吲哚菁綠應(yīng)用于先天性膽管擴(kuò)張癥腹腔鏡治療的價值初探

程 華，吳昊鈞，梁夢萍，譚 穎，陳利平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科)

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)作為腹腔鏡下熒光顯影劑，在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，安全性已被證實。其熒光可穿透組織的特性及100%從膽汁排泄的特性，適于腹腔鏡手術(shù)中的膽道顯影。自2009年Ishizawa等[1]于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用ICG熒光染色顯影后，ICG通過靜脈/膽管注入來確認(rèn)膽管走行即術(shù)中熒光染色的臨床實用性在業(yè)界逐漸得到認(rèn)識，多篇文獻(xiàn)報道，使用ICG術(shù)中熒光顯影肝外膽管具有優(yōu)勢[2-3]。目前ICG在其他腹腔鏡膽道手術(shù)中的應(yīng)用研究較少。治療先天性膽管擴(kuò)張癥(congenital biliary dilatation，CBD)的腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic surgery for congenital biliary dilatation，LSCBD)——肝外擴(kuò)張膽管切除、膽腸吻合術(shù)作為治療大部分CBD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)難度較小，臨床應(yīng)用越來越廣泛。使用ICG熒光輔助LSCBD可能具有優(yōu)勢，但相關(guān)報道較少。本文回顧性收集2021年5月至2021年12月我中心為5例CBD患者行LSCBD的相關(guān)資料，探討LSCBD術(shù)中應(yīng)用ICG熒光輔助的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2021年5月至2021年12月5例成功施行LSCBD患者的臨床資料，其中男1例，女4例，年齡40(21)歲，術(shù)前均診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥，3例有上腹部手術(shù)史。其中按照董氏分型，4例C型，1例D1型，均行完全腹腔鏡下肝外擴(kuò)張膽管切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為CBD，擬行LSCBD；(2)術(shù)中行ICG輔助。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中轉(zhuǎn)手術(shù)方式，改行肝臟切除等；(2)臨床資料不完整。患者均完全了解手術(shù)過程、風(fēng)險、應(yīng)用ICG的優(yōu)勢及中轉(zhuǎn)開腹的可能性。本研究中患者書面知情同意，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行上腹增強CT，層厚0.625～1 mm，并以此行3D重建三維成像(圖1)。直觀呈現(xiàn)病變位置及與血管、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。外周靜脈注入ICG染色液5 mg(蒸餾水稀釋至10 mL，取2 mL)，其中2例患者于術(shù)前6～8 h注射，3例于術(shù)前0.5～1 h注射。手術(shù)醫(yī)師固定，均具有參與20例以上腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，常規(guī)左右固定站位雙主刀模式進(jìn)行操作。(1)Trocar位置：臍周(上、下)作為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下鎖骨中線臍水平稍上方做操作孔，雙主刀分別立于患者左右兩側(cè)，氣腹壓力維持在10 mmHg左右。(2)探查與切除階段：進(jìn)入視野后即轉(zhuǎn)化為彩色熒光模式，常規(guī)全腹探查，松解腹腔粘連。解剖膽囊三角，暴露出膽囊管匯入部位。在膽總管腹側(cè)區(qū)下降十二指腸，部分胃右動脈遮擋術(shù)野嚴(yán)重，用Hem-o-lok夾閉離斷(圖2)。沿ICG顯影的膽總管左側(cè)壁向頭側(cè)、尾側(cè)仔細(xì)解剖游離，注意辨認(rèn)與保護(hù)血管。自膽總管壁左側(cè)(圖3)向后方打通膽總管背側(cè)隧道并繞線懸吊(圖4)，繼續(xù)游離膽總管背側(cè)面。游離充分后于膽總管上方靠近左右膽管匯合部離斷膽總管上端，注意保護(hù)右肝動脈。向下方牽引膽總管，分別自左側(cè)、右側(cè)沿膽管壁游離膽總管胰腺段(圖5)，直至膽管變細(xì)處，予以Hem-o-lok夾閉離斷(圖6)。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)切口取出，兩斷端送術(shù)中冰凍病理檢查。(3)重建階段(圖7)：距Treitz韌帶20 cm左右離斷空腸，橫結(jié)腸系膜開孔，經(jīng)結(jié)腸后上拉與膽管行端側(cè)吻合，用4-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合，根據(jù)吻合口擴(kuò)張情況放置臨時支撐管(取自小兒6-8F尿管)。距吻合口45 cm左右用閉合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合，4-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉進(jìn)槍處。(4)檢查關(guān)腹：分別于膽腸吻合口前、后方放置引流管，經(jīng)切口引出固定，逐層關(guān)閉切口。

