多發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)伴導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與血栓形成1例患者的護(hù)理體會

董 珊 李善萍▲ 袁 玲 袁萬燕

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院綜合腫瘤中心，江蘇南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京 210008

肺癌是最常見的癌癥（11.6%）和癌癥死亡的主要原因（18.4%），對人群健康和生命產(chǎn)生極大的威脅[1-2]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用顯著延長肺癌患者生存期，但37.1%的肺癌患者會發(fā)生各類免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAEs），其中13.8%患者因irAEs 終止免疫治療，嚴(yán)重則危及生命[3-6]。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，PORT）在腫瘤患者化療、輸液、急救、監(jiān)測等方面發(fā)揮重要作用[7-8]，但導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheterrelated thrombosis，CRT） 的發(fā)生常會縮短PORT 使用壽命[9]。南京鼓樓醫(yī)院于2021年3月收治1 例肺癌Ⅳ期患者免疫治療后發(fā)生重度皮疹、心力衰竭等irAEs，伴CRBSI 與CRT，經(jīng)醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作，患者感染控制，PORT 移除，生命體征平穩(wěn)，皮疹消退，出院后隨訪30 d 無異常。

1 臨床資料

患者，男，78 歲，2021年3月29日因“肺腺癌4年余、免疫治療2 周后并發(fā)重度皮疹、心力衰竭伴CRBSI與CRT”，經(jīng)急診轉(zhuǎn)至綜合腫瘤中心。入院查體：患者臥床，意識模糊，體溫40℃，脈搏85 次/min，呼吸18 次/min，血壓132/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Caprini 評分9 分，軀干及上下肢多處斑片狀青紫色皮疹，散在紅色點(diǎn)狀皮疹，伴輕度瘙癢、疼痛，上覆鱗屑，局部破潰；右上肢腫脹伴青紫斑，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：白細(xì)胞2.5×109/L↓[（4.0～10.0）×109/L]，血小板計(jì)數(shù)15×109/L↓[（100～300）×109/L]，血紅蛋白109 g/L↓（120～160 g/L）；白蛋白24.6 g/L↓（40～55 g/L），肌酐165 μmol/L↑（44～106 μmol/L），估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）37.4 ml/min↓（＞90 ml/min）；D 二聚體9.12 mg/L↑（＜0.5 mg/L）；尿蛋白（+），尿潛血（++）；降鈣素原11.3 ng/ml↑（＜0.5 ng/ml），B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）594 pg/ml；血管B 超示右側(cè)肱靜脈輸液港在位，導(dǎo)管周圍血栓形成；雙上肢外周靜脈血、分泌物及導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)均示金黃色葡萄球菌感染，且多重耐藥。既往史：確診肺癌4年余伴心功能不全Ⅱ級，3月16日多學(xué)科會診考慮患者肺腺癌Ⅳ期，知情同意后行化療、免疫治療聯(lián)合抗血管生成的方案，并于右上臂植入PORT，術(shù)后彩超示導(dǎo)管周圍血栓形成，遵醫(yī)囑口服抗凝藥，定期復(fù)查。3月28日因“高熱2 d 伴意識模糊，軀干及上下肢皮膚大面積青紫色皮疹1 d” 再次經(jīng)急診入院。在腫瘤科聯(lián)合感染科、心內(nèi)科、皮膚科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科醫(yī)生及腫瘤組、靜療組、血栓組、傷口組?？谱o(hù)士共同干預(yù)下，經(jīng)21 d 控制感染、體液管理、PORT 護(hù)理和皮膚護(hù)理，患者感染控制，軀干及上下肢皮疹消失，生命體征平穩(wěn)，出院后隨訪30 d，均無異常。

