《結(jié)核特異性抗原皮膚試驗在結(jié)核分枝桿菌感染診斷中的應(yīng)用》解讀

竺麗梅

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估算，2020年全球約990萬例新發(fā)結(jié)核病患者[1]，而這一數(shù)字在2019年是996萬[2]，僅略有下降。中國2020年估算的新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為84.2萬例(2019年為83.3萬例)，估算結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬(2019年為58/10萬)；在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排第2位，僅低于印度(259萬例)，結(jié)核病疫情形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情下降緩慢的原因有很多，包括結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)不足和治療不充分、HIV的流行和流動人口的增加等，但龐大的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)人群，是結(jié)核病疫情難以快速下降的主要原因之一。因此，對高危人群開展LTBI篩查和預(yù)防性治療，對于控制結(jié)核病十分重要。

一、LTBI概況

LTBI是人體針對持久的結(jié)核分枝桿菌抗原刺激產(chǎn)生的持久免疫反應(yīng)，但臨床上沒有任何活動性結(jié)核病的表現(xiàn)。LTBI導(dǎo)致的全球負(fù)擔(dān)仍然很重，全球約有23%的人口(近17億人)感染了結(jié)核分枝桿菌[3]。最新的研究數(shù)據(jù)顯示，我國5歲及以上人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為18.08%，15歲及以上人群潛伏感染率為20.34%[4]。LTBI人群是一個龐大的潛在結(jié)核病患者庫，約有5%～10%的LTBI者會在一生中發(fā)生結(jié)核病，大部分人在感染后2年內(nèi)發(fā)病[3]。這些新發(fā)病例還會進一步傳播疫情，產(chǎn)生更多的新發(fā)感染，從而給社會造成更嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我國約有3.6億人感染結(jié)核分枝桿菌[5]，是全球LTBI負(fù)擔(dān)最重的國家之一，這也是我國結(jié)核病疫情難以快速下降的主要原因之一。

2014年5月19日，第67次世界衛(wèi)生大會上通過的“終止結(jié)核病策略”中，提出了LTBI的篩查和預(yù)防性治療等措施，認(rèn)為防止LTBI進一步發(fā)展為活動性結(jié)核病對實現(xiàn)全球結(jié)核病控制目標(biāo)意義重大[3]。

二、LTBI傳統(tǒng)檢測方法

LTBI者有發(fā)展成結(jié)核病的風(fēng)險。因此，檢測結(jié)核分枝桿菌感染有助于識別最有可能從預(yù)防性治療中獲益的人群。WHO推薦的用于結(jié)核分枝桿菌感染的傳統(tǒng)檢測技術(shù)主要有結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)兩種。

1.TST：20世紀(jì)40年代，含有純化蛋白衍生物(PPD)的TST被開發(fā)出來，并被廣泛用于檢測結(jié)核分枝桿菌感染，包括在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。TST操作簡單易行，不需要復(fù)雜的儀器和試劑，檢測成本相對較低。然而，PPD抗原成分復(fù)雜，其特異性易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響。TST在接種過卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌感染的人群中也會出現(xiàn)陽性結(jié)果，導(dǎo)致無法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染、卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染。

2.IGRA：2011年，WHO提出關(guān)于使用基于血液檢測的IGRA來檢測結(jié)核分枝桿菌感染的建議。這種檢測方法使用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原，使其比TST更具特異性；此外，它們都是體外測試，不需要重復(fù)訪問受檢者來讀取結(jié)果。然而，這些測試對實驗室基礎(chǔ)設(shè)施和操作人員的要求較高，且價格昂貴。

2015年，WHO更新了TST和IGRA用于檢測結(jié)核分枝桿菌感染的建議，并于2022年發(fā)布了一份政策聲明，將這些建議擴展到使用新的和更新版本的基于血液檢測的IGRA。

三、基于結(jié)核分枝桿菌抗原的皮膚試驗(TBST)

(一)定義

TBST被定義為使用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原[早期分泌抗原靶6(early secreted antigenic target-6，ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filter protein-10，CFP-10)]檢測結(jié)核分枝桿菌感染的皮膚試驗，檢測對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。新的證據(jù)表明，這些方法可能與IGRA有相似的特異性，而與TST相比，它們可能在兒童和HIV感染者中提供更可靠的結(jié)果[6]。

2021年，WHO首次建議對已發(fā)表和未發(fā)表的關(guān)于這種新的結(jié)核分枝桿菌感染檢測方法的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)審查。WHO于2022年1月31日至2月3日成立了一個指南制定小組(GDG)，以討論系統(tǒng)審查的結(jié)果，并就此類結(jié)核分枝桿菌感染檢測技術(shù)提出建議。評估中包括以下技術(shù)：C-Tb(印度血清研究所)；C-TST(原名ESAT6-CFP10試劑，安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司，中國)和Diaskinstest(俄羅斯Generium生物制藥公司)。評估的目的是與TST和IGRA相比，TBST在患者中的主要結(jié)果、診斷準(zhǔn)確性、安全性、一致性及經(jīng)濟學(xué)上和定性證據(jù)方面的優(yōu)劣。這次快報旨在根據(jù)GDG的評估，向國家級結(jié)核病防治規(guī)劃和其他利益相關(guān)者告知關(guān)于使用TBST檢測結(jié)核分枝桿菌感染的主要發(fā)現(xiàn)和考慮因素。

