區(qū)域引流在完全腹腔鏡全胃手術(shù)后瘺并發(fā)癥診療中的應(yīng)用

張迎峰，蔣 恒，方 征，周連幫

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科)

胃位于上腹部中央位置，有肝臟、膽囊、胰腺、結(jié)腸等器官與之相鄰，腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)需要切除全胃并清掃胃周淋巴結(jié)，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷較大。加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用為胃癌治療帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。該理念認(rèn)為手術(shù)后不放置腹腔引流管是安全的，并能加速患者康復(fù)[1]。國內(nèi)外已有多個中心針對胃手術(shù)后是否放置引流管進(jìn)行了研究[2-4]，目前尚無定論，且尚無中心針對引流管在全胃手術(shù)中的治療作用開展相關(guān)研究。本研究回顧分析了2016年11月至2020年2月接受完全腹腔鏡全胃切除術(shù)的280例患者的臨床資料，結(jié)合我科手術(shù)方式及圍手術(shù)期管理經(jīng)驗提出“區(qū)域引流”的理念，旨在探討全胃手術(shù)后建立區(qū)域引流的安全性及必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年11月至2020年2月我院收治的接受完全腹腔鏡全胃切除術(shù)的280例胃癌患者的臨床資料，其中男158例，女122例；33～75歲，平均(60.0±7.1)歲，BMI平均(22.5±3.8)kg/m2。合并高血壓132例、糖尿病56例、冠心病5例；36例有腹部手術(shù)史，吸煙史78例，飲酒史92例。ASA分級Ⅰ級50例、Ⅱ級203例、Ⅲ級27例。術(shù)后25例患者出現(xiàn)瘺，其中2例為吻合口漏，15例為十二指腸殘端漏，8例胰瘺。發(fā)生瘺的患者及一般患者的年齡、BMI、術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)、TNM分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查確診為胃癌，腫瘤位于胃體、胃底、賁門，需行完全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)；(2)無絕對手術(shù)禁忌證；(3)無腹膜種植；(4)無遠(yuǎn)處臟器、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)告知患者及家屬，取得理解并簽署知情同意書；(6)術(shù)后病理提示切緣陰性；(7)手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能行R0切除；(2)有腹膜或遠(yuǎn)處臟器或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)須謹(jǐn)慎對待的相對禁忌證及注意事項：《麻醉技術(shù)分級管理制度》中所規(guī)定的3級或以上級別的患者，視為相對禁忌證，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，手術(shù)須充分準(zhǔn)備；(4)嚴(yán)重心肺疾病不能耐受全麻手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 淋巴結(jié)清掃 采用5孔法布局，行完全腹腔鏡手術(shù)，探查腹腔，根據(jù)腫塊位置確定胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍。行D2根治性全胃切除，清掃1、2、4d、4sb、5、6、7、8a、9、10、11d、11p、12a組淋巴結(jié)。

1.3.2 消化道重建 采用食管空腸手工吻合方式[5]，充分游離食管，距屈氏韌帶25 cm處將空腸提至食管下方，在空腸對系膜側(cè)腸壁用超聲刀做2.5 cm開口，用3-0倒刺線由吻合口左側(cè)向右側(cè)全層連續(xù)縫合后壁6～8針，繼而用新倒刺線縫合前壁6～8針。在兩根縫合線線尾交匯處打結(jié)，完成食管空腸端側(cè)吻合。距屈氏韌帶20 cm處用切割閉合器離斷近端空腸，切割閉合器距食管空腸吻合口40 cm處對近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合，采用3-0倒刺線縫合共同開口。

1.3.3 區(qū)域引流的建立 腹部區(qū)域劃分[6]：(1)幽門下區(qū)：No.6組淋巴結(jié)引流區(qū)域；(2)幽門上區(qū)：No.5及No.12a組淋巴結(jié)引流區(qū)域；(3)胰腺上區(qū)：No.7、No.8a、No.9、No.11p組淋巴結(jié)引流區(qū)域；(4)脾門區(qū)：No.4sb、No.10、No.11d組淋巴結(jié)引流區(qū)域。

