惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷及影像學(xué)特征分析

黃雪玲

（啟東市人民醫(yī)院超聲診斷中心 江蘇 啟東 226200）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)甲狀腺病癥，可見(jiàn)于多種甲狀腺疾病[1]。依據(jù)病理不同，甲狀腺結(jié)節(jié)可分為良性與惡性?xún)煞N，其中前者占比超過(guò)95%，而且結(jié)節(jié)發(fā)展緩慢，多數(shù)以隨訪為主，而惡性結(jié)節(jié)即為甲狀腺癌，是甲狀腺結(jié)節(jié)中的嚴(yán)重類(lèi)型，早期及時(shí)手術(shù)切除是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。由此可見(jiàn)，不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理存在明顯差異，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并準(zhǔn)確定性對(duì)于指導(dǎo)結(jié)節(jié)治療具有重要價(jià)值。超聲是廣泛應(yīng)用于身體檢查的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)用簡(jiǎn)單便捷，安全無(wú)輻射，實(shí)用性強(qiáng)，也是臨床定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的常用影像學(xué)方法[3]。TIRADS是美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）制定的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)基于該標(biāo)準(zhǔn)，探究超聲診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月啟東市人民醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例為研究對(duì)象。80例患者中男性30例，女性50例，年齡20～70歲，平均（51.47±8.92）歲，門(mén)診病例57例，住院病例23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體檢或觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，來(lái)院接受進(jìn)一步診治者；②18歲以上成年病例；③接受甲狀腺超聲檢查，獲得完整影像學(xué)信息；④接受穿刺活檢或術(shù)后病理檢查，獲得明確金標(biāo)準(zhǔn)診斷者；⑤患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響超聲診斷的甲狀腺疾??；②合并認(rèn)知功能障礙，無(wú)法自主配合檢查者；③超聲顯像不滿意，圖像質(zhì)量差者。

1.2 方法

80例患者均行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，采用日本HITACHI HV Vision Preirus（大二郎神）型彩超系統(tǒng)。囑患者檢查時(shí)著圓領(lǐng)上衣，去除頸部裝飾物，上機(jī)取仰臥位，肩部略墊高使頭后仰，暴露頸前區(qū)，涂薄層耦合劑，使用7.5 MHz線陣探頭，對(duì)患者雙側(cè)甲狀腺及峽部進(jìn)行多切面二維超聲檢查，定位甲狀腺結(jié)節(jié)，記錄結(jié)節(jié)數(shù)量，觀察結(jié)節(jié)大小、成分、形態(tài)、邊界、回聲及鈣化情況，計(jì)算縱橫比，探查淋巴結(jié)觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移。然后予以彩色多普勒血流成像檢查，探查結(jié)節(jié)內(nèi)部及周?chē)髑闆r。檢查全程，囑患者保持安靜，不移動(dòng)，不做吞咽動(dòng)作，根據(jù)需要指導(dǎo)患者屏息，防止偽影，確保圖像質(zhì)量。存儲(chǔ)掃描數(shù)據(jù)，請(qǐng)我院影像科2名醫(yī)師閱片，閱片采用雙盲法，記錄結(jié)節(jié)數(shù)量，觀察影像學(xué)表現(xiàn)，基于TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)給予結(jié)節(jié)定性診斷，以二人相同結(jié)論為診斷結(jié)果，意見(jiàn)分歧商議而定。以甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢或術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)超聲定位和定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能，包括敏感度、特異度、診斷符合率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)節(jié)成分、回聲、邊緣、強(qiáng)回聲五項(xiàng)作為指標(biāo)，根據(jù)各指標(biāo)的影像表現(xiàn)將甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分為以下等級(jí)，具體超聲表現(xiàn)及處理意見(jiàn)如下[4]：①0級(jí)：疑似病例超聲未見(jiàn)異常，需追加其他檢查；②Ⅰ級(jí)：甲狀腺實(shí)質(zhì)及回聲均正常，無(wú)囊腫和結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)0%，無(wú)需干預(yù)；③Ⅱ級(jí)：以囊性或囊實(shí)性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，形態(tài)清楚，邊界規(guī)則，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0%，建議每年復(fù)查；④Ⅲ級(jí)：以實(shí)性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，邊界尚清，良性可能性大，惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%，建議半年復(fù)查，腫塊較大可考慮手術(shù)；⑤Ⅳ級(jí)：以實(shí)性、邊界模糊或分葉、低或極低回聲、縱橫比＞1、鈣化為惡性征象，具備1種為Ⅳ-a級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%，具備2種為Ⅳ-b級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)11%～50%，具備3～4種為Ⅳ-c級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)51%～85%，根據(jù)腫瘤大小和具體分級(jí)予以隨訪、穿刺或直接手術(shù)；⑥Ⅴ級(jí)：同時(shí)具備Ⅳ級(jí)中的五種惡性征象，或可疑惡性結(jié)節(jié)合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞85%，建議直接手術(shù)；⑦Ⅵ級(jí)：病理證實(shí)惡性甲狀腺病變。本研究以TIRADS Ⅱ～Ⅲ級(jí)為良性診斷，Ⅴ級(jí)為惡性診斷，Ⅳ級(jí)性質(zhì)不確定，在本研究中歸為良性可能。

