ICU護士多參數監(jiān)護儀相關報警疲勞的研究進展

高雅，李潔瓊，張蜜，劉璇璇，湯逸蘋

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

0 引言

臨床報警系統(tǒng)的安全性是一個國家關注的問題，特別是在已知報警率最高的重癥監(jiān)護病房 (ICU) 中。最近的研究表明，大量警報的存在對ICU病房患者的完整性和安全構成了潛在的威脅[1]。這是因為ICU護士是患者生命的守護者、是ICU各類儀器的主要使用者，大量的警報使得ICU護士變得麻木，降低警覺性以及應答這些警報的緊迫性，從而導致報警疲勞。報警疲勞是指在醫(yī)療機構中由于各種儀器設備原因而發(fā)生大量的報警（包含有效報警和無效報警），導致醫(yī)務人員產生反應能力和處理行為效率下降的現象[2-3]。多參數監(jiān)護儀通過連續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生理參數的變化，提示患者病情的變化，是目前醫(yī)院內使用最為普遍的具有報警功能的醫(yī)療儀器之一[4-5]。研究證實與警報相關的患者傷害和死亡事件也主要與心電監(jiān)護儀有關[6]。臨床上如何預防多參數監(jiān)護儀報警疲勞的發(fā)生，國內外ICU展開了大量的研究，現就ICU預防多參數監(jiān)護儀報警疲勞的研究進展綜述如下。

1 報警疲勞概述

報警”一詞來自拉丁語“adarma”，意為“召喚武器”，意思是為進攻或者防御目的必須立即采取行動[7]。報警被用于醫(yī)療儀器設備中，以引起醫(yī)務人員對病人護理中異常情況的注意。美國急救醫(yī) 學 研 究 所（Emergency Care Research Institute，ECRI）已經起草了警報疲勞的定義，其中包括暴露在過多警報中的工作人員的感官超負荷。由于這種過載，可能會出現對警報不敏感的情況，并導致錯過警報。聯合委員會(The Joint commission,TJC)將報警疲勞定義為每個病人每天會發(fā)出數百個聽覺警報信號;每家醫(yī)院都會有成千上萬的警報信號。過多的假陽性警報導致看護者感覺超負荷和脫敏。因此，工作人員不愿對真正的威脅作出反應。這些警報可能反映需要護理注意的實際事件，或者就像大多數警報一樣，可能是不需要采取護理行動的假警報或“騷擾”警報。它可能會由于患者因素出現誤報：如由于母體肥胖，胎兒外置監(jiān)護儀無法準確監(jiān)測胎兒心音而產生的誤報;設備因素：如胎兒監(jiān)護儀電子追蹤存在偽影引起的報警以及患者與設備因素結合：如產婦臨產時頻繁體位變化，影響監(jiān)護儀準確解讀胎兒心率的能力。這些警報增加了現有的壓力，產生混亂和噪音并能消極地影響病人的安全和擾亂護士對病人的護理。由于過度暴露，護士可能對警報變得不敏感，無法“聽到”警報或認為其他工作人員已經注意到警報[8]。

2 多參數監(jiān)護儀報警疲勞作用機制

臨床警報的生命周期是美國急救醫(yī)學研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）2013年發(fā)布的指南中所提出的一個概念，它是指一個警報從產生到患者的狀況得到處理、警報消除的過程，包括警報的產生、傳送、識別和應答4個重要環(huán)節(jié)。因此現就從臨床警報的生命周期的四個方面來闡述多參數監(jiān)護儀可能致報警疲勞的作用機制，以提高ICU護士對報警疲勞的認知。

2.1 警報產生環(huán)節(jié)

2.1.1 報警頻率高

真正的報警應該是提醒照護者立即采取行動的報警[9]。一個完美的報警系統(tǒng)不應該錯過任何一個具有臨床意義的事件，即具有100%的靈敏度；但在沒有具有臨床意義事件發(fā)生時，報警聲也不應該響起，即具有100%的特異性。目前危重患者的生理參數監(jiān)測主要由報警系統(tǒng)進行，然而在臨床工作中為了不錯過任何一個臨床真報警，報警被刻意設置為高靈敏度，這降低了報警的特異性并產生了大量的虛假報警[10]。Chambrin[11]等在一項前瞻性觀察研究中，追蹤了ICU中1971小時的情況。在觀察過程中，共發(fā)生3166次告警，每37分鐘發(fā)生一次告警。在這些警報中，只有5.9%的警報具有足夠的臨床意義，需要打電話給醫(yī)生（其中51.3%來自于多參數心電監(jiān)護儀）。