1.3.4 引流管的放置 經(jīng)左側(cè)、右側(cè)腹部5 mm切口放置乳膠引流管接負(fù)壓球。左側(cè)引流管沿脾門區(qū)域放置(圖1)，右側(cè)引流管經(jīng)幽門區(qū)域，在胰腺上區(qū)左側(cè)放置(圖2)。左、右側(cè)引流管尖端置于食管-空腸吻合口后壁及食管裂孔間隙內(nèi)，形成交叉對流(圖3)。即左側(cè)引流管引流胰腺上區(qū)左側(cè)區(qū)域、脾門區(qū)及食管-空腸吻合口左側(cè)區(qū)域，右側(cè)引流管引流幽門上區(qū)、幽門下區(qū)、胰腺上區(qū)右側(cè)區(qū)域、十二指腸殘端及食管-空腸吻合口右側(cè)區(qū)域。

圖1 左側(cè)引流管放置 圖2 右側(cè)引流管放置 圖3 區(qū)域引流建立

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察并記錄發(fā)生瘺的患者引流管的側(cè)別(左/右/雙側(cè))、引流液性狀、日均引流量、伴隨癥狀及置管時間、引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(管周疼痛、拔管困難、拔管斷裂、腹痛、疝)。

2 結(jié) 果

2.1 瘺相關(guān)并發(fā)癥引流管指標(biāo) 本研究中，吻合口漏發(fā)生率為0.7%，十二指腸殘端漏發(fā)生率為5.4%，胰瘺發(fā)生率為2.9%。吻合口漏、十二指腸殘端漏、胰瘺患者的引流管表現(xiàn)(引流管側(cè)別、引流液性狀、日均瘺量、伴隨癥狀)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 瘺相關(guān)并發(fā)癥引流管指標(biāo)(n)

2.2 患者置管時間及并發(fā)癥分布情況 瘺發(fā)生組置管時間較未發(fā)生組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，管周疼痛、拔管困難情況差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹痛例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未發(fā)生拔管斷裂及疝。見表3。

表3 患者置管時間及并發(fā)癥分布情況

3 討 論

常規(guī)胃癌手術(shù)后需放置腹腔引流管，以引流腹腔內(nèi)積液、滲液，觀察術(shù)后創(chuàng)面滲血或出血情況，術(shù)后發(fā)生胃腸道瘺時可起到引流作用。吻合口漏、十二指腸殘端漏嚴(yán)重影響胃癌患者的預(yù)后，是圍手術(shù)期死亡的重要因素[7-8]。胰瘺也是胃癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，引流液淀粉酶升高系胃手術(shù)后腹腔膿腫形成的重要危險因素[9]。近年隨著加速康復(fù)外科理念的提出，國內(nèi)外學(xué)者亦進(jìn)行了許多嘗試[10-11]。而加速康復(fù)外科理念中提出的胃手術(shù)后不放置引流管，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。且國內(nèi)外相關(guān)研究的重點主要針對放置引流管對患者恢復(fù)速度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的影響，未針對瘺發(fā)生后引流管相關(guān)指標(biāo)的早期診斷、早期治療作用對患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究[2-4]。本中心采用食管空腸手工吻合的方式重建消化道，瘺發(fā)生率明顯降低，吻合口漏發(fā)生率僅為0.7%，十二指腸殘端漏發(fā)生率為5.4%，低于文獻(xiàn)報道[7]，但仍無法完全避免瘺的發(fā)生。且瘺在臨床上診斷較復(fù)雜，對患者危害較大。因此，本中心結(jié)合手術(shù)方式及患者圍手術(shù)期管理經(jīng)驗提出“區(qū)域引流”的理念。