彩超血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；②Ⅰ級(jí)：1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；③Ⅱ級(jí)：3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條長(zhǎng)度至少接近結(jié)節(jié)半徑的長(zhǎng)血管；④Ⅲ級(jí)：5個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或至少2條長(zhǎng)血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

80例患者中，57例行穿刺活檢，23例行外科術(shù)后病理檢查。行術(shù)后病理的23例患者共計(jì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)34個(gè)。80例患者病理診斷結(jié)果：良性甲狀腺結(jié)節(jié)64例（80.0%），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例（60.0%）、濾泡型腺瘤6例（7.50%）、橋本甲狀腺炎5例（6.25%）、肉芽腫性炎2例（2.50%）、嗜酸細(xì)胞性腺瘤2例（2.50%）、膠樣型腺瘤1例（1.25%）；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)16例（20.0%），包括甲狀腺乳頭狀癌13例（16.25%）、濾泡狀癌2例（2.50%）、未分化癌1例（1.25%）。

2.2 超聲診斷結(jié)果

定位診斷結(jié)果：23例術(shù)后病理檢查患者，術(shù)前超聲檢查檢出甲狀腺結(jié)節(jié)32個(gè)，結(jié)節(jié)直徑為0.6～2.7 cm，平均（1.35±0.41）cm?；谛g(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)，超聲漏診1例多發(fā)結(jié)節(jié)患者的1個(gè)直徑0.4 cm的微小結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為97.06%（33/34）。

定性診斷結(jié)果：超聲診斷80例患者中TI-RADS Ⅲ級(jí)41例（52.25%）、Ⅳ級(jí)22例（27.50%）、Ⅴ級(jí)17例（21.25%），根據(jù)TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)63例（78.75%），惡性甲狀腺結(jié)節(jié)17例（21.25%）?；诮饦?biāo)準(zhǔn)，超聲漏診惡性甲狀腺結(jié)節(jié)2例，誤診良性甲狀腺結(jié)節(jié)3例，即真陽(yáng)性診斷14例，真陰性61例，假陰性2例，假陽(yáng)性3例。經(jīng)計(jì)算，診斷敏感度為87.50%（14/16），特異度為95.31%（61/64），符合率為93.75%（75/80）。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì) 單位：例

2.2 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)實(shí)性占比高，以低回聲和極低回聲為主，邊界形態(tài)不規(guī)則，多有微小砂礫樣鈣化，縱橫比＞1，血流多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，與良性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)表現(xiàn)[n（%）]

