安慧茹 吳雪瓊

結(jié)核病一直是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報(bào)告，2020年約有987萬例新發(fā)結(jié)核病患者，128萬例死于結(jié)核病，由于受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，相較于2019年，獲得診斷、治療的結(jié)核病患者數(shù)明顯下降，導(dǎo)致死亡例數(shù)增加[1-2]。目前，化學(xué)藥物治療是結(jié)核病的主要治療方式，單純化療不僅療程長且難以徹底清除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)休眠菌或持留菌；同時(shí)，隨著耐多藥結(jié)核病患者的增多，其治愈率低及藥物不良反應(yīng)等難題迫切需要建立新的抗結(jié)核治療方法。全球約有1/3人口感染MTB，其中，只有5%～10%發(fā)病，且結(jié)核病發(fā)病具有家族聚集傾向。這說明人類在抗MTB感染方面，重要遺傳基因缺陷或遺傳差異導(dǎo)致免疫缺陷或免疫功能異?？赡芷鸬街匾淖饔?，使其更容易患結(jié)核病。隨著結(jié)核病免疫學(xué)基礎(chǔ)研究的逐漸深入，臨床及科研工作人員逐漸認(rèn)識(shí)到人體免疫在結(jié)核病發(fā)生和發(fā)展中的重要作用，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者應(yīng)用免疫制劑進(jìn)行免疫輔助治療已成為近年來研究的熱點(diǎn)之一。雖然免疫輔助治療已在臨床應(yīng)用，但一直未形成統(tǒng)一的規(guī)范。本文中，筆者將總結(jié)結(jié)核病患者免疫學(xué)特征，以及免疫輔助治療的必要性、現(xiàn)狀與不足，以期推動(dòng)結(jié)核病免疫輔助治療的發(fā)展，建立更加規(guī)范、合理的免疫輔助治療方案。

一、結(jié)核病免疫學(xué)特征

人體感染MTB后是否發(fā)病，與機(jī)體的免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)密切相關(guān)。MTB入侵機(jī)體后，免疫系統(tǒng)識(shí)別MTB抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，以清除MTB。

固有免疫應(yīng)答是先天性免疫應(yīng)答，是機(jī)體抵御病原微生物入侵的第一道防線。單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞是機(jī)體固有免疫應(yīng)答的重要組成部分。他們具有吞噬作用，可針對(duì)MTB入侵迅速應(yīng)答，產(chǎn)生效應(yīng)分子，抵抗MTB侵襲，清除巨噬細(xì)胞內(nèi)的MTB，發(fā)揮非特異性抗結(jié)核免疫防御作用[3]。

適應(yīng)性免疫應(yīng)答中，機(jī)體的抗結(jié)核保護(hù)性免疫應(yīng)答主要由T細(xì)胞(包括CD4+和CD8+T細(xì)胞等)介導(dǎo)，其產(chǎn)生的Th1型細(xì)胞因子[如γ-干擾素(IFN-γ)和白細(xì)胞介素2(IL-2)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等]均是巨噬細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)活化的基礎(chǔ)?；罨木奘杉?xì)胞吞噬和殺滅MTB的能力明顯增強(qiáng)。活化的CTL通過自噬、凋亡和殺傷機(jī)制使被MTB感染和失去功能的巨噬細(xì)胞凋亡，或通過顆粒酶介導(dǎo)溶解被感染的巨噬細(xì)胞，使藏匿于細(xì)胞內(nèi)的MTB重新釋放并最終被殺滅。MTB可通過抑制吞噬體和溶酶體融合、阻止或減少吞噬體成熟、破壞吞噬體、抑制主要組織兼容性復(fù)合體Ⅰ類抗原提呈來反制經(jīng)典的Th1介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞活化，通過多種方式抑制巨噬細(xì)胞凋亡過程[4]或改變代謝途徑逃避殺傷等，使自身繁殖、處于潛伏感染狀態(tài)或在巨噬細(xì)胞內(nèi)持留。T細(xì)胞產(chǎn)生的Th2型細(xì)胞因子(如IL-4、IL-5、IL-6及IL-10等)能夠抑制Th1型細(xì)胞因子介導(dǎo)的保護(hù)性免疫應(yīng)答，促進(jìn)病變進(jìn)展，導(dǎo)致壞死、空洞形成及病灶播散。兩類細(xì)胞因子相互作用，相互制約，保持免疫應(yīng)答在適當(dāng)范圍內(nèi)，以保障既殺滅MTB又防止免疫過度造成組織病理損傷，Th1/Th2型細(xì)胞因子失衡影響結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展[5-7]。B淋巴細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答發(fā)揮輔助的抗結(jié)核作用。