圖1 3D重建董氏C型及董氏D1型 圖2 循熒光指引解剖游離膽總管前方腹側(cè)面，離斷胃右動脈

圖3 循熒光指引解剖游離膽總管左側(cè)緣

圖4 膽總管背側(cè)打通隧道并懸吊，充分解剖游離擴(kuò)張 圖5 分別向左、右兩側(cè)牽拉分離膽總管胰腺段的膽管頭、尾側(cè)

圖6 離斷膽總管下段 圖7 膽腸吻合及腸腸吻合

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察指標(biāo)：腹腔鏡開腹中轉(zhuǎn)率、總手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ICG膽總管顯影率、術(shù)后住院時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、膽漏、胃癱、肝功能不全等。術(shù)后出血定義為引流管可見血性液或便血所致的術(shù)后輸血或二次手術(shù)；膽漏定義為術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標(biāo)3倍以上[4]。(2)評價標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期并發(fā)癥評估參照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

2 結(jié) 果

患者均成功完成LSCBD，無中轉(zhuǎn)開腹及ICG相關(guān)過敏反應(yīng)。術(shù)中膽總管均顯影，其中ICG長時注射1例、ICG短時注射3例肝臟顯影?？偸中g(shù)時間為145(35)min，2例術(shù)前懷疑膽總管結(jié)石、新生物待排行術(shù)中膽道鏡探查。術(shù)中出血均少于50 mL，無輸血病例?；颊呔谛g(shù)后第1天拔除胃管，術(shù)后引流管拔除時間4(1)d，術(shù)后住院7(1.5)d，無術(shù)后出血、膽漏、胃癱及≥Clavien-Dindo Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均提示符合膽總管囊腫樣病變，未見惡性病變。

3 討 論

3.1 肝外病變膽管切除、膽腸吻合術(shù)適應(yīng)證 CBD曾經(jīng)被稱為先天性膽管囊腫或膽總管囊腫，是一種先天性病變，常見于亞洲人，CBD的發(fā)病率約為1/1000，女性為男性的3～4倍。多于嬰兒期、兒童時期確診，25%的患者在成年期確診[7-8]。CBD以局部的膽管異常擴(kuò)張為主，臨床可表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱及黃疸等膽管炎癥狀，繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎或腫瘤。CBD的分類首先由ALONSO-LEJ等[9]于1959年提出，后被Todani等[10]修改，我國董家鴻等[11]根據(jù)病變膽管擴(kuò)張在膽管樹分布的部位與范圍、并發(fā)肝臟病變及其與手術(shù)方式選擇的關(guān)系，提出董氏分型，并被2017年的膽管擴(kuò)張癥診斷與治療指南推薦[12]。董氏分型中C型與D1型均建議行肝外病變膽管切除與膽腸吻合術(shù)，以防止囊腫癌變、減少膽石形成等。

CBD術(shù)前診斷主要結(jié)合磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、CT、彩超等輔助檢查。本研究中術(shù)前患者均行3D重建，除明確CBD分型外，還可直觀顯示胰腺與狹窄的膽總管遠(yuǎn)端的關(guān)系，顯示肝動脈、胃右動脈等與病變的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)。

