獨立院校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本管理的問題分析及應(yīng)對策略

陳明軍，陳奇

（1.江蘇大學(xué)京江學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212001; 2.浙江德清縣人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000）

0 引言

獨立院校作為民辦高等教育的重要組成部分，在國家教育行政的管理下，具備社會主義公益性特征[1]。但由于是普通高等學(xué)校與國家機構(gòu)以外的社會組織或個人合作辦學(xué)，吸納和利用了非國家財政性經(jīng)費，在成本預(yù)算、投入、管理、控制等方面，必然體現(xiàn)一定的市場性，在很大程度上受市場經(jīng)濟規(guī)律的調(diào)控[2]。因此，與普通高等學(xué)校相比，獨立院校的質(zhì)量成本管理具有自身的特點。

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人民群眾對健康衛(wèi)生的需求急劇上升，醫(yī)療人才資源相對短缺，導(dǎo)致醫(yī)療院校大量擴招，國家對醫(yī)學(xué)教育的投入逐漸加大，但仍然存在生均經(jīng)費投入滯后于擴招規(guī)模的問題[3]。獨立院校作為公立高等教育的補充，在國家政策指導(dǎo)下和市場機制的調(diào)控下，逐漸加大了對醫(yī)療教育的投入。但需要積極防范大規(guī)模擴招和高速發(fā)展可能帶來的財務(wù)風(fēng)險[4]，這就需要通過成本管理保障產(chǎn)出人才數(shù)量和質(zhì)量的平衡[5]。因此，做好質(zhì)量成本控制成為擺在管理者面前的重要課題。本文旨在分析獨立院校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本控制中的問題，進一步提出優(yōu)化措施，為獨立院校醫(yī)學(xué)教育成本投入提供一定參考依據(jù)。

1 質(zhì)量成本的內(nèi)涵及其在醫(yī)學(xué)教育中的外延

成本是一個多維度的概念體系，與目的密切相關(guān)，需要從多角度進行決策和分析[6]。美國經(jīng)濟管理學(xué)專家Feigenbaum首先提出“質(zhì)量成本”這一概念，是指為保證和提升質(zhì)量而產(chǎn)生的所有費用總和，包括質(zhì)量預(yù)防成本、質(zhì)量鑒定成本以及因未達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而產(chǎn)生的損失成本，后者又細分為內(nèi)部損失成本和外部損失成本[7]。它們之間存在函數(shù)關(guān)聯(lián)關(guān)系，預(yù)防成本和鑒定成本以降低損失成本為目的，對損失成本具有管理和控制作用。增加預(yù)防和鑒定成本能夠降低、避免損失成本的發(fā)生，而通過對損失成本的分析，能夠為決策者制定預(yù)防和鑒定成本提供依據(jù)。

質(zhì)量發(fā)展是教育的核心，成本投入是質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。成本管理必須以教育質(zhì)量的提升為目標(biāo)，醫(yī)學(xué)教育也不例外。醫(yī)學(xué)教育以崗位勝任力為導(dǎo)向[8]，教育質(zhì)量包括了與診療疾病直接相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)，如基本理論、基本知識、基本操作；也包括了為順利實施醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)而必須具備的非專業(yè)性人文能力培養(yǎng)，如溝通能力、應(yīng)變能力、團隊協(xié)作能力等。借鑒質(zhì)量成本的概念，醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本可以定義為：為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生勝任醫(yī)療崗位的職責(zé)所發(fā)生的一切費用總和。醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本同樣可分為四個維度：（1）內(nèi)部損失成本可理解為計劃外增加的學(xué)生培養(yǎng)成本，如學(xué)生因各種原因未能在規(guī)定周期內(nèi)達到培養(yǎng)目標(biāo)而額外增加的成本、學(xué)生因各種原因提前終止培養(yǎng)而產(chǎn)生的前期成本沉沒、學(xué)生提前離開導(dǎo)致的教研任務(wù)中斷產(chǎn)生的額外增加成本；（2）外部損失成本可理解為學(xué)生畢業(yè)后，因綜合能力無法達到用人單位要求，或其他行為導(dǎo)致的學(xué)校聲譽受損，導(dǎo)致后續(xù)培養(yǎng)周期因招生數(shù)量下降、生源質(zhì)量下降、畢業(yè)生就業(yè)率下降等導(dǎo)致的額外增加成本；（3）鑒定成本可理解為在培養(yǎng)周期中，為檢驗教育質(zhì)量和學(xué)生能力水平而產(chǎn)生的成本；（4）預(yù)防成本則是指學(xué)校為提高教學(xué)水平、提高教育質(zhì)量、控制內(nèi)部及外部損失成本而采取相應(yīng)措施所產(chǎn)生的成本。

醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量要求對成本管理提出了要求，在經(jīng)濟學(xué)范疇內(nèi)對醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本進行管理和控制，能夠有效衡量獨立院校辦學(xué)質(zhì)量和社會、經(jīng)濟效益。

2 醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本管理的問題

2.1 醫(yī)學(xué)教育投入總量不足

相關(guān)研究表明，由于專業(yè)性強，專業(yè)壁壘高，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成本、經(jīng)費需求與其他專業(yè)有著明顯區(qū)別，具有對經(jīng)費依賴性強、對資源要求高的特點[9]。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要充足、穩(wěn)定的資金投入作為保障。隨著國家對醫(yī)學(xué)教育的逐漸重視，國家財政對于醫(yī)學(xué)教育的投入逐步提高。2008年，中央本級財政對醫(yī)學(xué)教育生均撥款定額標(biāo)準(zhǔn)從原有的0.71萬元調(diào)整到了1.15萬元，增長了61.97%；到了2012年再次增長了234.78%，達到人均2.7萬元。教育部更是把地方政府對于醫(yī)學(xué)教育的生均撥款情況作為審批醫(yī)學(xué)類專業(yè)的重要指標(biāo)之一[10]。但即便如此，由于對醫(yī)學(xué)教育特點認識不足，成本投入和實際需求之間仍有較大差距，嚴(yán)重制約了醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升。相比于其他產(chǎn)業(yè)，醫(yī)學(xué)教育成本投入大、見效周期長，難以在短期內(nèi)取得立竿見影的預(yù)期效益。因此，即便有國家政策引導(dǎo)和部分資金支持，也會使社會資本的進入更加謹(jǐn)慎。整合了部分社會資本的獨立院校，在市場規(guī)律的作用下，仍會將追求收益產(chǎn)出作為決策成本投入的重要考量。而醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)維度廣、短期產(chǎn)出投入比低的特點，必然會嚴(yán)重制約了資本提高投入的積極性。同時，而為了維持或增加成本投入，在政策和辦學(xué)容積允許的范圍內(nèi)，獨立院校勢必擴大招生，這又進一步導(dǎo)致了生均投入的降低，教育質(zhì)量下降、質(zhì)量成本升高[5]，最后形成惡性循環(huán)。

2.2 醫(yī)學(xué)教育成本分布不均

從資源配置的角度分析，醫(yī)學(xué)教育成本的分布不均首先體現(xiàn)在地域性上。醫(yī)學(xué)教育投入在東、西部地區(qū)之間，以及發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)差異較大。投入最低的地區(qū)與投入最高地區(qū)相比，只到達后者的1/3，在教育規(guī)模、教育層次、師資水平等多個維度均低于全國平均水平[10]。在院校擴招后，這種教育成本投入差距更是呈擴大趨勢。醫(yī)學(xué)教育成本的分布不均還體現(xiàn)在高校類型和層次上，不同類型、不同層次、不同辦學(xué)水平的醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)生均成本差異明顯。由于“馬太效應(yīng)”的影響[11]，大量優(yōu)質(zhì)資源和政策支持集中在公立部屬院校，對普通院校以及獨立院校投入不足，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降和生源減少，生源減少又直接導(dǎo)致以學(xué)費為主要收入的獨立院校投入進一步降低，嚴(yán)重制約了獨立院校對醫(yī)學(xué)教育的投入。