2.1.2 參數設置不合理

目前，所有可用的監(jiān)控系統(tǒng)主要采用閾值報警原理。用戶可以設置告警上限和告警下限，在設定一個狹窄的目標范圍(過于頻繁的觸發(fā)和警報疲勞)和設定一個太寬的范圍(可能危及患者安全)之間存在一種權衡。一旦測量值超過或低于閾值，就會產生告警。這項技術可以用來確定參數變化的生理極限，但相反，有關患者病情異?；蜃兓年P鍵臨床信息往往沒有在該系統(tǒng)中合理地反映出來。以往的一些研究表明，這些警報大多沒有臨床意義，主要是由于人為因素。生產商為了防止忽略警報引起的意外，對儀器進行默認報警的設置，當默認設置與病人病情不符時，也會導致大量誤報和無意義報警產生[12]。

2.2 警報傳送環(huán)節(jié)

警報正常傳送依賴合理的環(huán)境和傳送通道通暢。ICU儀器設備種類繁多、頻繁的報警、頻繁的搶救治療以及醫(yī)護人員的說話聲，使得ICU很難達到理想的安靜環(huán)境。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會提出ICU晝間噪聲＜45dB(A),晚間＜40dB(A),夜間＜20dB(A)[13]。國內學者楊丹丹[14]等對ICU噪聲環(huán)境進行24小時監(jiān)測后，發(fā)現晝夜噪聲均值 水 平 為（57.57±8.45）dB(A),噪 聲 峰 值 最 高為85.1dB(A)；蓋美華[15]選取杭州市某醫(yī)院ICU病房，并進行了2周噪聲監(jiān)測，發(fā)現噪聲均值水平高于57dB(A)。國際噪聲協會規(guī)定：白天噪聲＜45dB（A）,夜間噪聲＜20dB（A）。國外學者Memoli[16]等監(jiān)測7天ICU噪聲環(huán)境，發(fā)現噪聲水平 在54～68dB(A)；Darbyshire[17]等 對 英 國5家 不同醫(yī)院的ICU病房進行噪聲監(jiān)測后發(fā)現，24小時均值持續(xù)在45dB（A）以上，近一半的噪聲監(jiān)測時間中，噪聲均值強度達到52～59dB（A），噪聲峰值高達79～85dB(A)。ICU噪聲水平在白天為50～70dB（A）,夜間為45～55dB（A），遠遠高于國際標準。這些噪聲峰值通常超過80 dB（A）[18],對醫(yī)務人員的工作條件產生不利影響。此外，大量臨床無關警報導致ICU工作人員的警覺性降低，這可能導致無法響應相關警報并降低警報系統(tǒng)的臨床靈敏度。因此有學者認為，報警可能被其他警報或噪聲掩蓋了，導致護士聽不見[19]。李明珍等[20]采用半結構式訪談，獲取了13名ICU護士對醫(yī)療設備報警的工作經驗，有護士表明：“處理報警需要先急后緩，但是對于低年資護士來說，確定報警的優(yōu)先次序還需要經驗”。設置監(jiān)護儀的優(yōu)先級、音量、音質和警報參數目的是保護患者安全但實際上會增加環(huán)境噪音并導致警報疲勞。

2.3 警報識別環(huán)節(jié)

醫(yī)務工作者可以通過報警的聲音和顏色來感知緊急警報，但研究表明報警聲音缺乏標準化，緊急警報的視聽證據不足以及低音量的警報會引起不良事件[21]。心電監(jiān)護儀能同時監(jiān)測十幾個參數，而同樣的心電監(jiān)護儀又來自不同的廠家，每個廠家設置的警報標準化有差異、報警優(yōu)先級不同、設置報警的聲音質量存在差異，制造商之間缺乏共同認可的醫(yī)療設備聽覺警報標準，導致不同公司生產的設備具有不同的報警標識或同一設備具有不同的警報，導致許多聽覺警報聲音聽起來很相似[22]。

