肩關節(jié)周圍炎MRI影像表現(xiàn)特點及與中醫(yī)證型關系研究

凌國偉，馮藝燃，馮浩堅

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院影像科 廣東 廣州 511400）

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，又名粘連性肩關節(jié)囊炎、凍結肩，是肩關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑膜囊及關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因肩關節(jié)內、外粘連，以肩部疼痛、功能受限為其臨床特點，是一種常見的肩關節(jié)疾病。文獻報道其地區(qū)發(fā)病率為2%～5%[1-2]，好發(fā)于40歲以上人群，集中發(fā)病年齡在55歲上下，且女性發(fā)病率稍高于男性，左右肩發(fā)病率無明顯差異，可以雙側同時發(fā)病。肩周炎的關節(jié)疼痛和活動受限給工作和生活帶來極大不便。本文選取2020年—2022年廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院收治的肩關節(jié)周圍炎患者200例作為對象，探討磁共振成像（MRI）在肩關節(jié)周圍炎患者診斷中的意義，分析其影像表現(xiàn)特點及與中醫(yī)辨證分型的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年—2022年廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院收治的200例肩關節(jié)周圍炎患者，排除頸椎病、肩部骨折、肩袖損傷或合并惡性腫瘤等疾病的患者。所有病例均行CT引導下射頻聯(lián)合中醫(yī)特色治療。200例患者中男85例，女115例；年齡41～79歲，平均年齡56歲；左肩關節(jié)108例，右肩關節(jié)89例，雙肩關節(jié)同時發(fā)病3例；病程1～18個月，平均病程4.5個月。

1.2 方法

MRI檢查：使用西門子公司1.5T磁共振設備，成像線圈為肩關節(jié)專用線圈。掃描序列為：PD質子加權成像及頻率選擇法脂肪抑制，自旋回波T1加權成像，快速自旋回波T2加權成像；成像范圍：鎖骨上緣至肱骨上段骨質及周圍軟組織。

1.3 觀察指標

對患者岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭腱、孟肱韌帶、關節(jié)囊、喙肱韌帶厚度和信號，以及肩袖間隙、腋囊信號、關節(jié)囊積液情況等指標實行觀察并記錄檢查結果。

1.4 肩關節(jié)周圍炎患者中醫(yī)證型標準的設定

依據(jù)2012年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，對200例納入研究的肩關節(jié)周圍炎患者進行中醫(yī)證型診斷。分為：①風寒濕型；②瘀滯型；③氣血虛型；④肝腎虛型。

1.5 分析肩周炎患者MRI影像表現(xiàn)特點及與中醫(yī)證型關系

收集整理獲得數(shù)據(jù)，對獲得的資料進行分層研究，以不同中醫(yī)證型進行分組，比較各組間肩周炎患者MRI檢查結果的差異。

2 結果

肩周炎影像表現(xiàn)：①肩袖間隙模糊、見斑片狀信號增高影185例；②盂肱下韌帶水腫、腋囊及其周圍信號增高188例；③喙肱韌帶增厚、模糊、顯示不清78例；④肩關節(jié)囊水腫122例；⑤肩關節(jié)積液185例；⑥合并肩袖損傷或變性117例。本組200例患者中，氣血虛型110例（55.0%）；風寒濕型57例（28.5%）；瘀滯型31 例（15.5%）；肝腎虛型2例（1.0%）。

表1 200例肩周炎MRI影像表現(xiàn)與中醫(yī)證型[n（%）]

表1（續(xù)）

圖1 肩關節(jié)周圍炎影像圖

3 討論

肩周炎的致病危險因素常包括糖尿病、長期制動、手術、創(chuàng)傷、甲狀腺病變、中風、自身免疫性疾病等。據(jù)Koorevaar等[3]報道，在肩關節(jié)外科手術后，約11%的患者發(fā)生了凍結肩。據(jù)Manske等[4]報道，糖尿病患者發(fā)生凍結肩的風險明顯比普通患者高出4～5倍。糖尿病患者中，凍結肩的發(fā)病率約為10%～20%，但凍結肩中糖尿病的發(fā)病率約為25%。其中約59%的Ⅰ型糖尿病患者發(fā)生凍結肩，Ⅱ型糖尿病的發(fā)病率約為29%。據(jù)報道患有甲狀腺功能亢進的患者患凍結肩的概率要比普通人群高出1.22倍[5]。

