經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管阻塞性病變?cè)\斷效能分析

駱小麗，袁潔莉，楊惠巧，葉秋娟

（河源市龍川縣婦幼保健院功能科 廣東 河源 517300）

不孕癥是臨床上常見(jiàn)婦科疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，輸卵管因素是不孕癥發(fā)病因素中的重要組成部分，因此在不孕癥的診治過(guò)程中有必要做到及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢性并積極進(jìn)行干預(yù)[1]。其中，腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)因其對(duì)輸卵管阻塞性病變?cè)\斷具有較高的準(zhǔn)確率，成為臨床常用檢查方法，并可將診斷與治療相結(jié)合，但也存在諸如定位不準(zhǔn)確等局限性[2]。而經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（TVS 4D-HyCoSy）可通過(guò)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程清晰且立體呈現(xiàn)出輸卵管的變化情況，不僅清晰顯示宮腔結(jié)構(gòu)，還能顯示輸卵管形態(tài)、走形以及通暢程度，可實(shí)時(shí)觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況，并逐幀回放超聲圖像，通過(guò)三維空間圖像評(píng)分評(píng)估輸卵管的通暢性，因而越來(lái)越廣泛應(yīng)用于婦科檢查中[3-4]。本研究通過(guò)比較TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)對(duì)于輸卵管阻塞性病變?cè)\斷的一致性情況，分析TVS 4D-HyCoSy的疾病診斷效能，為臨床選擇檢查方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年7月于河源市龍川縣婦幼保健院就診的疑似輸卵管阻塞的不孕女性患者82例，年齡22～40歲，平均年齡（28.13±3.11）歲；包括原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕59例；不孕時(shí)間1～10年，平均不孕時(shí)間（3.32±0.96）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未采取避孕措施情況下進(jìn)行規(guī)律性生活長(zhǎng)達(dá)1年時(shí)間以上卻未受孕者；②經(jīng)臨床確診為不孕癥，并考慮為輸卵管阻塞性病變者；③均于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d接受檢查，期間無(wú)性生活；④無(wú)認(rèn)知障礙，可正常溝通者；⑤自愿參與本研究，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在男方精液異?；蚺絻?nèi)分泌異常等其他不孕因素；②存在內(nèi)、外生殖器急性或慢性炎癥、不規(guī)則陰道流血以及盆腔生殖器腫瘤等；③合并心、肝、腎等功能障礙者；④存在輸卵管超聲造影的禁忌證。

1.2 方法

TVS 4D-HyCoSy：被檢者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行檢查，檢查前3天禁止性生活，且白帶常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)等檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。使用GE Voluson E10超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將經(jīng)陰道容積探頭頻率設(shè)置為（5～9）MHz，并在超聲造影檢查開(kāi)始前30 min予患者肌注0.5 mg阿托品（廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司；批號(hào)：2104251），叮囑患者排空尿液，輔助患者取膀胱截石位。會(huì)陰部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)陰道置入12號(hào)雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管，向球囊注入0.9%氯化鈉注射液（廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批號(hào)：C20072105）1.5～3.0 mL，并調(diào)整球囊位置以完全堵塞宮頸內(nèi)口。啟動(dòng)三維模式進(jìn)行預(yù)掃描，對(duì)子宮以及盆腔情況有一個(gè)大致了解，同時(shí)調(diào)整觀測(cè)切面達(dá)到最佳狀態(tài)。啟動(dòng)四維模式，并將造影探查調(diào)節(jié)容積取樣框調(diào)大，通過(guò)導(dǎo)管持續(xù)勻速向?qū)m腔內(nèi)推注造影劑聲諾維（Sono Vue）20 mL。仔細(xì)觀察造影劑從進(jìn)入宮腔流動(dòng)于雙側(cè)輸卵管內(nèi)，接著流出傘端并彌散到盆腔的完整過(guò)程，將動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行采集與圖像保存，以作為評(píng)價(jià)分析依據(jù)。造影記錄內(nèi)容包括造影劑推注壓力大小、造影劑注入劑量、造影劑反流量、患者疼痛程度及有無(wú)肌層或?qū)m旁靜脈叢逆流等。

腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)：被檢者取膀胱截石位，經(jīng)陰道置入雙腔通液管，通過(guò)腹腔鏡對(duì)宮腔內(nèi)進(jìn)行全面探查，記錄子宮、卵巢等相關(guān)情況，注入亞甲藍(lán)藥液，觀察藥液通過(guò)輸卵管情況以評(píng)估輸卵管通暢性。

1.3 觀察指標(biāo)

以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察TVS 4D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞的診斷符合率，分析TVS 4D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管阻塞性病變的診斷效能（敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 TVS 4D-HyCoSy評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]

①輸卵管通暢：超聲造影劑在推注過(guò)程中順暢無(wú)阻、無(wú)反流現(xiàn)象，可快速進(jìn)入輸卵管。輸卵管全程顯示出造影劑微氣泡的強(qiáng)回聲，且走形自然、輸卵管管徑粗細(xì)適中均勻，造影劑微氣泡達(dá)到傘端溢入盆腔，并均勻彌散至卵巢周圍及盆腔內(nèi)。②輸卵管通而不暢：超聲造影劑在推注過(guò)程中輕微受阻，存在少量反流，宮腔輕度擴(kuò)張，造影劑的顯影稍緩慢，輸卵管顯影斷續(xù)，且走形迂曲或反折、管徑粗細(xì)不均，有少量造影劑自傘端溢出，卵巢周圍呈現(xiàn)星點(diǎn)狀或半環(huán)狀強(qiáng)回聲，盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量的造影劑微氣泡。③輸卵管阻塞：超聲造影劑在推注過(guò)程中明顯受阻，停止推注后存在大量液體反流，造影劑均聚積于宮腔內(nèi)，子宮腔呈飽滿形態(tài)，輸卵管不完全顯影或全程不顯影，且顯影處表現(xiàn)較纖細(xì)和盤曲，傘端無(wú)造影劑溢出，卵巢周圍及盆腔內(nèi)未見(jiàn)造影劑微氣泡。

1.4.2 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]

①輸卵管通暢：亞甲藍(lán)藥液推注過(guò)程無(wú)受阻，可快速充盈輸卵管，并自傘端大量溢出。②輸卵管通而不暢：自覺(jué)亞甲藍(lán)藥液推注過(guò)程存在一定的阻力，緩慢充盈輸卵管，局部膨脹現(xiàn)象出現(xiàn)并持續(xù)不低于1 min時(shí)間，或出現(xiàn)傘端粘連情況，加壓后可見(jiàn)亞甲藍(lán)藥液以細(xì)珠狀自傘端緩慢溢出。③輸卵管阻塞：亞甲藍(lán)藥液推注過(guò)程明顯受阻，輸卵管未充盈，或可見(jiàn)充盈膨脹狀態(tài)而無(wú)亞甲藍(lán)藥液流出，宮腔張力較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS 4D-HyCoSy的診斷符合率

將腹腔鏡診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢、通而不暢、阻塞的符合率分別為80.95%、82.35%、95.45%，與腹腔鏡診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 TVS 4D-HyCoSy的診斷符合率

2.2 TVS 4D-HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞性病變的診斷效能

腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)診斷結(jié)果顯示，輸卵管通暢19例，輸卵管通而不暢17例，輸卵管阻塞46例。將輸卵管通暢視作陰性（19例），將輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞視作陽(yáng)性（63例），并將腹腔鏡診斷結(jié)果作金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析。其中，TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢21例為陰性，輸卵管通而不暢與輸卵管阻塞共61例為陽(yáng)性，包括3例假陰性和1例假陽(yáng)性。TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞性病變的敏感度為95.24%，特異度94.74%，準(zhǔn)確率95.12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.36%，陰性預(yù)測(cè)值85.71%，與腹腔鏡診斷結(jié)果比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞性病變的診斷效能[%（n/m）]