2 護(hù)理

患者入院時(shí)病情復(fù)雜，存在多個(gè)治療矛盾，增加護(hù)理難度：①抗感染治療與激素治療的矛盾：患者軀干、四肢大面積斑片狀皮疹伴局部潰瘍等irAEs，需行激素治療[10]，與多重耐藥的金黃色葡萄球菌感染的抗感染治療矛盾，增加潰瘍愈合難度和感染控制難度。②抗凝治療與升血小板治療的矛盾：患者皮膚散在瘀傷、血小板低與Caprini 評分9 分，確診CRT 需抗凝治療相矛盾，在預(yù)防靜脈血栓形成的同時(shí)需預(yù)防出血，增加護(hù)理難度。③心力衰竭與血容量不足的矛盾：嚴(yán)重感染引起心力衰竭伴腹水與血容量不足引起腎功能不全的治療存在矛盾，增加出入量控制的難度。因此，護(hù)理的重點(diǎn)是感染控制、體液管理、PORT 護(hù)理、皮膚護(hù)理和心理護(hù)理。

2.1 感染控制

入院后立即請感染科醫(yī)生會診，綜合考慮患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所等，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素抗感染治療，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇致病菌敏感的抗生素，每周監(jiān)測肝腎功能、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2～3 次，動態(tài)調(diào)整抗生素種類與劑量，直至連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰[11]?？股氐拇罅俊㈤L期使用容易導(dǎo)致條件致病菌或真菌引起的二重感染，患者臥床期間每日生理鹽水口腔護(hù)理2 次，并觀察口腔黏膜及舌苔，預(yù)防口腔感染。實(shí)施保護(hù)性隔離，做好環(huán)境、物品及床單元消毒措施，具體包括[12]：實(shí)行單人單間單陪護(hù)，嚴(yán)格控制探視人員；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，集中進(jìn)行護(hù)理治療操作，必要時(shí)穿戴一次性隔離衣、無菌手套和護(hù)目鏡；床單元配有免洗手消液，指導(dǎo)家屬手衛(wèi)生時(shí)機(jī)和方法；患者物品一人一用一消毒。早晚開窗通風(fēng)，30 min/次，每日2 次消毒病室空氣，并用1 000 mg/L 含氯消毒劑對病室物體表面及地面消毒。患者入院2 d 后體溫恢復(fù)正常，入院第14 天外周血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，在院期間未發(fā)生二重感染。

2.2 輸液港護(hù)理

輸液港可減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，滿足其輸注高滲液體、腸外營養(yǎng)液和化療藥物等需求，但CRBSI及CRT 的發(fā)生大大縮短輸液港使用壽命，嚴(yán)重則危及患者性命[13]。CRBSI 可由置管部位定植菌侵入皮下并延導(dǎo)管表面定植于尖端，或通過手、污染液體、設(shè)備等直接污染導(dǎo)管接口致導(dǎo)管腔內(nèi)定植，也是CRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。該例患者同時(shí)發(fā)生CRBSI 和CRT，PORT的使用與維護(hù)、拔除的時(shí)機(jī)是護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

2.2.1 CRBSI 的護(hù)理 患者帶管出院期間無明顯誘因發(fā)生高熱，因此是否立即拔管及后期的監(jiān)測與護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注。入院后立即留取雙上肢外周血培養(yǎng)，停用右上肢植入式靜脈輸液港，建立左上肢外周靜脈通路，遵醫(yī)囑給予全身抗感染治療。入院第3 天雙上肢外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均示革蘭氏陽性細(xì)菌，經(jīng)腫瘤科、感染科、檢驗(yàn)科醫(yī)生及靜脈治療專科護(hù)士多學(xué)科會診，并與患者家屬溝通、獲取知情同意后移除輸液港。由具有靜脈輸液治療?？谱o(hù)士于手術(shù)室實(shí)施輸液港移除術(shù)，全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范，密切關(guān)注生命體征及病情變化。取導(dǎo)管頭端立即送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果示金黃色葡萄球菌感染，且藥敏結(jié)果與血培養(yǎng)一致，進(jìn)一步確診CRBSI[14]，繼續(xù)全身抗感染治療。輸液港移除后7 d，患者切口愈合良好，無紅腫；移除后9 d，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2.2.2 CRT 的護(hù)理 急診入院后見右上肢腫脹，B 超示導(dǎo)管周圍血栓形成，具有較高新發(fā)CRT 的風(fēng)險(xiǎn)，需予以抗凝治療。但前期持續(xù)抗凝治療致血小板遠(yuǎn)低于正常水平伴尿潛血，有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)輸血科醫(yī)生、靜脈血栓專科護(hù)士會診綜合評估后，暫停藥物抗凝治療，采用局部制動聯(lián)合功能鍛煉的方案預(yù)防血栓脫落與血栓新發(fā)[15]?；颊邘Ч芷陂g右上肢局部抬高制動，禁止局部按摩與任何護(hù)理操作。指導(dǎo)家屬在患者臥床期間進(jìn)行雙下肢及左上肢的被動運(yùn)動，3～4 次/d，每次15～20 min。入院第3 天因血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，故移除輸液港，后患者右上肢腫脹逐漸消退，入院第5 天繼續(xù)維持氣壓泵治療與被動運(yùn)動，同時(shí)鼓勵患者床上活動與下床活動，住院期間未發(fā)生新發(fā)血栓。

