觀察雙源CT在肺動脈栓塞診斷中的應用價值

包 正

（邳州東大醫(yī)院放射科 江蘇 徐州 221300）

因內(nèi)源或外源的栓塞因子造成肺動脈及其分支出現(xiàn)肺循環(huán)的阻塞性障礙的臨床病理生理綜合征稱為肺動脈栓塞，其發(fā)病率極高，但臨床癥狀不典型，臨床診斷中的誤、漏診情況頻發(fā)，致使病死率居高不下[1]。因此提升PE的精準診斷，并指導后續(xù)合理治療，是提升療效、降低病死率的關鍵。目前PE的診斷問題已成為學術界關注的熱點話題，目前仍未發(fā)現(xiàn)一種既操作簡單又行之有效的診斷方法。臨床對PE進行診斷最常用且目前最準確的方法是通過肺動脈造影進行檢查，但該檢查是有創(chuàng)的，無法作為首選臨床檢查方法廣泛使用。DSCT在肺血管的造影應用中可以作為一種無創(chuàng)傷的檢查方法使用，且診斷準確率較高，這也成為國內(nèi)外學者的共識[2]。本文分析接受DSCT檢查后的PE相關結果檢出情況，探討DSCT肺動脈造影用于診斷PE的應用價值，結論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取邳州東大醫(yī)院2016年4月—2021年4月收治的肺動脈栓塞患者70例，其中男41例，女29例；年齡38～80周歲，平均（58.34±10.83）歲；60例出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、煩躁癥狀，21例見下肢水腫，15例出現(xiàn)咯血、呼吸困難、心悸、暈厥等情況。納入標準：①所有病患均接受DSCT檢查；②對病患講解檢查研究相關辦法，并獲病患知情同意簽字。排除標準：① 合并其他嚴重肝部疾病、腎功能不全患者等疾病的病患；② 哺乳及孕期等特殊時期并發(fā)癥病患；③合并精神類疾病、無法自主交流溝通、對檢查相關辦法不耐受或檢查依從度欠佳的病患。

1.2 方法

使用西門子第二代雙源CT機（SOMATOM Definition Flash）對病患的胸部進行DSCT檢查。患者取仰臥位，掃描范圍選取胸廓入口到肋膈角水平處。利用雙筒高壓注射器將非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/mL）注射入患者的外周靜脈中，劑量在30～40 mL之間，注射流率設置為4.5 mL/s，對比劑注射完畢后，再將30 mL的0.9%氯化鈉溶液以相同流率注入。將人工智能觸發(fā)掃描的感興趣區(qū)設定在肺動脈干位置，閾值設置為100 HU，掃描參數(shù)設置為準直0.6 mm，螺距設置固定1.2，有效層厚設置為1 mm，重組間隔設置為0.5 mm，電壓設置為100 kV，管電流智能變化（105～150 mAs），旋轉時間設置為0.28 s，掃描時間設置為2～3 s。采用Syngo.via vb10軟件進行容積再現(xiàn)重建（volume reconst ruction technique，VRT）在全程掃描過程中的血管，通過旋轉操作，觀察不同方位的病變情況，對重點的病變位置區(qū)域再進行曲面重建（curved multiplannar reformation，CMPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及VRT等靶重建，以提升病變的檢出率。

1.3 觀察指標

記錄病患的肺動脈顯示栓塞支數(shù)及PE征象情況。肺動脈顯示支數(shù)越多，肺動脈栓塞支數(shù)顯示越多，PE征象中充盈缺損類型定位越準確，對臨床治療方案的進一步確認幫助越大。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的肺動脈顯示栓塞支數(shù)

70例患者的DSCT圖像上共顯示4161支肺動脈，有1199支（28.82%）顯示栓塞，按從高到低依此排序肺動脈顯示栓塞支數(shù)為：亞段肺動脈、段肺動脈、葉肺動脈、左/右肺動脈及肺動脈干，詳見表1。

表1 患者的肺動脈顯示栓塞支數(shù)[n（%）]

2.2 患者的PE征象情況

1 199支PE征象中充盈缺損涵蓋四種表現(xiàn)形式發(fā)生率按從高到低排序為：中心型充盈缺損、完全閉塞、偏心型充盈缺損、附壁血栓。其他間接征象發(fā)生率從高到低排序為：馬賽克征、肺動脈高壓、肺梗死、胸腔積液，詳見表2。

表2 患者的PE征象情況[n（%）]

3 討論

PE是心血管疾病的第三位常見多發(fā)疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓。臨床提倡及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，因其誤診、漏診、病死及致殘率均較高，因此盡快接受相關檢查并進一步治療對病患預后的療效影響十分關鍵[3]。但隨著醫(yī)療技術的革新進步，CT等相關檢查手段也在不斷發(fā)展創(chuàng)新，對于心肺的血管成像方面技術不斷成熟，也為探究一種更為有效提升病患肺患區(qū)小血管及血管內(nèi)的栓子顯示率提供了研究平臺。

