近10年針刺治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床研究進(jìn)展

阮林涵，林元潤(rùn)，潘紅玲

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430000）

0 引言

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥（tourette syndrome,TS）又稱多發(fā)性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥，是一種語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)方面的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]，主要表現(xiàn)為反復(fù)間歇性發(fā)作的無(wú)節(jié)律肌肉收縮，包括運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)[2]。該病大多伴有不同程度的合并癥，如強(qiáng)迫癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、精神分裂癥等[3]，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重?fù)p害其身心安全和健康。目前西醫(yī)治療TS主要使用多巴胺受體阻斷藥包括氟哌啶、吡莫齊特和阿立哌唑等，但會(huì)出現(xiàn)嗜睡、體重增加、急性肌張力障礙等副作用[4]。相較于西藥而言，針刺治療本病療效明顯且無(wú)毒副作用，現(xiàn)將近10年針刺治療TS的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前對(duì)于TS的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)尚未明確，但普遍認(rèn)為遺傳因素和自身免疫功能缺陷是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要原因[5]。中醫(yī)則認(rèn)為TS屬中醫(yī)學(xué)中“慢驚風(fēng)”“振掉”“瘈疭”的范疇[6]。其病因包括先天稟賦不足、產(chǎn)傷窒息、內(nèi)傷情志飲食及外感邪氣等。關(guān)于病機(jī)，張家維[7]辯證為腎陰不足、肝陽(yáng)偏亢，腎精虧虛、髓海失充；張瑩瑩等[8]責(zé)之于肝失疏泄，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)并痰火阻絡(luò)；劉弼臣[9]認(rèn)為本病本為肝、標(biāo)為肺，主要病機(jī)為風(fēng)痰鼓動(dòng)、平衡失制；石玉君等[10]責(zé)之于肝木乘脾土，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致神魂不安。

由此可見(jiàn)，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，多因先天不足，后天失養(yǎng)，五志過(guò)極，風(fēng)痰蘊(yùn)生，從而內(nèi)擾心神，外動(dòng)筋肉，發(fā)為抽搐。病位主要在肝，并與心、脾、腎密切相關(guān)。

2 針刺治療

2.1 體針療法

體針選穴以辯證取穴為主，不同證型主穴各有差異，本病病位主在肝，且與心腦神密切相關(guān)，取穴多以肝經(jīng)、督脈、心或心包經(jīng)上的穴位為主，并根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和不同小兒的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行選穴運(yùn)針。

劉昊等[11]認(rèn)為心腦神相互為用，故穴用督脈上的百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、水溝和心包經(jīng)的神門、內(nèi)關(guān)配以雙側(cè)足三里、三陰交、太沖治療TS患者40例，對(duì)照組口服氟哌啶醇片，結(jié)果治療組YGTSS抽動(dòng)評(píng)分減少幅度大于對(duì)照組，且不良反應(yīng)出現(xiàn)率也明顯低于對(duì)照組。李彥彩等[12]以“四關(guān)穴”為主穴，再辨證取穴：陰虛風(fēng)動(dòng)型用太溪、百會(huì)；氣郁化火者用行間；脾虛痰聚者配足三里、豐隆。結(jié)果顯示針刺治療組的YGTSS評(píng)分低于口服肌苷加維生素B6的對(duì)照組，治療有效率達(dá)96.88%，高于對(duì)照組的87.50%。錢雄等[13]采用“瀉南補(bǔ)北”法治療心肝火旺型抽動(dòng)癥患兒37例，穴取神門、內(nèi)關(guān)、心俞、脾俞補(bǔ)益心脾，太溪、照海、腎俞滋陰補(bǔ)腎，太沖、行間平肝潛陽(yáng)，從而使水火既濟(jì)、氣血調(diào)和，對(duì)比口服扶他林的對(duì)照組，結(jié)果顯示針刺治療后的多動(dòng)指數(shù)評(píng)分要優(yōu)于西藥口服治療。吳海生等[14]治療組采用“飛針?lè)ā彼俅田L(fēng)池穴，快且勻速提插捻轉(zhuǎn)10次立即出針，配合太沖、中脘、足三里、百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)和神門穴常規(guī)針刺治療49例TS患兒1月后，總有效率為89.80%，高于鹽酸硫必利片組的74.47%，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。

2.2 頭針療法

兒童的多發(fā)性抽動(dòng)癥常合并有智力障礙、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等神智方面的問(wèn)題，中醫(yī)也認(rèn)為本病基本病機(jī)為心神失常，神失所養(yǎng)，且足厥陰肝經(jīng)“上巔頂，入絡(luò)腦”，肝經(jīng)風(fēng)動(dòng)也會(huì)引起神機(jī)失調(diào)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，位居之高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”，故直接選用頭部穴位針刺，有助于調(diào)腦神而止痙。