3 討論

輸卵管阻塞性病變是女性不孕癥的主要原因之一。目前臨床上評(píng)估輸卵管通暢性的常用檢查方法有X線子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡輸卵管通液術(shù)等等，而臨床上通常將腹腔鏡輸卵管通液術(shù)用作評(píng)估輸卵管通暢程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。X線子宮輸卵管碘油造影存在較大局限性而不適合作為首選檢查手段，包括具有放射性、易發(fā)生碘油逆流、肺栓塞或碘油過(guò)敏、卵巢顯像不佳、檢查后需避孕3個(gè)月[8]。而腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查作為臨床診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確率較高，但該檢查為有創(chuàng)操作，會(huì)給患者機(jī)體造成一定損害，且費(fèi)用較為昂貴，對(duì)患者家庭造成一定程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此，有必要選擇一種安全有效的檢查方法，為臨床診斷輸卵管阻塞性病變提高效能的同時(shí)降低不利因素的影響。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡的診斷結(jié)果，TVS 4D-HyCoSy對(duì)輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞的診斷符合率分別為80.95%、82.35%、95.45%，與腹腔鏡的診斷結(jié)果比較差異不顯著（P＞0.05），提示在輸卵管阻塞性病變?cè)\斷中，TVS 4D-HyCoSy檢查的有效性與可行性可作為腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查的替代方案，兩者的診斷效果差異性較小。此外，本研究結(jié)果中，TVS 4D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管阻塞性病變的敏感度為95.24%，特異度94.74%，準(zhǔn)確率95.12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.36%，陰性預(yù)測(cè)值85.71%，其中診斷中含3例假陰性和1例假陽(yáng)性。提示TVS 4D-HyCoSy檢查診斷效能較高，但也存在漏診或誤診現(xiàn)象。分析原因可能為：TVS 4D-HyCoSy檢查通過(guò)將導(dǎo)管深入至子宮宮腔與輸卵管，可直觀、全面、實(shí)時(shí)顯示整個(gè)顯影的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在明確子宮與雙側(cè)卵巢的空間定位后，清晰觀察輸卵管的形態(tài)、具體走行、通暢程度、梗阻部位以及造影劑在卵巢周圍與盆腔中彌散情況，避免輸卵管傘端阻塞導(dǎo)致的錯(cuò)誤判斷，通過(guò)微氣泡造影劑在輸卵管和宮腔內(nèi)的共振運(yùn)動(dòng)構(gòu)成回聲，以及強(qiáng)化自身的反射界面與回聲情況獲得高顯影，且可根據(jù)需要在檢查過(guò)程中對(duì)旋轉(zhuǎn)平面進(jìn)一步調(diào)整，以獲取最佳觀察與數(shù)據(jù)采集角度，獲取信息更為全面詳細(xì)，從而提高輸卵管影像的準(zhǔn)確率，使診斷結(jié)果更加貼近符合“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。同時(shí)，TVS 4D-HyCoSy檢查可結(jié)合時(shí)間或空間等維度進(jìn)行圖像重建，并實(shí)時(shí)連續(xù)性呈現(xiàn)輸卵管盤旋或扭曲等病變情況，造影結(jié)束后亦可逐幀回放，以便臨床醫(yī)師反復(fù)觀察輸卵管峽部以及壺腹部是否存在狹窄情況，從而在一定程度上提高診斷敏感度，并有利于減少漏診情況的發(fā)生[12]。此外，本研究中TVS 4D-HyCoSy檢查診斷出現(xiàn)3例假陰性和1 例假陽(yáng)性，分析原因可能為：檢查過(guò)程中存在造影劑逆流，而逆流影像則會(huì)影響宮腔和輸卵管顯影以及盆腔彌散情況的判斷，宮旁靜脈逆流與輸卵管顯像重疊時(shí)易引起輸卵管傘端噴射或盆腔彌散的偽像，導(dǎo)致假陰性病例的出現(xiàn)，造成漏診情況；而假陽(yáng)性病例的出現(xiàn)則可能為造影劑推注過(guò)程中患者伴有輸卵管痙攣情況，以致推注壓力增大，且輸卵管顯像呈現(xiàn)出節(jié)段性變細(xì)或斷續(xù)狀，易被誤認(rèn)為輸卵管阻塞，造成誤診情況[1]。

綜上所述，在輸卵管阻塞性病變?cè)\斷中，TVS 4D-HyCoSy檢查對(duì)于“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)的診斷符合率較高，診斷效能也較高，值得在臨床檢查中推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，存在一定局限，因此有待樣本容量更大、更全面系統(tǒng)的研究進(jìn)一步完善。