機(jī)體抗結(jié)核免疫主要依賴于固有免疫和(或)適應(yīng)性免疫與MTB之間的相互作用，其決定了結(jié)核病的發(fā)展及預(yù)后。如宿主存在固有免疫或適應(yīng)性免疫應(yīng)答異常，MTB進(jìn)入人體后就不能及時(shí)清除感染的MTB，導(dǎo)致侵入部位或全身的慢性感染。同時(shí)，MTB在組織細(xì)胞內(nèi)大量增殖會(huì)引起炎癥及免疫損傷而發(fā)病。如通過免疫制劑增強(qiáng)機(jī)體保護(hù)性免疫或減輕免疫損傷，即可增強(qiáng)抗結(jié)核療效，減少復(fù)發(fā)和耐藥。

二、結(jié)核病患者免疫輔助治療的必要性

結(jié)核病患者普遍存在免疫功能異常，尤其是老年結(jié)核病、嚴(yán)重或復(fù)治/耐藥結(jié)核病、合并HIV感染、長期應(yīng)用免疫抑制劑及合并惡性腫瘤結(jié)核病患者更明顯。筆者前期對(duì)217例肺結(jié)核患者外周血T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)75.3%的患者存在一種或一種以上淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)異常；尤其是60歲以上人群外周血T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)均明顯降低[8]。也有研究報(bào)道，1/3～1/2的活動(dòng)性結(jié)核病患者外周血各淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均減少，且病變范圍越廣泛，病情越嚴(yán)重的復(fù)治/耐多藥結(jié)核病患者下降越明顯[9-10]。合并糖尿病的肺結(jié)核患者外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低的發(fā)生率明顯高于未合并糖尿病的肺結(jié)核患者；其中，CD8+T細(xì)胞和B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低的程度也明顯高于未合并糖尿病的肺結(jié)核患者[11]。

另外，遺傳因素也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗結(jié)核免疫異常，如Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)基因(TLR8、TLR4、TLR9、TLR2等)差異導(dǎo)致機(jī)體固有免疫細(xì)胞不能有效識(shí)別MTB抗原，而不能很好地啟動(dòng)固有免疫應(yīng)答以抵抗MTB入侵[12]；巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子基因差異導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞功能異常，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬MTB后形成不成熟的吞噬小體，并抑制巨噬細(xì)胞活化、吞噬溶酶體成熟，使MTB在巨噬細(xì)胞內(nèi)長期潛伏，隨時(shí)可能啟動(dòng)而導(dǎo)致發(fā)病[13-14]；許多結(jié)核病的罕見和常見遺傳病因都會(huì)影響IFN-γ免疫[15]，如程序性細(xì)胞死亡1基因突變影響程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)表達(dá)，患者的淋巴細(xì)胞在分枝桿菌的刺激下只產(chǎn)生少量的IFN-γ，導(dǎo)致這些患者易患結(jié)核病[16]。這些遺傳因素控制了宿主的固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，決定了個(gè)體對(duì)MTB的抵抗力差異，為IFN-γ等免疫制劑的使用提供了理論基礎(chǔ)。

肺泡巨噬細(xì)胞是機(jī)體識(shí)別、吞噬、殺滅入侵MTB的重要免疫細(xì)胞。然而MTB感染機(jī)體后，可通過自身菌體成分、產(chǎn)物阻斷和抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和清除，產(chǎn)生免疫逃逸，從而長期潛伏于巨噬細(xì)胞中，形成持續(xù)感染并持留，是結(jié)核病易于復(fù)發(fā)的主要原因。目前報(bào)道的MTB免疫逃逸機(jī)制有：(1)MTB可以通過多種途徑抵抗巨噬細(xì)胞的殺傷作用[17-18]。(2)MTB通過抑制巨噬細(xì)胞的抗原遞呈作用[19]、下調(diào)巨噬細(xì)胞對(duì)IFN-γ刺激應(yīng)答的敏感性等抑制抗結(jié)核適應(yīng)性免疫應(yīng)答[20]。(3)MTB通過宿主泛素化系統(tǒng)抑制宿主的免疫防御，誘導(dǎo)免疫逃逸[21]。

基于結(jié)核病患者免疫功能低下的普遍性及各種免疫異常因素的存在，《活動(dòng)性結(jié)核病患者免疫功能狀態(tài)評(píng)估和免疫治療專家共識(shí)(2021年版)》[22]首次提出對(duì)結(jié)核病患者應(yīng)該予以免疫狀態(tài)評(píng)估，并對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者適時(shí)、合理地進(jìn)行免疫輔助治療。這些提醒臨床醫(yī)師需建立對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者進(jìn)行免疫功能狀態(tài)評(píng)估的意識(shí)，從患者就診時(shí)所做的免疫相關(guān)檢查結(jié)果中能想到進(jìn)行免疫狀態(tài)的初步判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫功能低下的患者進(jìn)行免疫輔助治療，可以改善這部分患者的臨床治療效果。