Neviaser[6]根據(jù)肩周炎肩關節(jié)鏡下的表現(xiàn)，分為階段1（粘連前期）、階段2（冷凝期）、階段3（凍結期）和階段4（解凍期）。在肩關節(jié)鏡下，粘連前期表現(xiàn)為正常深層滑膜的高度血管滑膜炎，冷凝期表現(xiàn)為高度增生性血管滑膜炎以及早期粘連的形成，而凍結期則表現(xiàn)為在滑囊和腋窩皺褶處滑囊的增厚、粘連以及滑囊腔容積的減小。肩周炎的臨床分期可分為三期[7]：1期（疼痛期）患者出現(xiàn)漸進性的全方向性肩關節(jié)疼痛，這一期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，疼痛常在夜間加重（夜間血流速減慢，炎癥產物聚積所致），并且在患者臥位時，肩關節(jié)受壓時，癥狀更明顯；2期（僵硬期）這一階段通常持續(xù)4～12 個月，肩關節(jié)主動、被動的做上臂上舉、外展、內外旋活動均受限制；3期（解凍期）這一期持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，隨肩關節(jié)活動的增加，疼痛將逐漸減輕。

肩周炎MRI影像表現(xiàn)，總結為以下影像特點。

①肩袖間隙（RI）的改變。肩袖間隙是由肩胛下肌腱上緣、岡上肌腱前緣、喙突根部及關節(jié)囊前上部所圍成的解剖間隙，其內部結構主要為喙肱韌帶、上盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱等，其間隙內充填有T1WI、T2WI高信號的三角形的脂肪墊。肩周炎時，肩袖間隙發(fā)生炎性滲出，由于液體信號的影響，高信號的脂肪墊被掩蓋，呈等或低信號，表現(xiàn)為脂肪三角缺失或消失征；而于PD+FS序列呈信號增高改變，表現(xiàn)為模糊的斑片狀高信號影，其周圍經(jīng)?？梢娚倭康姆e液影圍繞，像快融化的白色冰塊，筆者為其命名為“融冰征”；當肩關節(jié)積液呈中量時，可能會被部分掩蓋，而顯示欠清。RI在PD+FS的信號增高的程度和涉及的范圍，在一定程度上反映炎癥的輕重及病人疼痛的程度，本組病例顯示，RI的異常信號，于PD+FS序列信號越高，病變范圍越廣泛，炎癥的程度越嚴重，病人的疼痛分級越高。

②盂肱下韌帶水腫、腋囊及其周圍信號增高。盂肱韌帶是肩關節(jié)囊前部增厚形成，分盂肱上、中、下韌帶；而下盂肱韌帶是最寬厚和最重要的盂肱韌帶；分為前束、后束和腋囊，分別附著前、后盂唇，呈“V”型或衣領型附著肱骨解剖頸。當發(fā)生肩周炎時，在PD+FS序列表現(xiàn)為盂肱下韌帶的前、后束均水腫和信號增高，以及腋囊內滲出、積液及信號增高；筆者發(fā)現(xiàn)盂肱下韌帶鄰近軟組織內也見信號增高，表現(xiàn)為下盂肱韌帶及其周圍模糊的片狀PD+FS高信號影，且不僅局限于下盂肱韌帶本身。

③肩關節(jié)囊水腫、增厚。肩關節(jié)囊包裹在肩關節(jié)的周圍，內層為滑膜，外層為纖維膜。粘連前期和冷凝期肩周炎主要表現(xiàn)為肩關節(jié)囊的水腫，在MRI表現(xiàn)為于PD+FS序列肩關節(jié)囊信號增高；而肩關節(jié)囊增厚，主要見于凍結期或解凍期，反映了關節(jié)囊纖維化、瘢痕形成及增厚的情況，在MRI表現(xiàn)為肩關節(jié)囊的厚度增加，而信號沒有增高表現(xiàn)。有學者的研究指出早期肩周炎關節(jié)囊厚度大于晚期者，這可能與該研究中將關節(jié)囊水腫與增厚當成同一征象的兩種表現(xiàn)合并考慮有關[8]。這可能是下盂肱韌帶與關節(jié)囊內側面緊貼，盂肱韌帶增厚時誤認為肩關節(jié)囊增厚所致。