3.2 腹腔鏡下肝外擴(kuò)張膽管切除、膽腸吻合術(shù) 隨著腹腔鏡肝膽外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與成熟，首例LSCBD于1995年報道后[13]，該術(shù)式開始在世界范圍內(nèi)實施。多數(shù)研究證實，LSCBD可減少疼痛，加速術(shù)后康復(fù)，未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用，并能顯著縮短術(shù)后住院時間，改善患者對手術(shù)的主觀耐受能力[14]。該類患者多合并反復(fù)發(fā)作的膽管炎，其手術(shù)難點多數(shù)文獻(xiàn)總結(jié)為：(1)囊壁周圍組織炎性粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不清晰，與周圍門靜脈、肝動脈、胃右動脈緊鄰時可能造成大出血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)繁雜的消化道重建[15-16]。筆者團(tuán)隊開展LSCBD早于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，開展時間已有3年以上，手術(shù)時間通常在3 h以內(nèi)。我們認(rèn)為隨著腹腔鏡下縫合、分離等操作的不斷熟練，LSCBD會更加安全便捷。

3.3 ICG熒光輔助腹腔鏡下肝外擴(kuò)張膽管切除、膽腸吻合術(shù) 可視化、智能化、精準(zhǔn)化是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。利用ICG代謝特性、穿透組織特性，腹腔鏡下輔助熒光顯影，能夠可視化定位特定組織或特定管道結(jié)構(gòu)，其使用頻率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其功能與作用也在不斷研發(fā)與改進(jìn)[17]。本研究中使用ICG熒光輔助后擴(kuò)張的膽總管可視化率為100%，帶來的獲益主要在分離切除膽總管階段。我中心LSCBD術(shù)中一般采用沿膽總管腹側(cè)面-左側(cè)緣-背側(cè)的順序分離解剖并懸吊膽總管，加以ICG輔助可視化膽總管后，膽總管壁與周圍組織界線分明，尤其使分離膽管左側(cè)緣至背側(cè)時更加精準(zhǔn)，并且可有效保護(hù)肝動脈、門靜脈等免受損傷，縮短游離時間，減少出血。在肝十二指腸韌帶結(jié)構(gòu)不清的患者中，此效果更明顯。需要注意的是，炎癥反應(yīng)等因素可能導(dǎo)致組織增厚，熒光顯影可能模糊，但仍具有指引作用，隨著該部位的不斷解剖深入，經(jīng)ICG可視化的膽道會逐漸清晰，引導(dǎo)作用不斷增大。本研究中離斷近端膽管后便切換回普通模式進(jìn)行手術(shù)。目前ICG應(yīng)用于LSCBD的研究極少，尚無經(jīng)驗可循，我們擬在后續(xù)的LSCBD病例中繼續(xù)探索ICG膽道顯影在引導(dǎo)解剖膽總管胰腺段、判斷膽總管下端離斷部位、膽腸吻合后評估膽腸吻合口通暢程度方面的應(yīng)用價值。

此外，本研究中4例術(shù)中肝臟顯影，3例合并上腹部手術(shù)史。我們發(fā)現(xiàn)肝臟可視化后在分離腹腔粘連、解剖暴露肝門的過程中也具有明顯的引導(dǎo)作用，可縮短分離時間、減少出血。其中ICG短時給藥肝臟的顯影率為100%，因此我們認(rèn)為，ICG輔助LSCBD時，術(shù)前0.5～1 h靜脈注射的方式可能獲益更大。本研究中5例患者總手術(shù)時間為145(35)min，術(shù)中出血少，平均住院7(1.5)d，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

綜上，ICG輔助腹腔鏡下肝外擴(kuò)張膽管切除、膽腸吻合術(shù)治療先天性膽管擴(kuò)張癥安全、可行，術(shù)中膽總管顯影有效，可指導(dǎo)手術(shù)，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。本研究樣本量較少，仍需大樣本隨機對照實驗加以證實，而ICG輔助膽道顯影在LSCBD術(shù)中的應(yīng)用范圍可能繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)用方式可能繼續(xù)拓展。