三、抗結(jié)核免疫輔助治療機(jī)制

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與機(jī)體感染MTB的毒力和數(shù)量、治療藥物的有效性及機(jī)體抗結(jié)核免疫狀態(tài)息息相關(guān)。發(fā)病后在給予相同化療方案的情況下，機(jī)體抗結(jié)核免疫能力決定了患者不同的預(yù)后，給予患者免疫輔助治療，可以改善治療結(jié)果。已知結(jié)核病的免疫輔助治療是通過多靶點(diǎn)啟動(dòng)T細(xì)胞免疫或體液免疫起到輔助結(jié)核病化療的作用，并沒有針對(duì)某個(gè)特定的靶點(diǎn)，與抗腫瘤的靶向免疫療法有著本質(zhì)的區(qū)別。其主要是應(yīng)用免疫制劑(依據(jù)用途可分為免疫增強(qiáng)劑、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能低下或免疫異常，增強(qiáng)免疫活性，抑制不利的免疫應(yīng)答和炎癥損傷，同時(shí)減輕免疫病理性損傷，使機(jī)體對(duì)MTB產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答。

目前，抗結(jié)核免疫輔助治療主要通過下列機(jī)制發(fā)揮作用：(1)調(diào)節(jié)T細(xì)胞、調(diào)動(dòng)自然殺傷細(xì)胞、啟動(dòng)感染的巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)吞噬小體成熟并與溶酶體融合，發(fā)揮巨噬細(xì)胞殺菌功能[23]；(2)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞自噬作用，促進(jìn)MTB的清除[24]；(3)啟動(dòng)CTL、活化巨噬細(xì)胞清除胞內(nèi)持留MTB，以期縮短療程或預(yù)防復(fù)發(fā)[23]；(4)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，啟動(dòng)結(jié)核病患者血液和肺部大量特異的CD4+和CD8+T細(xì)胞，產(chǎn)生Thl型細(xì)胞因子(如IFN-γ、IL-2等)，這對(duì)于CD4+T細(xì)胞減少、IFN-γ水平降低的患者是非常有必要的[25]；(5)調(diào)動(dòng)耐多藥結(jié)核病患者免疫功能，防止或消除MTB對(duì)化療藥物的耐受[26]。

通過以上多種方式，抗結(jié)核免疫輔助治療起到提高抗結(jié)核化療效果的作用，包括改善患者臨床癥狀、提高病灶吸收率和空洞閉合率、提高M(jìn)TB尤其是持留菌的清除率、縮短痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間，從而有助于縮短化療療程，減少化療后復(fù)發(fā)，控制結(jié)核病疫情[27]。

四、抗結(jié)核免疫制劑臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

抗結(jié)核免疫制劑的臨床應(yīng)用價(jià)值得到醫(yī)生的普遍認(rèn)可，目前已在臨床應(yīng)用或開展臨床試驗(yàn)的免疫制劑主要分為以下幾類：(1)免疫活性物質(zhì)：含細(xì)胞因子和小分子活性肽。細(xì)胞因子含重組人γ-干擾素(rhuIFN-γ)和重組人白細(xì)胞介素2(rhuIL-2)；小分子活性肽包含胸腺肽、注射用胸腺五肽和胸腺法新。(2)治療性疫苗：含滅活疫苗和亞單位疫苗。滅活疫苗由非結(jié)核分枝桿菌制備，已應(yīng)用于臨床的有母牛分枝桿菌菌苗和草分枝桿菌菌苗；已進(jìn)入臨床研究階段的有母牛分枝桿菌口服膠囊制劑(V7)、MIP、DAR-901和RUT1。亞單位疫苗僅卡介苗多糖核酸注射液應(yīng)用于臨床，有4個(gè)結(jié)核病重組蛋白亞單位疫苗(Mtb72f/ASO1、H56/IC31、ID93/GLA-SE和AEC/BCO2)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。(3)干細(xì)胞治療：間充質(zhì)干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生和修復(fù)能力，應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合治療難治性結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、廣泛耐藥結(jié)核病、免疫缺陷并發(fā)播散性結(jié)核病的成功，開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新模式[28]。但大量干細(xì)胞輸注、給藥途徑及時(shí)機(jī)等復(fù)雜問題尚需深入研究。(4)化學(xué)制劑：大部分屬于老藥新用，用于治療其他疾病的同時(shí)也具有免疫輔助治療結(jié)核病的作用，有二甲雙胍、左旋咪唑、維生素D、槲皮素和聚乙烯吡咯烷酮、大蒜素、柳氮磺吡啶等化學(xué)制劑，經(jīng)臨床試驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明具有免疫干預(yù)作用。這些藥物與臨床上的短程化療方案一起使用時(shí)，有助于早期清除MTB感染，并有利于預(yù)防耐藥性的發(fā)生、發(fā)展，因此，被重新用于結(jié)核病的治療。(5)免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素、沙利度胺主要起到抑制過度免疫炎癥反應(yīng)造成的免疫病理損傷的作用。(6)中成藥物：肺泰膠囊、芪甲利肺膠囊、結(jié)核丸、抗癆膠囊、抗癆丸和療肺寧片等可扶助正氣，提高機(jī)體免疫功能，協(xié)同西藥發(fā)揮抗結(jié)核作用。上述制劑通過增強(qiáng)免疫功能和(或)免疫調(diào)節(jié)，或通過免疫抑制起到輔助治療結(jié)核病的作用，在輔助治療復(fù)治肺結(jié)核或耐多藥結(jié)核病方面，起到改善患者的臨床癥狀和免疫功能狀態(tài)，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收，提高療效。但其作用的確切機(jī)制尚未完全闡明。