3 討論

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和結(jié)節(jié)的大小及數(shù)目均沒(méi)有關(guān)聯(lián)，小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)一樣具有惡性可能，一般情況下，臨床認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，且良性結(jié)節(jié)多為多發(fā)結(jié)節(jié)，但是隨著醫(yī)療水平及儀器的發(fā)展，超聲對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率也明顯提高，在臨床上不能觸及的小結(jié)節(jié)，常常在超聲檢查中檢出。而良性和惡性結(jié)節(jié)能夠同時(shí)存在。臨床上，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像顯示，比較復(fù)雜多樣，且兩者之間的特征可能會(huì)交叉重疊，在診斷方面具有一定的難度，所以，掌握正確的超聲診斷方法十分重要[6]。不過(guò)對(duì)于良惡性的鑒別還需要注意：①結(jié)節(jié)型甲狀腺腫多為多結(jié)節(jié)樣改變，若和甲狀腺癌同時(shí)存在的情況下，其惡性結(jié)節(jié)容易被忽略，進(jìn)而出現(xiàn)漏診的情況；②部分甲狀腺癌屬于單發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，且回聲均勻，這與良性腺瘤鑒別起來(lái)比較困難；③乳頭狀囊腺癌和乳頭狀囊腺瘤聲像圖相似度高，容易誤診；④結(jié)節(jié)微小的情況下，對(duì)良惡性判斷比較困難，尤其是微小癌，隱匿性癌，更加困難。

超聲方向性好，反射能力強(qiáng)，經(jīng)診斷儀器發(fā)射進(jìn)入人體后遇到不同聲抗阻的組織反射后形成的聲像圖可以顯示組織結(jié)構(gòu)和病理學(xué)病灶。以此進(jìn)行檢查，可以追蹤病變，顯示立體變化，并能夠結(jié)合多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)血流，用以判斷結(jié)構(gòu)異常，操作簡(jiǎn)單方便，價(jià)格低廉，而且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)常用影像學(xué)方法[7]。以此對(duì)雙側(cè)甲狀腺及峽部進(jìn)行掃查，可以有效定位甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)獲得結(jié)節(jié)大小、成分、形態(tài)、邊界、回聲、縱橫比等信息，作為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要影像學(xué)參考[8]。本研究采用7.5 MHz高頻探頭對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，可以提高病灶的軸向分辨率，加之超聲檢查不易受腺體密度和外界干擾，因此能夠更好地檢出組織深部位置和小體積的甲狀腺結(jié)節(jié)[9]。有研究指出，高頻超聲對(duì)直徑0.5～1.0 cm的微小結(jié)節(jié)的檢出率超過(guò)95%[10]。本研究中，基于外科手術(shù)病理，超聲定位甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為97.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，肯定了高頻超聲早期定位甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性與有效性。不僅如此，高頻超聲能夠獲得更清晰的超聲聲像圖，為甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷提供更為豐富的影像信息[6]。其中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)主要表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的囊性或囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)，回聲均勻，無(wú)血流或血流不豐富，而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要為實(shí)性結(jié)節(jié)，低回聲或極低回聲，邊緣模糊，有分葉征，形狀不規(guī)則，縱橫比＞1，或有鈣化，是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)征象，也是定性診斷兩種結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)依據(jù)。

本研究基于病理金標(biāo)準(zhǔn)，參照TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，診斷敏感度、特異度與診斷符合率分別為87.50%、95.31%、93.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相近[11]，診斷效能理想。主要影像學(xué)特征為實(shí)性結(jié)節(jié)為主，低回聲或極低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣毛糙呈針刺狀、鋸齒狀或銳角突出，有分葉征，縱橫比＞1，伴有微小砂礫樣鈣化，血流豐富，是超聲診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)依據(jù)[12]。需要注意的是，本研究中仍有假陰性診斷2例，假陽(yáng)性診斷3例，考慮原因在于早期甲狀腺癌病變局限，超聲惡性征象特異性表現(xiàn)不足，與良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像存在重疊，故而存在一定漏誤診情況。對(duì)此，超聲診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，要加強(qiáng)對(duì)病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，必要是聯(lián)合其他影像技術(shù)或行穿刺活檢，更好地為臨床治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，超聲具備理想的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能，可作為定性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法推廣使用。