根據(jù)胃的4支固有血管及系膜的集束化分布特點，將胃的手術(shù)區(qū)域分為4部分：(1)幽門下區(qū)；(2)幽門上區(qū)：(3)胰腺上區(qū)；(4)脾門區(qū)[6]。合理放置引流管需滿足以下條件：(1)應(yīng)用最少的管道覆蓋足夠的區(qū)域；(2)引流效果良好；(3)診斷并發(fā)癥靈敏度高，同時具有治療效果。我科改進(jìn)引流管的放置方法，雙側(cè)引流管交叉對流，建立區(qū)域引流。本研究結(jié)果表明，吻合口漏、十二指腸殘端漏、胰瘺的組間引流管表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2例患者發(fā)生吻合口漏，以腹痛、發(fā)熱為癥狀，同時左側(cè)引流管引出少量褐色液體。分析原因，食管空腸手工吻合方式以左側(cè)為縫合起始部，縫合較密，局部黏膜缺血壞死導(dǎo)致瘺的發(fā)生，且每日引流量<20 mL，符合“迷你吻合口漏”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。發(fā)生十二指腸殘端漏15例，因十二指腸殘端位于幽門區(qū)，因此多為右側(cè)引流管(12例)陽性表現(xiàn)；3例患者因引流量較大(每日20～50 mL)，雙側(cè)引流管均引出黃綠色液體。胰瘺高發(fā)原因系切除胰腺上包膜，引流量較發(fā)生吻合口漏、十二指腸殘端漏的患者更大，而左、右側(cè)引流管均對胰腺上區(qū)域具有引流作用，因此多表現(xiàn)為雙側(cè)引流管同時引流出透明樣液體(6例)；2例患者腫瘤位于胃底，清掃時切除胰腺尾部上包膜，僅有左側(cè)引流管引流出透明樣液體。因此，建立區(qū)域引流，掌握其規(guī)律可協(xié)助早期診斷瘺的類型及嚴(yán)重程度。

建立區(qū)域引流對于瘺的治療也具有重要價值。鄭濤等[13]的研究表明，當(dāng)確診腸外瘺前即存在主動引流的患者病死率顯著低于無主動引流的患者。本組患者經(jīng)臨床癥狀及引流管表現(xiàn)早期明確診斷，采取相應(yīng)治療措施，均經(jīng)保守治療順利痊愈后出院。針對我科2例迷你吻合口漏，手工吻合法建立吻合口需游離3～5 cm食管[5]，吻合完成后因食管彈性牽拉原因，吻合口縮入胸腔，如術(shù)中未放置引流管，則存在誤診風(fēng)險，同時也難以準(zhǔn)確穿刺置管引流。針對十二指腸殘端漏患者，根據(jù)引流管表現(xiàn)，可判斷瘺口大小，同時早期通暢引流也可避免消化液腐蝕殘端周圍血管引起病情進(jìn)一步惡化。針對胰瘺患者，依據(jù)國際胰瘺研究小組發(fā)布的2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)[14]，8例患者均屬于生化漏，早期的診斷及通暢引流，使患者均未向B級瘺或C級瘺發(fā)展。留置引流管的患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管后即下床活動，恢復(fù)順利的患者1周后即可拔除引流管。出現(xiàn)瘺并發(fā)癥的患者正常進(jìn)食、引流量連續(xù)3天<5 mL、無其他伴隨癥狀后可拔除引流管。因發(fā)生瘺的患者置管時間延長，管周疼痛、拔管困難情況較一般患者多(P<0.05)。兩組腹痛例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均未出現(xiàn)引流管斷裂、疝等并發(fā)癥。因此，放置引流管是安全的。理想的引流管特點為質(zhì)軟易彎曲，表面光滑易拔除，不易癟陷，對組織刺激小，不易變質(zhì)、堵塞、斷裂，X線不能透過[15]。筆者采用乳膠管接負(fù)壓球，直徑5 mm，放置后常規(guī)采用主動引流方式，可獲得良好的臨床效果。

綜上，完全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)創(chuàng)傷巨大，具有復(fù)雜性及特殊性。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，瘺的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯下降，但仍然無法完全避免。加速康復(fù)外科施行的前提是患者安全得到保障。因此，我們認(rèn)為，全胃手術(shù)后準(zhǔn)確放置引流管建立區(qū)域引流必要且安全，對于瘺的早期診斷、瘺類型的判斷、嚴(yán)重程度判斷及治療均具有重要意義。