某院2014—2020年用藥錯誤報告分析與干預(yù)措施

董 慧

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 個舊市人民醫(yī)院藥劑科，云南個舊 661099

用藥安全是公眾健康的重要組成部分，用藥錯誤（medication error，ME）的防范對確保臨床用藥安全具有重要的意義。ME 是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當，主要發(fā)生在開具處方、藥品調(diào)劑以及給藥過程等環(huán)節(jié)，成為患者安全管理的重要組成部分[1]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所統(tǒng)計，每年約有40 萬例可以避免的ME 發(fā)生[2]。2012年9月，合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（international network for rational use of drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)成立，2014年個舊市人民醫(yī)院加入監(jiān)測網(wǎng)開始上報數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將2014—2020年個舊市人民醫(yī)院報告的253 例ME 案例進行回顧性分析，旨在更好地了解個舊市人民醫(yī)院ME 的報告情況，發(fā)現(xiàn)臨床合理用藥問題，挖掘醫(yī)院藥物使用管理環(huán)節(jié)存在的問題，探討ME的干預(yù)措施及防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)資料全部來源于INRUD 中國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，將監(jiān)測網(wǎng)2014年1月1日至2020年12月31日共7年個舊市人民醫(yī)院上報的253 例ME報告全部納入。

1.2 方法

提取《INRUD 中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表（新版）》[1]中所列項目數(shù)據(jù)，采用Excel 軟件，進行回顧性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示。

新版的ME 報告表中包括ME 的分級，涉及錯誤內(nèi)容及人員信息。ME 的分級是根據(jù)《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]進行分級，A 級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）；B 級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C 級：患者已使用，但未造成傷害；D 級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E 級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施；F 級：錯誤對患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時間；G 級：錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H 級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫和插管等）；I 級：錯誤導(dǎo)致患者死亡。上述9 級可歸納為4 個層級。第一層級：錯誤未發(fā)生（錯誤隱患），包括A 級；第二層級：發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D 級；第三層級：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、H 級；第四層級：發(fā)生錯誤，造成患者死亡，包括I 級。

ME 內(nèi)容則包括錯誤內(nèi)容、引發(fā)錯誤的因素、發(fā)生差錯的場所、引發(fā)錯誤的工作人員、錯誤相關(guān)藥品、錯誤發(fā)生的經(jīng)過等內(nèi)容。其中，錯誤內(nèi)容涵蓋品種、用法、用量、相互作用和其他，共5 大類20 小類；引發(fā)因素涵蓋處方因素、藥品因素、環(huán)境因素、人員因素和其他，共5 大類19 小類；引發(fā)錯誤的人員涵蓋醫(yī)生、護士、藥師、患者及家屬，共4 大類17 個小類；錯誤相關(guān)藥品包括藥品批準文號、藥品通用名、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型；人員信息包括患者性別、年齡、體重及診斷信息。

2 結(jié)果

2.1 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 整體情況

2014年1月1日至2020年12月31日上報合格ME 報告共253 份?；颊咧校?32 例（占52.17%），女121 例（占47.83%）；年齡1 個月～99 歲，平均（59±22）歲，其中，＜18 歲者16 例（占6.32%），18～60 歲者85 例（占33.60%），＞60 歲者152 例（占60.08%）。

2.2 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 分級情況

253 例ME 的錯誤分級以第二層（B～D 級）為主，合計比例達到98.41%，第三層級僅占1.59%，無第一層級及第四層級報告（表1）。

表1 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 分級情況

2.3 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 內(nèi)容構(gòu)成

253 例ME 中，ME 內(nèi)容主要為用量33 例（占13.04%），相互作用28 例（占11.07%），禁忌證26 例（占10.28%），給藥途徑25 例（占9.88%），溶媒21 例（占8.30%），適應(yīng)癥20 例（占7.90%），給藥頻次16 例（占6.32%），配伍14 例（占5.53%），其余分別為給藥技術(shù)、重復(fù)給藥、給藥時間、劑型、品種和其他（表2）。

表2 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 內(nèi)容構(gòu)成

2.4 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 內(nèi)容構(gòu)成

253 例ME 報告中，涉及藥品155 種，其中主要為注射劑型104 種（占67.10%），其余為口服劑型49 種（占31.61%）、外用制劑2 種，僅占1.29%。引起ME 的前10 位藥品見表3。

表3 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年的ME 錯誤內(nèi)容構(gòu)成前10 位藥品

2.5 個舊市人民醫(yī)院2014—2020年ME 發(fā)生的因素、場所及相關(guān)工作人員

253 例ME 報告中，引發(fā)錯誤的因素為知識欠缺118 例（46.64%），培訓(xùn)不足99 例（39.13%），其他因素36 例（14.23%）；發(fā)生差錯的場所為主要為病房194例（76.68%），其次為門診59 例（23.32%）；引發(fā)錯誤的工作人員主要為住院醫(yī)師153 例（60.47%），其次為主治醫(yī)師49 例（19.37%），正副主任醫(yī)師19 例（7.51%），其他人員為32 例（占12.65%）。