張平等[15]治療組針刺使用“四神針”（即四神聰）、“智三針”（前額發(fā)緣正中為第1針，左右旁開各3寸為第2、3針）、“定神針”（定神I印堂穴上0.5寸，定神Ⅱ、Ⅲ陽(yáng)白穴上0.5寸）并配合鹽酸哌甲酯控釋片口服治療TS20例，與單純口服西藥對(duì)照觀察，結(jié)果：治療組多動(dòng)行為總分以及多動(dòng)指數(shù)均低于對(duì)照組。宋蕙杉等[16]頭穴使用透刺法：百會(huì)透前頂，神庭透上星，本神透囟會(huì)，再選取少量體穴并配合音樂(lè)電針治療儀治療53例，以YGTSS改善率作為療效判斷標(biāo) 準(zhǔn)，每日治療1次，治療1月后臨床痊愈者（YGTSS改善率≥80%）7例，顯效者（50%≤改善率＜80%）29例，好轉(zhuǎn)者（30%≤改善率＜50%）13例，總有效率達(dá)92.5%。尚艷杰等[17]穴用百會(huì)透曲鬢、前神聰透懸厘等，并根據(jù)患兒的抽動(dòng)部位隨癥配穴，如擠眉、眨眼配陽(yáng)白、瞳子髎，撅嘴、聳鼻配迎香、人中等，對(duì)照組僅用體針不用頭針治療，同樣用YGTSS減分率進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果顯示治療組患者總有效率為90.0%，高于對(duì)照組71.42%，且頭針對(duì)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的改善強(qiáng)于體針。趙瑞國(guó)[18]運(yùn)用方云鵬頭針刺激頭皮上相應(yīng)的大腦皮層刺激點(diǎn)，飛針進(jìn)針后不行針,留針30min,10次為1個(gè)療程,3個(gè)療程發(fā)現(xiàn)頭針組比對(duì)照組氟哌啶醇有效率高，且隨訪復(fù)發(fā)也較低。

2.3 耳穴療法

耳穴療法為全息療法之一，“耳為宗脈之所聚”，人體十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)皆上聚于耳，耳穴可聯(lián)系五臟六腑，針刺或按壓耳穴，可以激發(fā)十二經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，從而防治全身疾病。

高振乾[19]用王不留行籽單側(cè)貼壓耳穴，穴位包括：腦干、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、脾、抽靈等并隨癥加減，配合針刺肝、脾、腎俞及百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里，耳穴日按壓數(shù)次，每次2-3min，臨床治愈1年內(nèi)未再?gòu)?fù)發(fā)者39例，癥狀基本消失但1年內(nèi)有輕微反復(fù)者19例，總有效率96.7%。卞菊等[20]治療TS患兒62例，對(duì)照組患兒口服小兒智力糖漿，觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，穴取：心、肝、腎、神門、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下，結(jié)果采用YGTSS量表評(píng)估，觀察組總有效率為93.5%明顯高于對(duì)照組的74.2%。劉興旺[21]耳穴壓豆穴取心、肝、脾、腦、皮質(zhì)下、神門、內(nèi)分泌，隨癥加減，共治療30例小兒抽動(dòng)癥患兒，臨床癥狀消失且半年內(nèi)未復(fù)發(fā)者15例，癥狀減輕且未復(fù)發(fā)者12例，無(wú)效3例，總有效率為90%。閆國(guó)霞等[22]治療組采用經(jīng)驗(yàn)穴位“抽動(dòng)穴”(耳廓背面，耳尖直下約3mm)，配合其他常規(guī)取穴，治療本病86例，與口服氟哌啶醇篇的對(duì)照組比較。結(jié)果 治療組痊愈者59例，有效者24例，總有效率為 96.5%，對(duì)照組為43.0%，耳穴貼壓治療效果優(yōu)于口服西藥治療。黃翠[23]將治療性游戲與耳穴埋豆聯(lián)合應(yīng)用于TS患兒，耳穴治療按常規(guī)操作，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組YGTSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分均明顯低于口服氟哌啶醇組，患兒臨床癥狀與神經(jīng)功能得到明顯改善。

2.4 其他針刺療法

2.4.1 指針療法

指針療法是一種以指代針的傳統(tǒng)療法，既克服了針刺的痛感，使懼針的小兒易于接受，又結(jié)合了推拿的各種手法，可整體調(diào)整患兒體質(zhì)，從而達(dá)到治療疾病的作用，并且易于操作，治療效果也比較好。

