翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的探索與思考

胡玲,許冰,汪雪鋒,魏昕

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽 合肥 230001）

0 前言

麻醉學(xué)包含著臨床麻醉，重癥監(jiān)測治療、生命機能調(diào)控以及疼痛診療，是一門知識面較廣、信息量強、技能要求高的臨床綜合學(xué)科。麻醉科醫(yī)生不僅要掌握基本醫(yī)學(xué)理論知識和基本技能，其中技能包括操作技能和非操作性技能。非操作性技能是知識和操作技能的運用載體，包括臨床思維能力、溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作力、領(lǐng)導(dǎo)力、壓力管理和應(yīng)對疲憊的能力。麻醉學(xué)知識特性決定了麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培養(yǎng)需具有更高的要求[1-2]。大部分初次進(jìn)入臨床工作的住院醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識只限于基礎(chǔ)理論知識，缺乏臨床經(jīng)驗，對理論知識的理解比較抽象，不能很好運用到臨床工作中。麻醉學(xué)涉及的知識面較廣，僅僅通過傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)方法來進(jìn)行教學(xué)很難激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，從而缺乏自主學(xué)習(xí)的主動性和積極性，以及教學(xué)質(zhì)量很難得到提高。隨著信息化社會的發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)普及，新的教育理念和模式也逐步應(yīng)用到臨床教學(xué)中，提高了住院醫(yī)師的臨床思維能力和診治能力。麻醉教學(xué)應(yīng)注重學(xué)生個性化學(xué)習(xí)和因材施教[3],不建議采用千篇一律的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。如何提高麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)成果與質(zhì)量是我們一直探討的課題。

1 “翻轉(zhuǎn)課堂“的定義與形式

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped classroom，F(xiàn)C）也稱作反轉(zhuǎn)課堂或反轉(zhuǎn)式教學(xué)（Flippedinstruction）[4]，是一種新型的創(chuàng)新式教學(xué)。這種教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)的由授課老師講課為主的教學(xué)方式，而是通過住院醫(yī)師為主體，帶教老師引導(dǎo)學(xué)員課前自主去學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)途徑比較多，目前包括網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)，視頻講座、閱讀作業(yè)、實踐問題以及其它數(shù)字技術(shù)為基礎(chǔ)的資源，培養(yǎng)學(xué)員“初級認(rèn)知能力”，而課堂期間分小組進(jìn)行面對面互動，激發(fā)學(xué)生思維，融入課堂，培養(yǎng)學(xué)生“高級認(rèn)知能力”[6]。這種教學(xué)模式調(diào)動了課堂氣氛，促進(jìn)學(xué)生與老師，學(xué)生與學(xué)生之間的互動，激發(fā)了他們自主學(xué)習(xí)的興趣，同時培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和提高了發(fā)現(xiàn)新問題，研究問題，解決問題的能力[7]。這種教學(xué)模式學(xué)員可根據(jù)自己的實際情況自行掌握學(xué)習(xí)時間，避免學(xué)員對教學(xué)知識缺乏興趣，學(xué)習(xí)枯燥，不易理解與掌握，甚至排斥心理。目前翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)成為教育改革的熱點，多數(shù)學(xué)科已將它應(yīng)用到臨床教學(xué)中[8-9]，同時也取得了一定成績。

2 情境模擬教學(xué)的定義與形式

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)已進(jìn)入到臨床教學(xué)中，這種教學(xué)方法可以將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能及臨床案例通過合理的設(shè)計進(jìn)行模擬，從而達(dá)到教學(xué)、考核、研究以及提升臨床思維與診治力的目的。情境模擬教學(xué)是老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對性的設(shè)計情境，并讓學(xué)生扮演情境角色，模擬情境過程，讓學(xué)生在高度仿真的情境中獲取知識和提高能力的教學(xué)方法[10]。情境包括情景與境況，周圍環(huán)境的布置盡可能與醫(yī)院保持一致，需要營造一個與臨床工作相似的模擬環(huán)境，讓學(xué)員能夠融入進(jìn)去，模擬在真實的環(huán)境中解決臨床實際工作中會出現(xiàn)的問題。學(xué)員通過預(yù)設(shè)條件來達(dá)到自我改進(jìn)的目標(biāo)，同時學(xué)員們在這種預(yù)先設(shè)計好的情境模擬中其團(tuán)隊合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能都會得到提高[11]。在技能培訓(xùn)方面，情境模擬教學(xué)能夠模擬臨床真實危機情境,效果更為逼真,有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)激情,充分調(diào)動學(xué)員的積極性,提高了教學(xué)效果[12]。在情境模擬教學(xué)中，學(xué)員可以將所學(xué)的理論知識應(yīng)用在臨床案例中，加強了對理論知識的理解與記憶，也提高了學(xué)員臨床專業(yè)邏輯思維和臨床實際問題的解決能力等。