3 討論

世界衛(wèi)生組織的研究表明，ME 在醫(yī)療錯誤中所占比例高達20%[3]，是患者安全的嚴重威脅。不管是從人的自然屬性、社會屬性看，還是從醫(yī)療系統(tǒng)的高風險特性來看，都無法將ME 徹底根除，但是導(dǎo)致其發(fā)生的潛在危險因素，是可以預(yù)防和控制的[4]。ME 發(fā)生的原因是多方面的，需要對各案例進行根因分析。在患者的年齡方面，Kunac 等[5]基于新西蘭藥物警戒數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示，62.5%的ME 發(fā)生于年齡≥65 歲的老年患者，而本研究中年齡＞60 歲的老年患者占報告的60.08%，表明老年人等特殊人群仍應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注人群。本研究的ME 報告第二層級錯誤為98.41%，占報告的絕大部分。李曉玲等[6-8]也有相似的研究結(jié)果。

3.1 引起ME 的環(huán)節(jié)分析及干預(yù)

本研究中未收到第一層級ME 事件上報，這與大數(shù)據(jù)分析結(jié)果較一致[9]，在本研究中錯誤內(nèi)容前3 位的分別為：用量錯誤、相互作用錯誤、禁忌證錯誤。我國ME 定義中包含不合理用藥的內(nèi)容，藥師的主要工作內(nèi)容就包括對處方和醫(yī)囑的審核，因而更容易發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥，成為ME 上報的絕對主力，所以造成ME 在處方（醫(yī)囑）環(huán)節(jié)占比較高?！短幏江h(huán)節(jié)用藥錯誤防范指導(dǎo)原則》中也顯示，2016年全國上報ME中處方環(huán)節(jié)占比最高[10]，加大處方前置審核和合理用藥系統(tǒng)的完善和推進[11]能起到良好的防范作用。從醫(yī)師開具處方，到藥師前置審方、收方、調(diào)配、核對、發(fā)藥、配送，最后到患者用藥，全程采取信息化管理，無縫銜接，形成有效的閉環(huán)，堵住處方（醫(yī)囑）環(huán)節(jié)產(chǎn)生的漏洞。

3.2 引起ME 人員因素分析及干預(yù)

本研究結(jié)果顯示，住院醫(yī)師是引發(fā)ME 的主要人員，導(dǎo)致ME 發(fā)生的因素主要為培訓(xùn)不足和知識欠缺。因此，對于實習生及規(guī)培、進修醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)采取加強醫(yī)院工作流程的培訓(xùn)[12]來減少客觀發(fā)生錯誤的因素；增加業(yè)務(wù)學(xué)習的內(nèi)容及更新知識結(jié)構(gòu)，定期進行崗位技術(shù)演練是解決培訓(xùn)不足的根本方法。重視合理排班，降低臨床工作強度，減輕因工作疲勞帶來的ME，保障患者用藥安全。藥劑科應(yīng)及時為臨床提供最新研究及資訊，對較易產(chǎn)生ME 的高危藥品進行風險警示公告，發(fā)布臨床高頻使用藥品的注意事項、用藥提示等，有效防范因知識欠缺導(dǎo)致的ME。

