術(shù)前增強CT評估中老年胃癌分期的價值

徐 瑋，李 晨（通信作者）

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科 上海 200021）

胃癌（gastric cancer，GC）發(fā)病率、死亡率居惡性腫瘤第二[1]，中老年人發(fā)病率最高[2]。我國每年新增和死亡人數(shù)約占全球35%～40%，病死率最高且明顯影響患者生活質(zhì)量[3]。手術(shù)是治愈GC的唯一方法[4]，因此術(shù)前精準分期極其重要[5]。CT是診斷GC的常用方法[6]，對病灶的侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移的評估意義重大[7]。中老年患者較青年患者身體機能差、圍術(shù)期風險和術(shù)后并發(fā)癥概率高[8]。因此，對中老年GC術(shù)前分期，更有利于個體化手術(shù)方案的制訂，改善預后。本研究以術(shù)后病理為金標準，分析增強CT術(shù)前評估中老年GC分期的價值，以期為精準醫(yī)療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2020年12月經(jīng)曙光醫(yī)院手術(shù)病理證實的138例中老年GC患者（年齡大于40歲）的臨床、影像資料。138例患者中女性59例，男性79例，年齡為41～78歲，平均年齡（59.8±18.4）歲。

納入標準：①患者均在曙光醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實，且臨床和影像學資料無缺失；②所有患者術(shù)前2周內(nèi)行增強CT檢查；③術(shù)前未經(jīng)過其他治療，未合并其他惡性腫瘤。排除標準：①臨床、影像資料不完整者；②影像圖像質(zhì)量不佳者。

1.2 方法

所有患者均行腹部三期動態(tài)增強雙源CT（SIEMENS SOMATOM Force）掃描，管電壓Dual Energy模式100、sn 150 kVp，智能管電流180 mAs、90 mAs，掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，螺距0.6，重建層厚1.5 mm。檢查前患者口服1 000 mL飲用水，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。所有患者增強掃描均使用高壓注射器（Mallinckrodt），經(jīng)肘靜脈注入（碘克沙醇，艾迪顯）（100 mL:32 g），80～100 mL及0.9%氯化鈉溶液20 mL，注射速率3.0 mL/s，分別于注射對比劑后30～35 s、60 s、180 s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 影像學特征分析

影像學T、N分期標準如下：T0期：無明顯胃壁改變的征象，外周脂肪間隙清晰；T1期：侵犯黏膜及黏膜下層與肌層；T2期：病灶侵犯漿膜下層或者肌層；T3：增厚胃壁外緣呈網(wǎng)狀或不規(guī)則狀，病變周圍脂肪層模糊；T3期：病灶侵犯并穿透漿膜層；T4期：病灶侵犯十二指腸或臨近臟器。N分期分為以下四期：N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在2個區(qū)域內(nèi)；N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在3～4個區(qū)域內(nèi)；N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生≥4個區(qū)域。

采用雙盲法進行閱片，由兩名放射科高級醫(yī)師判讀，重點對病灶的大小、形態(tài)、侵犯深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行分析并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75表示一致性良好，Kappa值在0.4～＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4則表示一致性較差。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的臨床資料

138例中老年GC病例中男性79例，女性59例；腫瘤位于胃竇部的有57例，胃體63例，胃底賁門部18例；術(shù)后病理分型為：低分化腺癌98例，胃鱗癌9例，管狀腺癌15例，黏液癌7例，印戒細胞癌9例。見圖1。

圖1 入組患者影像資料

2.2 增強CT-T分期與病理結(jié)果對照

增強CT掃描對T分期（T0、T1、T2、T3）診斷的準確性分別為50.0%、82.0%、91.3%、77.4%，CT-T分期與術(shù)后病理一致性優(yōu)異，Kappa值為0.826（χ2=272.359，P＜0.001），見表1。