3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的實施

3.1.1 課前自主學(xué)習(xí)

授課老師確定好上課內(nèi)容與教學(xué)目標(biāo)后，將做好的PPT課件或視頻提前發(fā)給學(xué)員，PPT內(nèi)容盡量簡潔明了，減少整篇幅的文字，突出內(nèi)容重點，相關(guān)的視頻做到短小精簡、生動有趣，時間不宜過長，盡量控制在20分鐘以內(nèi)，便于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)員興趣，引發(fā)學(xué)員思考。同時可以提出幾個與此次教學(xué)相關(guān)的問題，讓學(xué)生帶著問題去自主學(xué)習(xí)和查閱書籍。有利于在課堂上與老師以及學(xué)生之間進(jìn)行針對性的交流討論，探索問題的最佳答案。

3.1.2 情境模擬實施

帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)創(chuàng)設(shè)好情境模擬的地點、時間、人物和情節(jié)。場景的設(shè)置盡量與實際工作場景一致，器材、設(shè)備、藥品等用品也需準(zhǔn)備好，以及擺放位置盡量與工作時相同。人物的職業(yè)著裝、與身份相匹配的對白及行為都需與實際工作相同，同時要求具有與教學(xué)目的相對應(yīng)的對白與行為，盡量提高情境模擬的仿真度，整個情境模擬的設(shè)計不能脫離教學(xué)目標(biāo)。

例如，學(xué)習(xí)中心靜脈置管時，可以讓學(xué)員提前通過ppt課件或視頻學(xué)習(xí)中心靜脈解剖、適應(yīng)證和禁忌證、操作步驟和要點以及并發(fā)癥及處理原則。創(chuàng)設(shè)情境模擬，使用情境案例，在專用模型上進(jìn)行實踐操作，結(jié)合病情分析適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備（患者術(shù)前檢查、物品準(zhǔn)備、術(shù)前談話等），全程醫(yī)患、醫(yī)護(hù)等溝通交流。對于而二、三年級的住培醫(yī)師可以增加一些突發(fā)事件,如穿刺失敗、誤穿入動脈、氣胸并發(fā)癥等來進(jìn)行對突發(fā)事件處理的教學(xué)，增加情景模擬場景的真實性，激發(fā)學(xué)員的應(yīng)變能力，提高學(xué)員的團(tuán)隊合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能。

3.1.3 情境模擬后復(fù)盤

復(fù)盤(debriefing)原為棋類術(shù)語，意指對弈者在棋局結(jié)束后重新推演對弈過程以總結(jié)成敗經(jīng)驗[13-14]。復(fù)盤本質(zhì)就是參與者總結(jié)經(jīng)驗并從中發(fā)現(xiàn)問題，更進(jìn)一步回顧、審視事物發(fā)展過程。以達(dá)到從自身經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的目的[15]。目前復(fù)盤也逐漸用于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，不僅能夠提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，同時也能提高帶教老師的教學(xué)能力[16-17]。復(fù)盤中學(xué)生將在教師的引導(dǎo)下回顧情境模擬的過程，同時反思、總結(jié)自身或整個團(tuán)隊的行為，探索其中值得肯定和需改進(jìn)之處。在進(jìn)行復(fù)盤時，帶教老師要注意交流的語氣和用詞，為學(xué)員們提供一個輕松的環(huán)境，減少因心理壓力過大而引起的認(rèn)知負(fù)荷，不可采取批評教育的態(tài)度。盡量鼓勵學(xué)員們勇敢地正視自己在此學(xué)習(xí)中的不足，從而能夠積極主動地去思考存在的問題并加以改善。復(fù)盤教學(xué)模式是以學(xué)員為主體的一種討論，在復(fù)盤過程中帶教老師要注意引導(dǎo)學(xué)員的討論范圍在設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)中，不能偏離主題。整個復(fù)盤過程要緊扣教學(xué)目標(biāo)，及時的對學(xué)員的提問進(jìn)行引導(dǎo)，并同時對授課的細(xì)節(jié)進(jìn)行反思和調(diào)整。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的優(yōu)勢