④喙肱韌帶增厚、模糊不清。喙肱韌帶為一寬而強的韌帶，起自喙突根部的外側緣，向下、向外斜行穿過肩袖間隙，向外附著于肩關節(jié)囊前方，達肱骨大結節(jié)的前面，可與岡上肌腱、肩胛下肌腱相融合。喙肱韌帶在MR上一般以斜冠位T1WI或PD+FS序列觀察較佳，而喙肱韌帶厚度的觀察及測量依賴于其顯示率；而顯示率又依賴于肩袖間隙內脂肪的對比。當肩袖間隙水腫、出現(xiàn)“融冰征”時，T1WI序列上高信號脂肪墊被水腫或積液信號掩蓋，正常低信號的喙肱韌帶因缺乏脂肪對比顯示欠佳；而在PD+FS序列上喙肱韌帶水腫、邊緣模糊，可能與肩袖間隙一樣表現(xiàn)為高信號而缺乏良好對比；加之喙肱韌帶結構較纖細，因此MRI檢查其顯示率較低。肩周炎時，MRI主要表現(xiàn)為喙肱韌帶邊緣模糊、顯示不清，于本組200例患者中占34%；喙肱韌帶沒有增厚占41%；而喙肱韌帶觀察不清，無法評估的占20%；喙肱韌帶增厚的僅占5%，其發(fā)病時間至少在6個月或以上。由此可見：發(fā)生肩周炎時，喙肱韌帶可表現(xiàn)為正常，也可表現(xiàn)為邊緣模糊不清，而喙肱韌帶增厚少見，而大多位于發(fā)病的后期。

⑤肩關節(jié)滑囊積液。發(fā)生肩周炎時，肩關節(jié)積液主要見盂肱關節(jié)腔、喙突下滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊積液，而以喙突下滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊積液較明顯。本組200例肩周炎的患者里，肩關節(jié)大多有不同程度的少-中量積液，占92.5%，無明顯積液占6.5%。因此肩關節(jié)滑囊積液是肩周炎重要的伴隨MRI征象[8]，但肩袖損傷也可見積液，所以肩關節(jié)積液沒有特異性，只是肩周炎的常見伴隨征象。

⑥合并肩袖損傷或變性。肩周炎患者大都大于40歲，肩關節(jié)會有一定程度的退行性改變，部分患者岡上肌腱可見變性或部分撕裂情況，部分患者還合并肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡下肌腱等損傷。在200例患者中，存在肩袖損傷或變性占58%，其中有30%的病例于發(fā)病前有外傷史。所以肩袖損傷可能是肩周炎的一個誘因，而不是肩周炎的特征影像表現(xiàn)，是較常見的伴隨征象。

⑦肩關節(jié)造影（MRA）表現(xiàn)為肩關節(jié)囊容積變?。何墨I報道平均注入對比劑7.65 mL后，注射阻力明顯增加，放松推注對比劑快速反流回注射器，造影后肩關節(jié)MRI掃描見關節(jié)囊內對比劑較少，腋隱窩變小或消失，提示關節(jié)囊容積變小，可作為診斷肩周炎依據(jù)[9]。然而，需行關節(jié)腔穿刺，而且穿刺部位不一定準確，操作過程復雜、有創(chuàng)。

⑧肩周炎患者行MRI增強后：肩關節(jié)囊可見強化；肩袖間隙、腋囊內呈模糊斑片狀T1WI低信號影于增強后可見有不同程度的強化表現(xiàn)[10]。

本組200例患者中，氣血虛型肩周炎最多見，此型多有肩關節(jié)囊水腫征，表現(xiàn)為肩關節(jié)囊水腫、信號增高；肩關節(jié)積液多為少量。瘀滯型常合并肩袖損傷或繼發(fā)于肩袖損傷，多見岡上肌腱、肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂，而肩胛下肌腱及岡下肌腱撕裂較少見；且此型肩關節(jié)積液最明顯，甚至可達中量肩關節(jié)積液表現(xiàn)。風寒濕型肩關節(jié)積液較少，甚至未見積液，MRI可僅表現(xiàn)為單純的肩袖間隙或盂肱下韌帶的異常信號改變，不一定兩者同時受累。肝腎虛型最少見，病程長，MRI表現(xiàn)為肩關節(jié)肌肉縮小、肩關節(jié)囊增厚、喙肱韌帶增厚。

肩關節(jié)周圍炎MRI影像學主要表現(xiàn)為肩關節(jié)囊水腫、增厚，肩袖間隙模糊的斑片狀信號增高影、“融冰征”及盂肱下韌帶水腫、腋囊內及其周圍信號增高影，而肩關節(jié)積液、肩袖損傷或變性是常見的伴隨征象。氣血虛型肩周炎最多見，此型肩關節(jié)囊水腫征最多見；瘀滯型常合并肩袖損傷或變化，肩關節(jié)積液最明顯；風寒濕型可僅表現(xiàn)為單純的肩袖間隙或盂肱下韌帶的異常信號改變，不一定兩者同時受累，此型肩關節(jié)積液較少；肝腎虛型少見，病程長，肩關節(jié)肌肉縮小、肩關節(jié)囊增厚、喙肱韌帶增厚。不同中醫(yī)證型的肩周炎在MRI影像表現(xiàn)上有差別，可給臨床提供一個新的中醫(yī)證型鑒別診斷方法。