2.4 警報應答環(huán)節(jié)

研究表明如果沒有標準化的報警管理流程，就無法有效的應答，且臨床上的虛假報警使護士很難對報警做出反應[23]。目前高誤報率是美國急救研究所列出的十大危險之首[24],是一個重大的患者安全問題。雖然醫(yī)院每天都會出現成千上萬的報警信息，但其中85%-99%都是不需要處理或錯誤的報警[25]?，F在大多數監(jiān)測系統(tǒng)中存在許多警報器誤報率很高[26]，虛驚一場對ICU護士來說是一個巨大的時間負擔。多項研究表明“錯誤”報警的比例非常高。Siebig[27]等在一項前瞻性、觀察性的臨床研究中，在觀察的982小時內，出現了5934次警報，對應于每小時6次警報。大約40%的警報沒有正確描述病人的病情，從技術上講被歸類為錯誤警報;其中68%是由操縱引起的。Tsien[28]提到“在監(jiān)測的298個小時中，發(fā)現總共 2,942 個警報中有86% 是假陽性警報，而另外 6% 被歸類為與臨床無關的真實警報。在研究期間跟蹤的所有警報中，只有 8% 被確定為具有臨床意義的真實警報?！贝罅繄缶虿豢刹僮鞯木瘓髸档妥o士對警報的信任，產生報警疲勞。

3 降低ICU多參數監(jiān)護儀警報疲勞新思路

3.1 儀器設備技術改變

3.1.1 定制個人心電圖報警器

生理監(jiān)測警報旨在通過提醒臨床醫(yī)生病人狀況的變化和技術問題來加強病人的安全。然而，重癥監(jiān)護病房(ICU)中有74%-99%的監(jiān)護警報是不可操作的[29]。過多的虛假和不相關(不可操作)警報會導致警報疲勞，在這種情況下，護士更有可能認為警報不真實或不重要從而導致對警報的反應延遲，并錯過真實事件，最終危及患者安全。Ruppel等[30]學者做了一項研究是通過描述ICU護士在生理監(jiān)護儀上定制心電圖(ECG)報警，并探討護士對該過程的臨床推理和判斷，來了解ICU護士定制心電圖(ECG)報警器的情況。他們認為減少警報數量和提高其與患者護理相關性的一種干預措施是定制生理監(jiān)視器警報設置，以反映單個患者的情況，有時稱為調整、定制或個性化警報。定制不同于為整個單位或患者群體創(chuàng)建新的默認報警配置，因為它關注的是單個患者。定制警報要求護士為每個病人確定安全警報設置，自定義報警設置可以增強報警的臨床相關性，防止報警疲勞。

3.1.2 更換電極片

研究表明[31]在極少數情況下，有明確的證據表明是電極問題觸發(fā)了假警報。電極失效引起偽影和假室速報警，7個可用導線中的6個導線的心電圖顯示，由于皮膚接觸缺失或電極凝膠干燥等電極問題，出現間歇性信號丟失。在這種情況下，如果不能應用新的電極，將會導致許多錯誤的警報。國內學者岳麗青等[32]建議通過正確的皮膚準備和使用電極片來減少多參數監(jiān)護儀的誤報率（1A）;不建議使用酒精清潔電極片處的皮膚（1A）；建議至少每 48 小時或在心電圖感應不佳時更換電極片(1A)。

3.1.3 新技術應用

運用新技術能提高儀器檢測報警的水平，降低誤報警的發(fā)生。國外學者Burdick等[33]研究了一種利用聽覺和觸覺刺激的多感官整合的新型“預警”系統(tǒng)的可行性作為一種可能的解決方案，將三種生命體征（心率、血壓和血氧）由三種音樂上不同的聲音代表，這些聲音組合成音景并通過五個預警區(qū)（非常低到非常高）進行。用聽覺刺激測試了三種觸覺條件，以確定聽覺和觸覺刺激的最佳組合。結果顯示多感官信號不會削弱對傳輸信息的感知，并表明比單峰信號更有效的訓練優(yōu)勢。