(二)主要評估結(jié)果與解讀

證據(jù)評估表明，TBST的準(zhǔn)確性高、安全性好，有較高的成本效益、可接受性和可行性。但現(xiàn)有評估證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量各不相同，一定程度上限制了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.TBST的準(zhǔn)確性：(1)評估結(jié)果：與IGRA和TST相比，TBST在檢測結(jié)核分枝桿菌感染方面準(zhǔn)確性好。敏感度評估涉及17項研究(1276名參與者)；特異度評估涉及14項研究(3792名參與者)；一致性評估涉及16項研究(3198名參與者)。此外，還評估了HIV感染者和18歲以下兒童的數(shù)據(jù)，顯示評估結(jié)果也是可行的。但目前還沒有基于診斷測試結(jié)果的預(yù)防性治療功效確定或關(guān)于進展為活動性結(jié)核病預(yù)測值的研究。TBST對結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確性是通過與IGRA和TST的比較獲得的。總體而言，TBST對結(jié)核分枝桿菌感染檢測的綜合敏感度和特異度分別為76.0%(95%CI：70.0%～81.0%)和98.0%(95%CI：94.0%～99.0%)。在接種卡介苗的人群中，TBST和TST特異度差值(率差)為67.4%(95%CI：24.0%～110.7%)，TBST的特異度明顯高于TST。而接種卡介苗的人群中，TBST與IGRA特異度差值僅為9.7%(95%CI：-31.2%～11.8%)，TBST略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在非結(jié)核病患者中，TBST與TST的一致性為59.4%(95%CI：45.4%～72.1%)，結(jié)核病患者中TBST與TST的一致性為88.3%(95%CI：82.1%～92.5%)。非結(jié)核病患者中TBST與IGRA的一致性為89.0%(95%CI：82.6%～93.2%)，結(jié)核病患者中TBST與IGRA的一致性為85.7%(95%CI：79.5%～90.3%)。(2)評估結(jié)果解讀：TBST對結(jié)核分枝桿菌感染檢測的綜合敏感度達到76%，表示100例結(jié)核分枝桿菌感染者或患者中，用TBST檢測有76例可以得到陽性的結(jié)果，對于結(jié)核病和結(jié)核分枝桿菌感染的診斷具有較高的參考價值。而特異度達到98%，表示100名未感染結(jié)核分枝桿菌者中，用TBST檢測有98名可以得到陰性的結(jié)果，這對于排除結(jié)核病和結(jié)核分枝桿菌感染的診斷具有極高的參考價值。接種卡介苗的人群，如果未感染結(jié)核分枝桿菌，那么理論上講這些人的TST應(yīng)該呈現(xiàn)陽性，因為TST含有卡介苗的共同抗原成分；而TBST與IGRA應(yīng)該是陰性的，因為卡介苗不含有結(jié)核分枝桿菌特異性抗原成分(ESAT-6和CFP-10)。評估的結(jié)果也很好地證明了這一點。卡介苗接種人群中，TBST和TST特異度差值達到67.4%，TBST的特異度明顯高于TST；而TBST與IGRA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明TBST與IGRA均能充分區(qū)分卡介苗接種與結(jié)核分枝桿菌感染，而TST則無法區(qū)分。在非結(jié)核病患者中，TBST與IGRA的一致性較高，均明顯高于TST；而在結(jié)核病患者中，TST、TBST與IGRA三者相差不大，也再次表明TBST與IGRA能較好地區(qū)分卡介苗接種、非結(jié)核分枝桿菌感染與結(jié)核分枝桿菌感染，而TST則無法區(qū)分。

2.TBST的安全性：(1)評估結(jié)果：TBST檢測結(jié)核分枝桿菌感染的安全性數(shù)據(jù)評估涉及2931例患者的6項研究。結(jié)果顯示，新型TBST的安全性與TST相似，主要與輕度注射部位反應(yīng)有關(guān)，如瘙癢和疼痛。與TST相比，任何注射部位反應(yīng)的相對風(fēng)險為1.05(95%CI：0.70～1.58)；任何系統(tǒng)性反應(yīng)的相對風(fēng)險為0.84(95%CI：0.60～1.10)。(2)評估結(jié)果解讀：由于IGRA采用的是抽血體外檢測，所以除了抽血過程外，不存在其他安全性問題，因此，這里主要比較的是TST和TBST兩種皮試方法。TST被用于結(jié)核分枝桿菌感染的篩查已有上百年的歷史，其安全性已得到廣泛認(rèn)同。從目前發(fā)表的研究結(jié)果來看，TBST注射部位反應(yīng)的相對風(fēng)險為1.05，其他全身性反應(yīng)的相對風(fēng)險為0.84，安全性與TST相似。但由于關(guān)于安全性的數(shù)據(jù)有一定的局限性，TBST仍有必要繼續(xù)開展更大人群和更大范圍的安全性觀察。

