔ)血之品，如川芎、益母草、阿膠等，但阿膠黏膩，容易阻礙中焦之氣，脾胃虛弱者應(yīng)慎用。值得注意的是，焦慮抑郁嚴(yán)重不能自我調(diào)節(jié)的病人，應(yīng)建議其就診相應(yīng)科室進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以期多學(xué)科聯(lián)合治療。

2.3 健脾溫陽，活血利水 脾陽在運(yùn)化水液、升運(yùn)清陽以及溫煦四肢肌肉功能中發(fā)揮重要作用。中陽不足，水濕內(nèi)停，困于頭部可見眩暈，困于中焦可見腹部脹滿、食欲不振，困于下焦可見小便不利。徐鳳芹教授常用苓桂術(shù)甘湯加減，藥用：茯苓15 g，桂枝8 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草6 g。小便不利甚者，可加豬苓、澤瀉等變?yōu)槲遘呱仃柣瘹猓疂B濕。畏寒怕冷者，可加附子、干姜、吳茱萸溫中健脾。病程日久，耗傷正氣，氣虛血瘀，癥見面色晦暗、疼痛固定者，可加乳香、沒藥、元胡、川牛膝等活血化瘀。徐鳳芹教授喜用澤蘭、益母草，二者兼有活血與利水之功效。脾化水濕，須有腎陽的溫煦蒸化，故也可加少量溫補(bǔ)腎陽之品，如補(bǔ)骨脂、益智仁等。

2.4 健脾運(yùn)氣，祛痰化濁 《癥因脈治》云：“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結(jié)成飲，中州積聚。清陽之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”[6]。朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無痰不作?！?。脾主運(yùn)化水谷，脾胃功能失常，則運(yùn)化水濕無力，水液停聚而生痰濕，痰濁內(nèi)阻，上蒙清竅，水道不通，清陽不升，而見眩暈。徐鳳芹教授常用半夏白術(shù)天麻湯加減，藥用：清半夏9 g，生白術(shù)30 g，天麻10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。痰飲之邪停留位置不固定，阻滯心氣癥兼見胸悶、心悸、氣短，儲(chǔ)于肺臟兼見咳嗽咳痰，阻于中焦可見惡心嘔吐。平素畏寒怕冷，咳痰色白質(zhì)稀，時(shí)泛清水者，可加干姜、桂枝溫化寒痰；平素怕熱，渴喜涼飲，痰黃質(zhì)稠者，可加黃連、竹茹、貝母、瓜蔞清熱化痰。但要注意老年病人不宜使用過猛之品，祛痰藥如全瓜蔞屬甘寒之品，兼有潤腸通便之功效應(yīng)慎用，以防祛之過甚，損傷正氣。

3 小 結(jié)

眩暈作為臨床疾病常見癥狀，極大地影響病人生存質(zhì)量。且隨著人們生活壓力增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈日益上升趨勢。不予干預(yù)任其演變則易轉(zhuǎn)變?yōu)橹酗L(fēng)、厥證等，危及生命。徐鳳芹教授主張?jiān)谂R床辨證中應(yīng)做到知常達(dá)變，因人而異。對于眩暈的辨證施治，多從肝脾切入，以疏肝、平肝、健脾為主，兼顧祛瘀化痰、活血利水等，療效肯定，有臨床借鑒價(jià)值。