3.3 ME 內(nèi)容分析及干預(yù)

個舊市人民醫(yī)院對于本研究反復(fù)引發(fā)ME 的藥品進行有效、持續(xù)的干預(yù)培訓(xùn)后，同樣錯誤的發(fā)生率大大降低，具體分析及干預(yù)措施如：①亞胺培南西司他丁輸注濃度應(yīng)為5 mg/ml，超出此濃度，尤其是低溫時易造成亞胺培南溶解不充分而形成乳白色溶液。對于含有“沉淀或微粒”的藥液是絕對不能作為靜脈注射或靜脈點滴的，《中華人民共和國藥典》對此有著極為嚴格的要求，因為沉淀物或微粒阻塞毛細血管，在組織中沉積可形成肉芽腫，如發(fā)生在肺、腎、腦、心等重要器官可引起死亡。②前列地爾注射液劑型為脂微球劑型，若使用100 ml 以上的溶媒稀釋，液體表面張力、分散體系各相會因大量溶劑改變比例，從而破壞脂微球結(jié)構(gòu)，影響對藥物的包裹。前列地爾的體內(nèi)代謝非常快，體內(nèi)15-羥基前列腺素脫氫代謝酶主要分布在于肺、肝、腎，故每次循環(huán)血液流經(jīng)肺都將有90%以上的藥物失活。因此前列地爾給藥時假若采用過度溶媒稀釋，不僅導(dǎo)致藥物快速失活不能發(fā)揮靶向作用，而且更易因前列腺素釋放過多刺激血管，導(dǎo)致注射臂穿刺血管出現(xiàn)條索狀紅線，產(chǎn)生刺痛、顏面部潮紅等不良反應(yīng)。③注射用燈盞花素與pH 值偏低的溶液使用時，可使有效成分析出，故不得與pH 值低于4.2 的輸液或藥物合用。葡萄糖注射液偏酸性，其pH值為3.2～5.5，葡萄糖注射液因生產(chǎn)廠家、批號不同，難以保證每瓶注射液的pH 值都在4.2 以上。若將燈盞花素粉針溶于5%葡萄糖注射液250 ml 中使用，存在溶媒量不足，溶液濃度過高，不溶性微粒增多，輸液反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率會大大升高。④甲硝唑氯化鈉注射液每天給藥1 次，存在給藥頻次不適宜。甲硝唑為濃度依賴型抗菌藥物，常規(guī)每天給藥1 次就能達到有效殺菌濃度。但是甲硝唑需每天給藥3 次才能達到有效抗菌濃度，這是由于甲硝唑蛋白結(jié)合率低（＜5%）；甲硝唑抗生素后效應(yīng)（postantibiotic effect，PAE）相對于其他濃度依賴性抗菌藥物來說時間較短；甲硝唑引起胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較高（達15%～30%），單次給藥劑量過大時，易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。⑤克林霉素為林可霉素的衍生物，對各類厭氧菌具有良好的抗菌作用。適用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌引起的呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、女性盆腔及生殖器感染、皮膚和軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、腹腔內(nèi)感染等治療。鹽酸克林霉素為時間依賴型抗生素，其作用主要取決于給藥后血藥濃度超過最低抑菌濃度的持續(xù)時間。因此其給藥原則是每日總量多次給藥，縮短給藥間隔時間，使血藥濃度維持在最低抑菌濃度之上。靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應(yīng)慎用或在嚴格監(jiān)護下使用。⑥硫酸氫氯吡格雷為抗血小板藥物，在血栓性疾病的治療中占有較為重要的地位。氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)由CYP2C19 酶代謝為其活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮作用。艾司奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，是奧美拉唑的S-異構(gòu)體，在肝臟中經(jīng)CYP2C19和CYP3A4 代謝，同時可以抑制CYP2C19 的活性。艾司奧美拉唑與氯吡格雷合用時可降低氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度，進而降低血小板抑制作用，藥物療效下降，甚至可能出現(xiàn)增加血栓的風險。因此，患者使用氯吡格雷抗血小板時，若需合用質(zhì)子泵抑制劑時，應(yīng)選擇對CYP2C19 代謝酶活性影響小的品種。

3.4 ME 管理措施

個舊市人民醫(yī)院于開始上報全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的ME 數(shù)據(jù)，由于ME 為自愿上報原則，造成數(shù)據(jù)量不穩(wěn)定，ME 上報總體數(shù)據(jù)遠遠低于實際發(fā)生數(shù)據(jù)。而且，ME 發(fā)生的隱匿性遠高于藥品不良反應(yīng)[13]，因此，ME 對患者存在一定的醫(yī)療安全隱患，醫(yī)院應(yīng)制訂相應(yīng)的鼓勵上報措施，以期收集更多的潛在ME信息。藥劑科可充分利用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，定期進行匯總分析，找到發(fā)生ME 的原因，監(jiān)管錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)，及時制訂可行的防范措施，避免類似或更嚴重的ME發(fā)生。

綜上所述，人員是引起ME 發(fā)生的主要原因，醫(yī)院應(yīng)重視對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和有效管理，個舊市人民醫(yī)院作為三甲綜合性醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院及醫(yī)師規(guī)培基地，臨床有較多的進修、實習生及規(guī)培醫(yī)師，加強帶教工作至關(guān)重要。醫(yī)院藥品共有一千多種，現(xiàn)在藥品說明書一再更新，加之藥品集中帶量采購、國家醫(yī)保談判藥品等政策實施而導(dǎo)致的藥品生產(chǎn)廠家更換頻繁，更需要各醫(yī)務(wù)人員及時熟悉，并不斷更新知識。此外，良好的工作環(huán)境、合理的工作流程、完善的信息化管理等亦至關(guān)重要。只有針對各個案例具體分析，找到個性與共性，才能采取有效措施，降低ME 發(fā)生率[14]。只有加強人員培訓(xùn)，臨床醫(yī)護和藥師密切合作，臨床藥師有效參與[15]，運用多種質(zhì)量管理工具及信息化系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，全面構(gòu)建ME 防范系統(tǒng)[16]，才能有效防范ME，提高臨床用藥合理性，保障患者的用藥安全。