3.TBST的成本效益：(1)評估結(jié)果：TBST成本效益的數(shù)據(jù)評估僅涉及8項研究和1項WHO委托進行的基于廣義模型的成本效益分析，且這些研究的質(zhì)量大多不高。由于其他兩項測試的成本無法獲得，Diaskintest(俄羅斯)有足夠的可用數(shù)據(jù)被納入建模分析，故被用作該類產(chǎn)品的代表?；谀Ｐ偷某杀拘б娣治鲲@示，相對于TST和IGRA，TBST在某些情況下具有較好的成本效益。(2)評估結(jié)果解讀：從已有的研究來看，IGRA的成本最高，TBST的成本次之，而TST的成本最低，但考慮到IGRA和TBST明顯高于TST的準(zhǔn)確性，TBST與IGRA和TST相比，在檢測結(jié)核分枝桿菌感染方面有較好的成本效益，但具體的成本效益有待于進一步的研究和驗證。

4.TBST的可接受性和可行性：(1)評估結(jié)果：TBST的可接受性和可行性數(shù)據(jù)評估涉及4項研究，訪談(20名受訪者)和1項離散選擇試驗(234名受訪者)。評估結(jié)果顯示，TBST被認(rèn)為是TST的一個可接受的替代方法，但也有許多相同的局限性。較高的準(zhǔn)確性可能有助于避免假陽性的負(fù)面后果，并可能使人們對該檢測的偏好發(fā)生變化。與TST一樣，TBST是低成本的、可攜帶的檢測方法，可能比IGRA更適合在低資源環(huán)境中使用。(2)評估結(jié)果解讀：從已有的研究來看，IGRA和TBST具有較好的準(zhǔn)確性，其可接受程度應(yīng)該好于TST。但IGRA檢測需要一定的儀器設(shè)備，且操作相對復(fù)雜，從而不適合在基層開展檢測；而且受到通量的限制，不適用于大規(guī)模人群篩查。因此，從可行性上看，TST和TBST要優(yōu)于IGRA。

(三)總體結(jié)論

1.TBST的總體評估結(jié)論：TBST檢測與TST和IGRA一樣敏感；特異度與IGRA相似，均優(yōu)于TST，在有卡介苗接種史的人群中尤為如此。這對于減少使用TST時的假陽性診斷極為重要，使TBST成為合適的替代品。TBST暫未發(fā)現(xiàn)安全性問題，但對產(chǎn)品的監(jiān)管評估仍是必不可少的。此外，在許多情況下，TBST相對于TST和IGRA來說成本更低。

2.三者的總體比較：TST具有經(jīng)濟、簡單和易行的優(yōu)點，但TST所用的PPD抗原成分復(fù)雜，其特異度易受卡介苗接種、非結(jié)核分枝桿菌感染和機體免疫狀態(tài)的影響。IGRA通過檢測全血或分離自全血的單核細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ-干擾素，判斷檢測對象是否感染結(jié)核分枝桿菌，因此，具有明顯高于TST的特異度。但該方法也存在檢測成本較高、操作相對復(fù)雜、無法在基層開展等缺點。TBST采用特異性抗原ESAT-6和CFP-10(它們在卡介苗和絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中都缺失)而具有較好的敏感度和特異度，其操作簡單易行、不需要復(fù)雜的儀器和試劑、檢測成本相對較低、可以在基層開展、適用于大規(guī)模人群篩查，因此，具有較好的應(yīng)用前景。

(四)應(yīng)用展望

TBST作為一種新的結(jié)核分枝桿菌感染檢測方法，對于未來的應(yīng)用尚需完善以下幾方面：(1)需要較完整的政策指南，包括具體建議、詳細(xì)的理由和實施考慮。WHO將于2022年晚些時候發(fā)布相應(yīng)指南，作為WHO綜合指南診斷模塊——結(jié)核分枝桿菌感染快速診斷的一部分。(2)應(yīng)盡快發(fā)布相應(yīng)的操作手冊，包括使用對象、使用方法、結(jié)果判讀、影響因素、不良反應(yīng)及處置、質(zhì)量控制等，并加強宣傳和培訓(xùn)。(3)應(yīng)盡快尋求當(dāng)?shù)鼗驀H公認(rèn)監(jiān)管機構(gòu)的批準(zhǔn)，這樣才有利于不同國家級結(jié)核病防治規(guī)劃和其他利益相關(guān)者引入這些技術(shù)。目前，WHO的診斷建議基于臨床研究證據(jù)，不包括產(chǎn)品或相關(guān)制造過程的質(zhì)量評估。(4)應(yīng)進一步開展相關(guān)序貫試驗，以盡快檢測其在不同人群中的準(zhǔn)確性、安全性和可行性等。(5)應(yīng)進一步開展大規(guī)模人群觀察和上市后的監(jiān)測，以取得更大規(guī)模人群的安全性數(shù)據(jù)，并進一步研究其準(zhǔn)確性和成本效益等。(6)應(yīng)進一步開展基于診斷測試結(jié)果的預(yù)防性治療療效確定或關(guān)于進展為活動性結(jié)核病預(yù)測價值的研究。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻竺麗梅：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章