翻轉(zhuǎn)課堂可以使學(xué)生更加容易理解和吸收掌握理論知識，使他們成為課堂的主導(dǎo)者，能夠積極地參與課堂交流，大大提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)質(zhì)量[18]，改變以往教師為主導(dǎo)的局面，調(diào)動學(xué)生的內(nèi)驅(qū)力，很好地理解和掌握比較抽象的理論知識，任其主動地去探索問題的解決方案。情境模擬是通過設(shè)置臨床模擬場景,學(xué)員通過角色扮演,更加生動、具體地去演繹，融入在模擬的情境中，同時也在學(xué)習(xí),促進(jìn)其對理論知識的消化吸收,以及對實踐操作技能的熟練應(yīng)用,對于培訓(xùn)效果的提高具有積極作用[19]。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué),可以將理論知識與實際問題相合,學(xué)員由被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，提升了學(xué)生對理論知識的掌握程度與應(yīng)用能力，同時將所學(xué)知識靈活地運用到實踐中，可以讓臨床操作技能、團(tuán)隊合作能力、醫(yī)患溝通技巧等也會提高，這種教學(xué)模式是具有一定優(yōu)勢的。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)的不足

翻轉(zhuǎn)課堂實現(xiàn)了對部分學(xué)生學(xué)習(xí)的個性化需求，線上、線下課程的有機融合，充分的線上學(xué)習(xí)才能有效的進(jìn)行線下討論，然而有部分學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式，無法適應(yīng)主動學(xué)習(xí)的新型教學(xué)模式，未及時進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，或線上與線下間隔時間較長，部分線上知識已遺忘，都可導(dǎo)致與線下課堂案例討論課脫節(jié)，學(xué)習(xí)效果不理想[20]。同時每個學(xué)生的資質(zhì)不同，自主學(xué)習(xí)接受知識的能力也會有不同，因此,在實行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式需要改進(jìn)線上學(xué)習(xí)的安排和管理, 其次學(xué)生個性化的見解表達(dá)不充分,需采取相應(yīng)的措施提高參與度，例如可以采取上課打卡、課后反饋等措施監(jiān)督學(xué)員們自主學(xué)習(xí)，在保證每個學(xué)員充分掌握所學(xué)內(nèi)容后，選擇合適的時間開始線下課程。情境模擬的不足主要表現(xiàn)在教學(xué)成本較高，在一些臨床技能操作項目中缺乏真實病人的反饋、訓(xùn)練環(huán)境比較單一。在情境模擬過程中，學(xué)員的表現(xiàn)可能會偏離事先設(shè)計方案，帶教老師需及時的引導(dǎo)，這種教學(xué)模式對教師的教學(xué)能力要求較高，帶教老師需經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)與考核。但情境模擬教學(xué)模式充分體現(xiàn)了以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念， 設(shè)置臨床場景，通過實際病例詮釋概念，使枯燥抽象的理論課程變得具體生動易懂，將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床技能相結(jié)合，充分調(diào)動了學(xué)生的積極、 主動性，是一種新的知識體系的建構(gòu)，一種豐富知識的呈現(xiàn)方式和獲取知識的新渠道，大大地提高教學(xué)效率，優(yōu)勢有目共睹，已得到各教學(xué)醫(yī)院的重視，同時也在逐漸的完善該教學(xué)模式。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)模式大部分通過將書本知識通過課件的講解進(jìn)行知識的灌輸，學(xué)員被動學(xué)習(xí)效果不是很理想，這種教學(xué)模式比較固定抽象不能進(jìn)行個性化教學(xué)，未激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，不能對學(xué)生的臨床思維進(jìn)行有利地培訓(xùn)，課堂上缺少師生互動、學(xué)生之間的互動，學(xué)生不能很好地理解、掌握與應(yīng)用所學(xué)的知識。在現(xiàn)實的臨床工作中,不僅需要醫(yī)學(xué)生掌握理論知識，更需將理論知識靈活地運用到臨床實踐中，培養(yǎng)臨床應(yīng)變及整體分析能力、團(tuán)隊合作能力、溝通能力、良好的心理素質(zhì)即勝任力。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情境模擬教學(xué)雖然在時間、人力、財力等方面需要一定的付出，但種新的教學(xué)模式在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用可充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其自主學(xué)習(xí)，又能引導(dǎo)學(xué)生在研討式教學(xué)中主動地去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生逐漸轉(zhuǎn)變成具有勝任力的麻醉醫(yī)生，具有重大的教學(xué)意義。盡管該種教學(xué)模式具體實施要求較高，任重而道遠(yuǎn)，但作為教育者還需不斷地克服困難，繼續(xù)探索與改進(jìn)。