汪君等[24]對(duì)50例TS患兒進(jìn)行指針療法，穴取頭部四神聰、神庭，雙側(cè)內(nèi)關(guān)內(nèi)關(guān)、神門、合谷、陽(yáng)陵泉、太沖及心俞、脾俞，每穴行點(diǎn)、按、揉、推等手法3-5分鐘直至手下有溫?zé)岣校咳找淮危?0次為一療程，經(jīng)4-5個(gè)療程治療后，50例患兒中癥狀完全消失者36例，占72%；部分消失者12例，占24%，大部分患兒癥狀明顯改善，發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間縮短。張玲玲等[25]以“益腎強(qiáng)志”為法治療50例，指針按揉復(fù)溜、太溪、志室、意舍各200次，脾俞、腎俞各300次并配合捏脊10次，每日1次，2周為一個(gè)療程，共5個(gè)療程，對(duì)照組口服鹽酸硫必利片，療程結(jié)束后治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組為75.0%，指針療法改善患兒臨床療效確切。杜春雁[26]等采用臟腑點(diǎn)穴法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛痰聚證，試驗(yàn)組45例患兒首先點(diǎn)按“闌門穴”至氣通，再“調(diào)”建里穴，后“補(bǔ)”氣海穴，再“泄”帶脈，最后順序點(diǎn)按章門、梁門、石關(guān)諸穴，順腋下循經(jīng)按揉至內(nèi)關(guān)，最后按風(fēng)門、肺俞、脾俞、胃俞等背俞穴，每周5次，總療程共4周。結(jié)果 試驗(yàn)組總有效率為88.10%，氟哌啶醇對(duì)照組為83.72%，臟腑點(diǎn)穴法整體療效均與西藥氟哌定醇相當(dāng)，并且避免了藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。

2.4.2 穴位埋線療法

穴位埋線療法是一種復(fù)合性治療方法，它將針刺的物理刺激和可吸收線的生物化學(xué)刺激相結(jié)合，對(duì)穴位產(chǎn)生柔和持久的長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)，適用于各種慢性、頑固性疾病以及懼針者，此法尤為適宜治療中難以長(zhǎng)久留針的多動(dòng)癥患兒。

王晨瑤[27]運(yùn)用穴位埋線法治療21例脾虛肝旺型抽動(dòng)癥患兒，穴用百會(huì)、關(guān)元、中脘、雙側(cè)天樞、大橫和足三里，垂直進(jìn)針，刺入深度約1.5cm，每隔10日治療1次，3次為一療程，以YGTSS抽動(dòng)評(píng)分評(píng)估治療效果，總有效率達(dá)95.24%。靳慧云等[28]在雙側(cè)心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞行穴位埋線治療TS患兒50例，埋線深度達(dá)到肌肉層，并出現(xiàn)酸脹感，2周治療1次，2次為一療程，同樣以YGTSS量表減分率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，最終減分率≥70%顯效者38例，減分率≥35%好轉(zhuǎn)者7例，總有效率為90.00%。

2.4.3 刺絡(luò)放血法

刺絡(luò)放血療法是指針刺淺表血絡(luò)或靜脈，放出適量的血液，源起于《內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)宜決之”“菀陳則除之者，去惡血也”，具有開竅瀉熱、通絡(luò)熄風(fēng)、去瘀生新和調(diào)和氣血等作用[29]，臨床上常使用耳尖穴進(jìn)行操作。

王潔等[30]對(duì)照組30例患兒常規(guī)給予中藥方劑疏肝理脾湯加減，治療組在對(duì)照組中藥基礎(chǔ)上加用一耳行耳穴刺絡(luò)，另一耳行耳穴磁療按摩3-5次/日，每周左右交替一次，耳穴放血取耳尖、肝陽(yáng)和輪4穴，病重兒刺血10滴左右，輕者6滴左右，每日1次，4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后治療組總有效率為92.9%，對(duì)照組為75.9%（P＜0.05）。候轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等[31]針刺配合耳尖放血治療2例小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，每次放血5-10滴，隔日1次，1周3次，10次為1個(gè)療程?；純褐委?個(gè)療程后抽動(dòng)癥狀基本消失，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，基本達(dá)到臨床治愈。

3 小結(jié)與展望

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，合并癥多發(fā)，西藥治療本病效果有限，而針刺療法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其療效顯著、安全性高、副作用小[32]，針對(duì)不同年齡階段和不同體質(zhì)的患兒，可選擇不同的針刺方式及合適的針具，四診合參、確定證型后再對(duì)證選穴，更能切合患兒病情，提高臨床療效。

雖然針刺療法在治療TS方面取得了一些成果，但是在臨床研究中仍有許多問(wèn)題極需解決，比如發(fā)病機(jī)制不明確、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病證分型、患兒治療依從性差[33]等問(wèn)題。目前針刺治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥仍處于探索階段，在臨床研究中還應(yīng)進(jìn)行更大樣本，更加科學(xué)化的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，從而為TS患兒提供更好的治療策略[34]。