2.3 醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量維度的擴大

隨著教育理念的轉(zhuǎn)變，基于崗位勝任力的醫(yī)學(xué)教育逐漸拓展維度，除了既往教學(xué)目標(biāo)中要求的理論知識、實踐技能，更涵蓋了諸如溝通能力、協(xié)調(diào)能力、團隊協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)能力、應(yīng)變能力等在內(nèi)的非技術(shù)類的人文素質(zhì)教育。特別是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會”的模式下，對提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有非常重要的意義。以“崗位勝任力”為導(dǎo)向，提升醫(yī)學(xué)生的臨床崗位能力和人文素質(zhì)，保證人才培養(yǎng)目標(biāo)與社會需求不脫節(jié)，是降低外部損失成本的關(guān)鍵因素。目前，相比于醫(yī)學(xué)技術(shù)操作能力的教育，我國高等醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)對于醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的重視程度、教學(xué)模式、教育環(huán)境與醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)有著較大差距，需要增加大量的成本投入[12]，人文素質(zhì)的提升周期較長，常常在潛移默化中發(fā)生，需要日復(fù)一日的重復(fù)教學(xué)循環(huán)，才能取得預(yù)期的效果，短期內(nèi)難見成效，導(dǎo)致內(nèi)部損失成本的增加。另一方面，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)等非技術(shù)性能力維度缺乏客觀評價指標(biāo)和成熟的評價量表，測評難度較高。通常需要場景重構(gòu)與激發(fā)共情，導(dǎo)致鑒定成本的增高。但若從較長的周期觀察，基于崗位勝任力的多維度能力提升，特別是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的提高，能夠使畢業(yè)生更快、更好的使用崗位需求，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，從而有效的降低外部損失成本，對遠期質(zhì)量成本控制有較大的提升作用。

2.4 成本管理意識缺乏

成本管理不僅是對經(jīng)費使用監(jiān)管的財務(wù)問題，更是對經(jīng)費使用進行系統(tǒng)分析的管理問題。我國醫(yī)學(xué)類院校經(jīng)費管理意識普遍較為淡薄，缺乏高效使用教育經(jīng)費的能力，成本預(yù)算管理制度不完善[13]。我國高等醫(yī)學(xué)教育財政領(lǐng)域由于數(shù)據(jù)缺乏、專門性科研人員有限等多方面原因，明顯滯后于我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的現(xiàn)實需求。研究表明，經(jīng)費管理不當(dāng)是影響醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素之一[14]，主要表現(xiàn)為項目負責(zé)人責(zé)權(quán)不對等、經(jīng)費預(yù)算編制不合理、缺乏過程監(jiān)管和反饋等問題[15]。在成本經(jīng)費的核算和管理過程中，只注重收入和支出的核算，亟需加強經(jīng)費科學(xué)管理、提高財務(wù)管理水平，能夠有效保障醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[16]。

3 獨立院校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本管理的應(yīng)對策略

3.1 完善成本核算機制，加大成本投入

獨立院校在核算有醫(yī)學(xué)專業(yè)教育投入成本時，要充分考慮到預(yù)防成本、鑒定成本和損失成本之間的關(guān)聯(lián)性，避免以封閉和割裂的視角分析上述質(zhì)量成本組成單位[17]。以提升教育質(zhì)量為核心，以培養(yǎng)人才崗位勝任力為導(dǎo)向，必須加大醫(yī)學(xué)教育成本投入，保障醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費的充足性。加大醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育投入雖然會提高預(yù)防成本，但高效的培養(yǎng)機制和高質(zhì)量的優(yōu)秀畢業(yè)生能夠有效降低內(nèi)部和外部損失成本。在人才培養(yǎng)過程中，提倡過程監(jiān)管，雖然在廣度和重復(fù)度上增加了鑒定成本，但提升了人才培養(yǎng)結(jié)果的鑒定質(zhì)量，規(guī)范了流程，提升了效率，從發(fā)展的角度大大降低了無效性鑒定成本。同時，通過有效的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控和對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的形成性評價和反饋，帶來教育質(zhì)量的持續(xù)性提升，有利于降低預(yù)防成本和損失成本。