傳統(tǒng)的肺動脈造影曾一度被認為是PE診斷的金標準，但在實際應用中發(fā)現(xiàn)其重復性會受到限制，而且是一種有創(chuàng)的檢查項目，不利于臨床廣泛使用，因此目前臨床很少會沿用這種檢查手段。目前PE的影像學檢查手段有很多，如核素掃描、磁共振血管造影及CT肺動脈造影等。放射性核素和肺灌注在檢查肺通氣掃描中可以做到無創(chuàng)檢查，但其特異性和敏感性不高，無法準確顯示肺動脈內(nèi)血栓的位置和形態(tài)、不能區(qū)別急慢性栓塞，所以很難滿足臨床的實際使用需求[4]。MRI血管造影可以對急性或慢性的肺動脈血栓癥狀進行診斷，對中心性的PE準確符合率也較高，但在進行周圍性PE診斷中仍有部分局限性。目前使用最多的檢查設備為多層螺旋CT，它的掃描速度十分快，而且圖像分辨力極高，這也是目前最為快速診斷PE的檢查辦法。而雙源CT（DSCT）是CT技術發(fā)展的更高臺階，與單源CT（MSCT）相比，它擁有更高的時間分辨率、空間分辨率，且對病患機體的放射劑量更小[5]。雙源CT是在目前最為成熟的64層CT掃描技術基礎上加裝2個Station零兆金屬球管及2套探測器系統(tǒng)，配合更為先進的靜音、散射線校正及射線劑量調(diào)控等多項特殊技術。在PE的診斷中可以更好發(fā)揮快速、精準、安全等優(yōu)勢。

DSCT在PE診斷中的優(yōu)勢可以概括為以下五點：① 較高的時間分辨率。在X2Y平面上DSCT具備間隔90°角的兩套完整采集系統(tǒng)，可以將機架進行90°旋轉從而獲取180°的圖像數(shù)據(jù)，這也使得在單扇區(qū)的采集時間分辨率能達到70 ms，病患在CT檢查中會因呼吸運動造成影像的偽影，高時間分辨率即可更為顯著地消除這種偽影情況，從而獲得更為顯著的對比增強效果，幫助提升對PE診斷的檢出率[6]。②較高的空間分辨率。它的層厚及準直更薄，在空間分辨率提升方面有顯著提升效果，從而增加小血栓的檢出率，使亞段PE的檢出率更高。③可采集大量信息。急性PE診斷中，DSCT的橫斷面圖像及MIP重建圖像應用價值突出，既可以更為直觀的顯示出PE情況，又可以輔助觀察相應供血區(qū)域肺組織的變化情況，從而對疾病的實際情況及預后作出更為全面的判斷及評估[7]。④使用更少劑量的造影劑。約合MSCT的50%，降低了病患造影劑不良反應發(fā)生率，也節(jié)省了醫(yī)療支出費用。⑤精準無創(chuàng)。DSCT可以做到無創(chuàng)檢查，這樣病患也更容易接受，同時DSCT的檢查技術參數(shù)更為精準，可以為臨床診斷、治療及隨訪提供有利數(shù)據(jù)支撐。

按形態(tài)學改變分類，DSCT檢查中PE的表現(xiàn)可分為直接及間接征象。其中直接征象是表現(xiàn)出病患的肺動脈管腔內(nèi)形態(tài)不一、大小不等充盈缺損及管腔阻塞情況的影像。這是CT診斷PE的特異征象，具體可以細分為4種：①中心型充盈缺損，在病患管腔中央發(fā)生充盈缺損，造影劑在四周可見充盈狀態(tài)，長軸斷面顯示出環(huán)征，重建圖像長軸顯示軌道征；②偏心型充盈缺損，在病患管腔一側充盈缺損，在造影劑旁邊可見充盈狀態(tài)；③附壁血栓，血管壁與充盈缺損處緊挨；④完全閉塞，未見受累的肺動脈管腔中有造影劑充盈情況[8]。這其中中心型充盈缺損是最為常見的。PE的間接征象也有很多種，主要有馬賽克征、肺梗死等，對臨床診斷PE具有一定的提示效果。其中馬賽克征是診斷PE十分重要的一個間接征象，可見病患的肺內(nèi)不均勻灌注，相間存在肺灌注過渡區(qū)與灌注下降區(qū)[9]。肺梗死也是一個比較重要的間接征象，可見胸膜基底，尖端指向肺門狀態(tài)的楔形致密影。

文中相關結果顯示，病患的肺動脈顯影十分清晰，呼吸運動偽影較少，其顯示分支從高到低排序分別為亞段肺動脈499支（21.22%）、段肺動脈486支（38.85%）、葉肺動脈146支（41.95%）、左/右肺動脈54支（38.578%）及肺動脈干14支（20.00%），其中亞段動脈及分支顯示率較高，而PE征象中充盈缺損表現(xiàn)形式從高到低依此排序分別為中心型充盈缺損610支（50.88%）、完全閉塞277支（23.10%）、偏心型充盈缺損207支（17.26%）、附壁血栓105支（8.76%）；此外其他間接征象也有一定檢出：馬賽克征13例（1.08%）、肺動脈高壓9例（0.75%）、肺梗死5例（0.42%）、胸腔積液5例（0.42%），這使PE的臨床診斷檢出率及準確性大幅提高。對于細微的PE血栓情況及疾病變化觀察更為有利，可以一定程度上提升PE的檢出率，減少漏診及誤診情況的發(fā)生?？梢詾椴』糚E的早期治療提供更為有利的依據(jù)，以幫助醫(yī)師決定治療方案，從而提升療效，縮短整體治療療程，避免延誤治療，改善預后效果。

綜上所述，在PE診斷中，DSCT檢查辦法更為有效方便，具有明顯的臨床使用價值，對細小肺動脈管腔情況的顯示更好，通過圖像重建再處理，可以提升PE檢出率，是目前臨床診斷PE最為高效簡便的辦法，并且在提升檢查效率的同時，檢查本身也是無創(chuàng)的，病患更易接受，適用人群也更廣，可以作為PE的首選檢查手段，為PE的進一步診治提供更為準確的參考性指導建議，值得推廣。