表1 增強CT術(shù)前T分期 單位：例

2.3 增強CT-N分期與病理結(jié)果對照

增強CT掃描對N分期（N0、N1、N2、N3）診斷的準 確 性 分 別 為 77.8%、90.6%、71.1%、53.3%，CT術(shù)前N分期與病理診斷一致性良好，Kappa值為0.738（χ2=248.426，P＜0.001），見表2。

表2 增強CT術(shù)前N分期 單位：例

3 討論

GC是我國最常見的惡性腫瘤之一，起源于黏膜上皮，易復發(fā)、轉(zhuǎn)移，預后差，TNM分期和組織學亞型是GC風險分層和治療決策的關(guān)鍵[9]。85%～95%的GC患者是中老年[2]，其特點如臨床表現(xiàn)隱匿、早期無明顯癥狀、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高等。國內(nèi)隨著人口老齡化，中老年GC數(shù)量逐漸增多[10]。因此，術(shù)前對中老年GC進行TNM分期評估具有積極意義。CT簡便、快速、分辨率高、觀察范圍廣和相對無創(chuàng)，同時國內(nèi)螺旋CT普及率高，臨床實操性極高。雖然CT評估GC分期的研究日益增多，但國內(nèi)仍缺乏對中老年GC分期研究。

本文將CT分期的診斷結(jié)果與病理診斷相對照，結(jié)果顯示，CT評估T分期（T1～T4）的準確率為分別為50.0%、91.1%、91.3%、77.4%，診斷一致性Kappa值為0.826（χ2=272.359，P＜0.001）；與既往研究結(jié)果基本符合[11]。T分期主要代表了病灶侵犯深度，是影響手術(shù)切除主要原因，因此術(shù)前T期評估具有重要臨床價值。在研究，CT對T1期診斷正確率偏低，易將T1期高估為T2期，其原因可能為胃內(nèi)含有氣體、胃腔充盈不佳、腹腔脂肪水平較低等，導致胃壁三層組織結(jié)構(gòu)顯示不清，導致對T1分期正確率較低[12]。錢昆等[13]進行了CT評估T分期，結(jié)果顯示T1～T4分期與病理診斷的一致性Kappa值分別為0.661、0.702、0.822、0.972，隨著T分期的增加，CT診斷價值更高，與本研究的結(jié)果相符。

除病灶浸潤程度外，GC淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與手術(shù)術(shù)式選擇、患者預后具有重要的相關(guān)性。本研究，CT評估N分期（N0～N3）的準確率為分別為77.8%、90.6%、71.1%、53.3%，診斷一致性Kappa值為0.738（χ2=248.426，P＜0.001）。與T分期相比，CT對N分期價值相對較低，筆者分析可能有以下幾個原因：①增強CT在對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的主要依據(jù)為淋巴結(jié)的數(shù)目、大小和增強后的異常強化，但由于淋巴結(jié)的大小與增強方式與是否淋巴浸潤無絕對相關(guān)性[14]，可能會誤診；②肝胃間隙、胃小彎側(cè)腫大淋巴結(jié)可融合，部分小的淋巴結(jié)易被忽略，導致誤診。陳健等[15]報道CT術(shù)前評估早期GC的TNM分期，T分期準確率為84.62%，N分期準確率僅為77.89%，與本文的研究結(jié)果相符類似。此外，他們還提出薄層掃描、多平面重建和窄間距重組后連續(xù)回放等方法提高淋巴結(jié)分析的準確性[15]。

本研究仍有不足：①CT的T和N分期依賴于診斷醫(yī)師的水平，不同中心的結(jié)果可能存在差異；②目前CT評估的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無法與病理結(jié)果做到一一對應；③本研究僅依賴于傳統(tǒng)增強CT影像特征，未涉及CT灌注成像等新技術(shù)，而新技術(shù)的應用有望提高CT GC分期的準確率。

綜上所述，增強CT評估中老年GC患者的T、N分期與病理一致性較高，可以在臨床中推廣。