低kV下低流速在東芝320排冠狀動脈CTA的應(yīng)用研究

盛洋洋

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000）

臨床工作中，冠狀動脈CTA已經(jīng)取代冠狀動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為臨床篩查冠心病首選檢查[1-2]。實際工作中，我們經(jīng)常遇到因各種原因?qū)е禄颊哐芮闆r較差不能植入較粗的耐高壓穿刺針而放棄冠狀動脈CTA檢查，因而需要我們在檢查時植入管徑較低的耐高壓穿刺針，這就要求我們在檢查時必須降低流速，防止流速過快導(dǎo)致壓力過高。這就限制了管腔內(nèi)的CT值，低千伏能很好地解決這個問題，低千伏下，血管管腔強化的CT較高千伏提升30%左右[3-4]，這就為我們使用低流速提供了可能性。千伏和流速降低后，患者所受到的輻射和使用的造影劑量都下降了[5-7]。本研究擬探討80 kV下，低流速在冠狀動脈CTA中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月—2021年8月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院進行冠脈造影確診冠脈狹窄的患者64例，其中男性42例，女性22例，年齡35～86歲，平均（50.4±4.4）歲。將64例患者隨機分成A、B組，每組32例。兩組一般資料年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

納入標準：患者BMI＜25 kg/m2，體重＜60 kg，心率55～90次/分鐘。排除標準：碘造影劑過敏、甲亢、支氣管哮喘、嚴重心腎功能不全[腎小球濾過率eGFR＜30 mL/（min·1.73m2）][8]、冠狀動脈支架植入術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后、心律嚴重不齊以及不能屏氣配合檢查者。

1.2 方法

收集我院64例在東芝320排CT進行過冠脈CT造影的病例，其中A組32例，使用100 kV管電壓，造影劑流速使用4.5 mL/s；B組32例，使用80 kV管電壓，造影劑流速使用3.0 mL/s。對比劑統(tǒng)一使用歐乃派克350 mgI/mL，為了保證掃描時血管持續(xù)強化，造影劑用量（流速×10 s）mL使用，生理鹽水使用40 mL。所有患者檢查前均簽署造影劑過敏反應(yīng)知情同意書。

檢查前向病人介紹檢查過程及檢查過程中可能出現(xiàn)的情況，詳細介紹口服硝酸甘油以及注射造影劑后的身體反應(yīng)情況，病人充分了解以后簽署檢查知情同意書。對患者進行多次的呼吸訓(xùn)練，在檢查開始前至少要求病人屏氣時間超過10 s。采用東芝320排CT，患者采用腳先進，取仰臥位。掃描時先采集鈣化積分，確定心臟大小及掃描范圍。增強掃描時采用自動跟蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)層面選擇降主動脈中段位置，呼吸觸發(fā)閾值為100 HU，掃描觸發(fā)閾值為280 HU。掃描范圍自氣管分叉下1 cm至心底下方1 cm。掃描參數(shù)：容積掃描模式（Volume模式），使用80 kV，自動mAs采集技術(shù)，同時采用前瞻性心電門控技術(shù)，掃描前進行呼吸訓(xùn)練和心電采集。準直器寬度組合320×0.5 mm。重建時根據(jù)心率自動選擇，圖像重建層厚為0.5 mm、層間距為0.25 mm，F(xiàn)OV為210 mm×210 mm，使用冠狀動脈卷積核。A、B組分別使用碘海醇注射液按照4.5 mL/s、3.0 mL/s流速注射，注射完后使用40 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗。

1.3 圖像后處理

使用東芝后處理工作站，將薄層圖像導(dǎo)入到冠狀動脈分析軟件上處理。在工作站上對冠狀動脈主要分支右冠、前降支、回旋支等進行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）等后處理方法進行評價。

1.4 圖像評價

客觀評價：測量兩組患者主動脈根部（AA）、左冠狀動脈（LCA）及右冠狀動脈（RCA）起始部血管CT值，測量CT時感興趣區(qū)位置應(yīng)該選擇血管腔中央，至少占血管管腔截面積的一半。同時測量升主動脈根部（AA）周圍脂肪組織的CT值，以（AA+LCA+RCA）的平均CT值/標準差計算血管的信噪比（SNR）、以[（AA+LCA+RCA）的平均CT值-脂肪組織CT值）]/（AA+LCA+RCA）的平均CT值的標準差（SD）來計算對比噪聲比（CNR），以AA根部的標準差表示噪聲。