其中，具有免疫增強(qiáng)及免疫調(diào)節(jié)的藥物，除母牛分枝桿菌菌苗、草分枝桿菌菌苗、卡介苗多糖核酸注射液和結(jié)核丸、抗癆膠囊、抗癆丸等中藥的研發(fā)目的是用于治療結(jié)核病外，其他藥物研制起初均不是用于治療結(jié)核病，且這些免疫輔助治療制劑的抗結(jié)核免疫輔助治療的臨床應(yīng)用方案均需參考相應(yīng)的藥品說明書用藥，藥物本身、用藥方案、用量是否適合結(jié)核病患者的免疫狀態(tài)，是否達(dá)到最佳的輔助治療結(jié)核病的目的，尚需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。除rhuIFN-γ、母牛分枝桿菌菌苗和部分中藥輔助抗結(jié)核治療的療效證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別比較高外，其他藥物證據(jù)級(jí)別均不高，需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

五、問題與展望

抗結(jié)核免疫輔助治療在臨床應(yīng)用已形成一定規(guī)模并取得一定療效，但免疫輔助治療是把“雙刃劍”，使用得當(dāng)療效明顯，使用不當(dāng)可能加重患者的免疫病理損傷，甚至加劇病情?？菇Y(jié)核免疫輔助治療合規(guī)、合理使用尚面臨很多挑戰(zhàn)，抗結(jié)核免疫制劑臨床應(yīng)用仍有很多問題需要解決：(1)抗結(jié)核免疫及免疫制劑的具體作用機(jī)制尚未完全清楚；(2)尚缺乏有效的抗結(jié)核免疫制劑選擇策略，免疫制劑的應(yīng)用對(duì)象、應(yīng)用時(shí)機(jī)、用法、用量、療程、免疫輔助治療對(duì)免疫功能的影響等尚缺乏深入研究；(3)尚缺乏更加直接有效的評(píng)價(jià)免疫輔助治療療效的方法，以保證抗結(jié)核免疫輔助治療的適度應(yīng)用；(4)細(xì)胞免疫輔助治療的安全性和有效性已經(jīng)在抗結(jié)核治療的臨床試驗(yàn)中得到確認(rèn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)γδT細(xì)胞在調(diào)節(jié)結(jié)核病患者免疫反應(yīng)方面有重要保護(hù)作用，但其有效性、安全性及在體內(nèi)作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[29]；(5)對(duì)于有遺傳缺陷的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，給予適當(dāng)?shù)拿庖咻o助治療是否可以防止其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，尚需進(jìn)行大規(guī)模臨床研究。

抗腫瘤、控制感染等免疫制劑的臨床應(yīng)用為抗結(jié)核免疫輔助治療提供新思路，如：(1)臨床應(yīng)用PD-1抑制劑治療惡性腫瘤已取得一定的療效，但在治療過程中，逐漸出現(xiàn)MTB感染再活動(dòng)的病例報(bào)道[30]。研究PD-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在MTB感染免疫中作用及其調(diào)控機(jī)制，可以探索新的結(jié)核病免疫輔助治療方案。(2)免疫球蛋白在重癥感染等治療中起到了較好的治療效果，是否可應(yīng)用于重癥結(jié)核病的治療，值得臨床研究探討。(3)自噬誘導(dǎo)劑在腫瘤治療方面取得了一定的療效，能否用于治療結(jié)核病尚需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)等各種組學(xué)的發(fā)展，免疫功能評(píng)價(jià)及抗結(jié)核免疫輔助治療手段的日益完善和方法的增多，相信抗結(jié)核免疫輔助治療選擇將更具針對(duì)性，能進(jìn)一步縮短結(jié)核病治療療程，提高結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病的治愈率，清除細(xì)胞內(nèi)持留菌、減少結(jié)核病復(fù)發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)安慧茹：起草文章；吳雪瓊：指導(dǎo)文章撰寫工作、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