3.2 組建多學科協作的臨床警報管理團隊

多學科合作團隊對管理心電監(jiān)護報警至關重要[34]。國內學者鄧桂元等[35]以多參數監(jiān)護儀為例，構建基于多學科團隊（護理部、醫(yī)務部、臨床科室、資產裝備辦、網絡信息中心、醫(yī)技科室）合作的醫(yī)療設備臨床警報管理模式，提高了護士的警報管理能力，有效改進了設備的警報管理效果。國外學者Yeh等[36]的前瞻性、隊列性、前后設計的研究，在干預前、Ⅰ期、Ⅱ期干預期進行重復測量。通過多學科合作干預結果顯示警報總數減少了40%，最常見的不可操作參數警報下降47%，心律失常警報下降46%。因此，各醫(yī)療機構應積極組建專業(yè)團隊，根據各護理單元的特點，建立報警支持系統(tǒng)，實施全面的報警安全管理。

3.3 規(guī)范多參數監(jiān)護儀臨床警報應答及處理流程

Varisco等[37]通過將病人監(jiān)視器連接到網絡，在中央監(jiān)視器和其他床邊監(jiān)視器上顯示警報。還將警報劃分為三個不同優(yōu)先級包括紅色(緊急)、黃色(告警)、藍色(技術告警）。紅色警報與潛在的生命威脅情況有關，具有最高的優(yōu)先級，并以響亮、高頻、高重復頻率的聲音為特征。紅色警報被轉發(fā)到護士的手持設備上，如果45s內沒有反應，就會轉發(fā)到預定的伙伴護士。黃色警報器在顯示器上發(fā)出較弱的聲音和較低的重復頻率，但不與護士的手持設備溝通。藍色警報是技術問題的通知，這種聲音重復頻率低，如果顯示器不能可靠地測量或檢測生命信號，有些會被轉發(fā)到手持設備上。護士可以選擇在床邊或中央監(jiān)控器上關閉或暫停警報，因為警報的聲音被認為是對病人和照顧者都有干擾。這種新的警報管理解決方案、優(yōu)化臨床工作流程（協議標準化、警報設置的修訂、病人處理工作流程、護士培訓和警報處理指南規(guī)則的定義），減少了所有紅色監(jiān)測和SpO2≤80%的警報數量，提高了護士對警報的響應,這項工作提供了一種減少報警疲勞的方法，優(yōu)化了警報工作流程和流程的改進配置，從而在仍然安全的情況下降低警報壓力。

3.4 強化教育與培訓，提升護士警報應答能力

Boston醫(yī)療中心的調查報告顯示：82%的ICU工作人員認為他們在一個非常嘈雜的環(huán)境中工作，因為有儀器報警等；73%的工作人員希望在處理醫(yī)療設備的報警管理方面有更多的培訓。Bi[38]等做了一項隨機對照試驗，結果顯示基于計劃行為理論（社會心理學中關于個體行為最重要的理論之一，它可以用來影響、分析和干預行為）的監(jiān)測報警訓練可有效減少ICU護士不可操作的報警，降低報警疲勞。學者王芳等[39]將Smart管理方案應用于神經外科ICU心電監(jiān)護儀誤報警中，制定報警參數設置方案、開展日常維護、中央監(jiān)測、提升服務意識、呼吁問責制度、降低環(huán)境噪音、加強報警培訓，有效降低了神經外科ICU誤報警的發(fā)生，減少報警疲勞。

4 小結

ICU患者病情大多危重，報警疲勞和醫(yī)療警報管理不善會降低患者護理質量，并為醫(yī)護人員創(chuàng)造壓力大的工作環(huán)境。多參數監(jiān)護儀的報警是否有效，需從警報的產生到應答這一過程制定規(guī)范化的流程。只有熟悉警報的周期過程，護士才能對警報進行及時、有效的應答。通過新技術、多學科合作、規(guī)范警報標準化流程，真正實現多參數監(jiān)護儀報警系統(tǒng)的安全有效。