主觀評價：由兩名冠狀動脈診斷工作10年以上經(jīng)驗的醫(yī)師進行雙盲質(zhì)量評價，當兩名醫(yī)生存在分歧時通過討論統(tǒng)一結(jié)論。評價方法采用美國心臟協(xié)會推薦的分段法，冠狀動脈圖像質(zhì)量分為4級[9]：圖像質(zhì)量優(yōu)秀，冠狀動脈顯示清晰，血管連續(xù)性好、邊緣銳利無偽影為1級；圖像質(zhì)量良好，血管連續(xù)、血管邊緣略模糊，不影響評價血管腔為2級；圖像質(zhì)量一般，血管顯示連續(xù)、血管邊緣中度偽影、管腔模糊，不影響評價管腔為3級；圖像質(zhì)量差，冠狀動脈錯位、中斷、血管邊緣嚴重偽影，血管管腔無法評價為4級。3級以下為滿足診斷要求，4級不滿足。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用Kappa檢驗判斷兩名評價者評分的一致性，Kappa≥0.75表明一致性極好，在0.4～＜0.75時表明一致性尚可，＜0.4表明一致性差。

2 結(jié)果

兩組之間有效輻射劑量及碘使用量相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低流速B組均小于常規(guī)流速A 組。其中A組的有效輻射劑量為（5.56±1.83） Sv，碘使用總量為1 440 mL，B組的有效輻射劑量為（3.84±1.56） Sv，碘使用總量為960 mL。B組比A組輻射劑量降低了30.9%，碘用量下降了33.3%。兩組患者血管各部位CT值、SNR、CNR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組噪聲差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組比A組噪聲高31.4%，見表1、表2。兩組間節(jié)段圖像質(zhì)量分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組滿足診斷需求的一級血管數(shù)占85.08%（325/382），二級血管數(shù)占 7.33%（28/382），三級血管數(shù)占5.76%（22/382），不可評價的四級血管節(jié)段數(shù)占1.83%（7/382）。B組滿足診斷需求的一級血管節(jié)段數(shù)占85.42%（328/384），二級血管數(shù)占7.81%（30/384），三級血管數(shù)占3.66%（14/382），不可評價四級血管節(jié)段數(shù)占3.13%（12/384），見表3。兩名診斷醫(yī)師之間一致性檢驗Kappa值為0.892，一致性高。

表1 A、B兩組患者一般資料以及有效劑量（ED）、碘用量的比較

表2 A、B兩組患者血管CT值、SNR、CNR、噪聲的比較（）

表2 A、B兩組患者血管CT值、SNR、CNR、噪聲的比較（）

組別 例數(shù) CT值/HU SNR CNR 噪聲A 組 32 661.4±115.1 17.8±2.5 18.2±4.8 35.6±7.4 B 組 32 662.5±164.3 17.3±2.4 17.5±3.5 46.8±15.7 t 0.683 0.220 0.606 -4.738 P 0.497 0.827 0.547 0.001

3 討論

冠狀動脈CTA低kV的應(yīng)用是當前CT掃描中輻射劑量控制的熱點[10-12]，在低kV下，血管的CT值隨著kV的降低而升高，Eijsvoogel[13]的研究表明低kV下高流速、高濃度的碘造影劑可能導(dǎo)致過高的血管CT值而影響血管斑塊診斷，適當?shù)牡土魉偈堑蚹V下的必然選擇。同時對于臨床工作中的部分血管情況較差不易于穿刺大的穿刺針可以使用小管徑的穿刺針，以為患者減輕穿刺的痛苦。

本研究中，在B組中使用了80 kV，3.0 mL/s的流速，對比A組100 kV，4.5 mL/s常規(guī)檢查，在兩組患者血管CT值、SNR、CNR、節(jié)段圖像質(zhì)量分級未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，而兩組噪聲、有效劑量（ED）和碘用量差異比較明顯，A組的輻射劑量、碘造影劑用量相對B組較大，噪聲相對偏低，但是兩者的主觀評價卻差異不明顯，對診斷的影響并不明顯。

本研究中B組穿刺針都是用的20G及以下的耐高壓針，護士穿刺成功率高，檢查過程中，高壓注射器的壓力B組都低于150 ppi，而A組壓力有一半的患者注射時壓力超過200 ppi，甚至部分患者超過250 ppi，以往研究表明壓力越高，外滲的風險越高[14-15]。在本研究中外滲風險B組較A組低，檢查成功率高，患者所受的痛苦更少。

在東芝320排CT 80 kV低電壓下，對較低體質(zhì)指數(shù)者在保證圖像質(zhì)量的前提下，可以降低造影劑流速進行冠狀動脈CTA檢查，在降低輻射劑量和碘使用量的同時對于靜脈穿刺困難的患者可以使用小管徑穿刺針，以提高檢查成功率。