2.3 持續(xù)體液負(fù)平衡，維持有效循環(huán)血容量

動態(tài)監(jiān)測血壓水平，血壓過高增加活動性出血風(fēng)險(xiǎn)，過低則致腎臟血流灌注不足引起腎衰竭，綜合評估患者有效循環(huán)血容量，動態(tài)調(diào)整血管活性藥物劑量，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定[16-17]。由于患者同時(shí)存在心功能不全和入量不足，存在診療上的矛盾，經(jīng)心內(nèi)科、輸血科醫(yī)生會診后，予適量補(bǔ)液、利尿、加強(qiáng)出入量管理和指標(biāo)監(jiān)測[18]。除抗感染、保肝、保腎治療外，輸注輻照單采血小板預(yù)防出血，提高循環(huán)血容量和膠體滲透壓，同時(shí)予抗過敏、利尿，密切監(jiān)測生命體征變化。入院第1～2 天，每日入量為1 500～2 000 ml，出量為350～500 ml，除雙下肢凹陷性水腫外，出現(xiàn)胸悶氣喘，不能平臥，叩診移動性濁音陽性，遵醫(yī)囑加強(qiáng)利尿，進(jìn)一步控制入量；入院第3～14 天，患者每日入量為1 000～1 500 ml，出量為1 500～2 000 ml，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)116×109/L，白蛋白36.2 g/L，接近正常范圍，動態(tài)復(fù)查電解質(zhì)、腎功能和腦鈉肽，根據(jù)檢查結(jié)果動態(tài)調(diào)整利尿劑用量；第15～18 天，患者出入量基本平衡，復(fù)查腦鈉肽128.0 pg/ml，eGFR 82.6 ml/min，未訴不適。

2.4 皮膚護(hù)理

患者重度皮疹伴輕度瘙癢，嚴(yán)重影響日常生活。經(jīng)皮膚科醫(yī)生、傷口?？谱o(hù)士會診后，停用免疫治療，加強(qiáng)抗過敏治療與皮膚護(hù)理，主要包括三個(gè)部分：①預(yù)防損傷：為防止抓撓引起皮膚損傷與感染，協(xié)助患者修剪指甲，睡眠時(shí)佩戴保護(hù)性手套；保持床單元清潔，選擇純棉、質(zhì)地柔軟的貼身衣物，每日更換，污染后及時(shí)更換。②皮膚清洗：保持清潔、干燥是皮膚護(hù)理的基本要求，臥床期間，采用47～50℃溫水床上清洗，下床活動后即在家屬協(xié)助下淋??；清洗時(shí)間不超過10 min；避免使用堿性清潔劑影響皮膚pH 值，破壞皮膚屏障功能；選擇一次性無紡布溫和清洗，清洗后用吸水紙巾輕輕拍干以減少摩擦[19-20]。③皮膚損傷的處理：皮疹破潰處用碘伏消毒后，局部涂抹紅霉素軟膏預(yù)防二重感染，并用無菌紗布包扎，每周更換2～3 次。入院后1 d，患者意識恢復(fù)正常，軀干及四肢皮疹消退明顯，入院后第5 天，患者全身皮疹消退、傷口愈合，未發(fā)生二重感染。