3.2 精準(zhǔn)把握市場需求，優(yōu)化專業(yè)設(shè)置

對于社會資金為主要來源的獨立院校，在成本核算和成本管理的過程中必然以追求收益為重要目標(biāo)。而醫(yī)學(xué)教育無論從過程（教育產(chǎn)業(yè)）和結(jié)果（醫(yī)療產(chǎn)業(yè)）而言，都具有很大的社會主義公益性。但收益最優(yōu)化和醫(yī)學(xué)教育公益性并不矛盾，只是從短期來看，資金投入收益并不顯著，但在市場經(jīng)濟“供求關(guān)系”指揮棒的作用下，在“健康中國”戰(zhàn)略的背景下，高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才必然會得到市場的青睞，高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)也會獲得相應(yīng)的收益。因此，高等醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，特別是獨立院校在專業(yè)設(shè)置過程中，必須在充分市場調(diào)查的基礎(chǔ)上，平衡好短期收益與長遠收益的關(guān)系，針對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)需求，精準(zhǔn)設(shè)置相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)，做到“預(yù)防”“治療”“康養(yǎng)”等維度的覆蓋。在對各專業(yè)的成本投入核算過程中，兼顧效率與公平[18]，兼顧市場性和公益性?？鐚I(yè)教育（Interprofessional Education,IPE）是一條可行的發(fā)展道路，通過相關(guān)專業(yè)的整合和組織形成的創(chuàng)新，在理念塑造、知識技能和社會實踐等環(huán)節(jié)中融入醫(yī)學(xué)相關(guān)的多學(xué)科知識和人文素養(yǎng)，構(gòu)建多主體協(xié)同育人機制[19]，提高教育成本的使用效率。研究表明，跨專業(yè)教育能夠有效提升學(xué)生團隊合作能力、增強角色認知和責(zé)任意識，增強學(xué)生的自信心和自我效能感。提升學(xué)生對不同專業(yè)人員的理解和尊重、加強學(xué)生的溝通能力、增加學(xué)生專業(yè)知識和技能[20]。

3.3 加強部門溝通協(xié)作，提升管理效能

從項目管理的視角審視，質(zhì)量成本管理涉及到多個管理部門，具有很強的政策性和科學(xué)性。在招生錄取、課程規(guī)劃、教務(wù)管理、畢業(yè)分配等全過程，招生部門、教務(wù)部門、財務(wù)部門、信息部門等多個部門必須密切協(xié)作，提高質(zhì)量成本管理的效率。由于在財務(wù)核算、成本控制、教學(xué)評估等方面，我國目前處于探索的初始階段，包括獨立院校在內(nèi)的高等教育機構(gòu)應(yīng)強化質(zhì)量成本管理意識，分析成本結(jié)構(gòu)、完善核算制度、建立質(zhì)控體系。樹立標(biāo)桿意識，選擇質(zhì)量成本管理較好的其他類型單位作為學(xué)習(xí)對象，通過學(xué)習(xí)借鑒質(zhì)量成本管理的過程和模式，根據(jù)本校辦學(xué)定位、辦學(xué)目標(biāo)、特色與優(yōu)勢，作出針對性改進[21]，提高質(zhì)量成本管理水平。

4 總結(jié)

在“健康中國戰(zhàn)略”的背景下，醫(yī)學(xué)教育必須以社會主義對醫(yī)療健康的需求為導(dǎo)向，以教育質(zhì)量建設(shè)為核心，強化質(zhì)量成本管理。獨立院校由于受社會經(jīng)濟發(fā)展制約以及自身體制特點影響，在醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量成本管理方面面臨著許多難題，如投入總量不足、學(xué)科發(fā)展不均衡、管理意識缺乏等。通過建立完善的質(zhì)量成本管理機制、優(yōu)化學(xué)科設(shè)置、加強部門協(xié)作等手段，努力提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量成本管理水平，為高校的培養(yǎng)符合社會主義健康戰(zhàn)略需求的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才提供動力。