3 討論

免疫治療的迅速發(fā)展已經(jīng)改變了多種癌癥的治療方式和結(jié)局，且有效性較高[21]，在惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸部鱗癌等中廣泛應(yīng)用，但免疫治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至引起肌炎、重癥肌無力、嚴(yán)重的皮疹、腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[22]。目前針對免疫治療的研究多集中于臨床效果研究，對于該類患者出現(xiàn)并發(fā)癥后的具體護(hù)理方式及內(nèi)容的報(bào)道尚缺乏。本文報(bào)道1 例重度皮疹、心力衰竭合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與血栓形成肺癌患者的護(hù)理，受免疫治療與血管通路并發(fā)癥的多重影響，患者入院時(shí)病情危急，同時(shí)存在感染、皮疹、心力衰竭等問題，因此醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療護(hù)理中，以患者為中心，優(yōu)先處理威脅患者生命安全的問題。

感染控制是該例患者優(yōu)先處理的問題。肺癌患者受疾病及治療因素影響，自身免疫力低下，感染發(fā)生率較高，研究顯示17%的肺癌患者發(fā)生院內(nèi)感染，其中死亡率高達(dá)21.1%[23]，多集中于革蘭氏陰性菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。因此及時(shí)去除感染源、控制全身感染是有效提高患者生存率的方法。目前快速控制感染主要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。但去除感染源仍是控制感染的原則之一[11]，本例患者除雙上肢血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽性外，PORT 穿刺點(diǎn)分泌物及后續(xù)導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)也為金黃色葡萄球菌感染，進(jìn)一步證實(shí)患者發(fā)生CRBSI，并初步推斷PORT 可能是患者感染發(fā)生的源頭。同時(shí)超聲結(jié)果顯示導(dǎo)管周圍血栓形成，因此加強(qiáng)PORT 護(hù)理是臨床工作的重要內(nèi)容之一。本例患者感染程度重、發(fā)病急、全身狀況不佳，因此確定感染源后立即在?？谱o(hù)士操作下采取了拔管措施，并于拔管后感染癥狀減輕。

免疫治療相關(guān)并發(fā)癥可涉及皮膚、心、腎等多個(gè)器官，皮膚相關(guān)并發(fā)癥是免疫治療后最常見的并發(fā)癥之一，研究顯示，首個(gè)免疫治療周期后皮疹發(fā)生率31.82%，瘙癢癥發(fā)生率為18.18%[24]，心力衰竭是心臟相關(guān)并發(fā)癥之一，本例患者免疫治療后出現(xiàn)感染，皮疹范圍廣、程度重，伴瘙癢，局部抓撓后破潰，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加劇心腎負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)皮膚管理、監(jiān)測患者出入量是護(hù)理的重點(diǎn)，由于患者同時(shí)出現(xiàn)心力衰竭和循環(huán)血容量不足引起的腎功能不全，在維持循環(huán)血容的同時(shí)，需減輕心臟負(fù)荷，基于此制訂維持體液負(fù)平衡計(jì)劃，持續(xù)監(jiān)測患者出入量，動態(tài)調(diào)整患者輸液計(jì)劃。皮膚相關(guān)并發(fā)癥多于停止用藥后好轉(zhuǎn)，但重度皮疹會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至加重感染，危機(jī)患者生命，美國臨床腫瘤學(xué)會/美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南依據(jù)對生活質(zhì)量的影響和皮疹控制程度將皮疹分為4 級，臨床對皮膚相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理主要加強(qiáng)生活、飲食、防曬、局部用藥等方面的指導(dǎo)[25]，以提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

該例患者為免疫治療后多發(fā)irAEs 合并CRBSI與CRT，全身及局部問題復(fù)雜，同時(shí)存在多個(gè)治療矛盾，增加護(hù)理的難度。以優(yōu)先解決主要矛盾為指導(dǎo)，明確感染源，移除導(dǎo)管，是控制全身及局部感染的重要前提；持續(xù)體液負(fù)平衡，維持有效循環(huán)血容量，維持心、腎功能；同時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。