臨床護(hù)理交接班流程及策略的最佳證據(jù)總結(jié)

張翠翠，鐘英，肖月，鐘亞麗，陳琳，王瑤，龔喜燕，吳金艷，廖常菊

（1.自貢市第一人民醫(yī)院a.護(hù)理部，b.重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510515）

護(hù)理交接是醫(yī)院護(hù)理工作中的核心制度和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-3]，其目的在于醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行信息溝通與傳遞[4]。 Streeter 等認(rèn)為交接班溝通障礙所導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)事件發(fā)生率高達(dá)80%[5]。 因此，高質(zhì)量地交接溝通對于患者的護(hù)理安全至關(guān)重要[6]。 Sand-Jecklin 等[7]認(rèn)為，重視護(hù)士交接班的質(zhì)量，可有效保障患者安全，更有助于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。 目前已有部分成熟的證據(jù)被應(yīng)用于臨床護(hù)理交接中，例如交接實(shí)施方面，應(yīng)進(jìn)行面對面交接[8]；交接模式方面，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的工具進(jìn)行交接[9]；交接內(nèi)容方面，應(yīng)包括患者病史和關(guān)鍵信息[10]。 然而現(xiàn)有的證據(jù)內(nèi)容較為分散和寬泛， 且缺乏規(guī)范化和詳細(xì)化的循證實(shí)踐指導(dǎo)方案。 因此，本研究通過系統(tǒng)全面的檢索證據(jù)、質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)提取并匯總，旨在完善護(hù)理交接流程及策略， 從而為臨床護(hù)理交接提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問題 首先提出臨床問題 “如何規(guī)范地進(jìn)行臨床護(hù)理交接？ ”，采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[11]。其中P（證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群）：住院患者；I（干預(yù)措施）：基于最佳證據(jù)的臨床護(hù)理交接模式；P （應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員）：護(hù)士；O（結(jié)局）：縮短護(hù)理交接班耗時(shí)，提高護(hù)理交接效率，提升護(hù)士交接班質(zhì)量；S（證據(jù)應(yīng)用場所）：醫(yī)院各病區(qū)；T（文獻(xiàn)類型）：最佳臨床實(shí)踐、指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。 本證據(jù)總結(jié)已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行注冊，項(xiàng)目注冊號(hào)ES20220170。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“6 S”證據(jù)模型為依據(jù)[12]，自上到下進(jìn)行系統(tǒng)檢索。 外文檢索資源：澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、UpToDate、Cochrane Library、英 國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal, BMJ）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、 加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）；中文檢索資源：中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普數(shù)據(jù)庫和醫(yī)脈通。運(yùn)用主題詞聯(lián)合自由詞檢索。英文檢 索 詞：“clinical handover/patient handoff*/patient hand over*/patient sign out*/patient signout*/patient signover*/patient hand off*/patient handover*/nursing handoff*/nursing hand off*/nursing handover*/nursing hand over*/intershift handover/shift handover” 等；中文檢索詞：“病人轉(zhuǎn)接/護(hù)理交接/護(hù)理交班/交接班/床旁交接”。 檢索時(shí)限：建庫至2022 年2 月19日。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 公開發(fā)表并與護(hù)理交接班相關(guān)的文獻(xiàn)；（2）研究類型：最佳臨床實(shí)踐、指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)；（3）語種：中英文；（4）時(shí)間：建庫至2022 年2 月19 日。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能獲取全文；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）臨床指南介紹、評析；（4）灰色文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具 指南采用2017 更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ) 進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[13]，該量表有6 個(gè)維度，23 個(gè)條目，采用7 級(jí)評分法，各維度最終得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據(jù)各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分將指南分為3 個(gè)推薦等級(jí)。 A 級(jí) （推薦）： 指南各領(lǐng)域得分均≥60%；B 級(jí)（修改完善后可推薦）：得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)， 但有得分＜60%的領(lǐng)域；C 級(jí) （不推薦）：得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)[14]。 系統(tǒng)評價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[15]，共有11 個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行判定。專家共識(shí)、最佳臨床實(shí)踐采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）意見和共識(shí)類文章真實(shí)性評價(jià)工具[16]，共有6 個(gè)條目，每一個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”“不確定”進(jìn)行判定。 對證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)類型，并選擇相應(yīng)的評價(jià)工具。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 本研究團(tuán)隊(duì)由6 名人員組成，包括碩士研究生導(dǎo)師1 名，研究生5 名，均經(jīng)過系統(tǒng)的循證學(xué)習(xí)， 其中2 名參加南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證師資培訓(xùn)。 5 名研究人員對指南行獨(dú)立評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)、最佳臨床實(shí)踐等由2 名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)， 若評判過程意見不統(tǒng)一時(shí)則雙方協(xié)商或由第三方循證專家裁決。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 使用“2014 版JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)”[17]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，分為1～5 級(jí)，當(dāng)一條證據(jù)來源于多篇文獻(xiàn)時(shí)，遵循“循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”為首選原則[18]，在本研究中描述該條證據(jù)級(jí)別的最高質(zhì)量等級(jí)。 專家論證小組成員包括護(hù)理部主任1 名，護(hù)士長3 名，護(hù)理骨干2 名，臨床醫(yī)師2 名，臨床工作年限為（21.35±3.68）年，均具有本科以上學(xué)歷及高級(jí)職稱。通過專家會(huì)議法，專家組結(jié)合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義屬性確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A 級(jí)（強(qiáng)）推薦和B 級(jí)（弱）推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索后共獲得2 220 篇文獻(xiàn)。 經(jīng)查重、排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，納入文獻(xiàn)20 篇：指南1 篇，系統(tǒng)評價(jià)13 篇，證據(jù)總結(jié)3 篇，最佳循證實(shí)踐3 篇。 納入文獻(xiàn)具體信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征（n=20）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入1 篇指南， 來自于RNAO[28]，經(jīng)5 名評價(jià)員采用AGREE Ⅱ量表獨(dú)立評價(jià)后認(rèn)為： 該指南4 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30%，質(zhì)量較好，納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià) 本研究共納入13 篇系統(tǒng)評價(jià)，2名評價(jià)員采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中3 篇來自于CINAHL 數(shù)據(jù)庫[19-21]，3 篇來自于EMbase 數(shù)據(jù)庫[22，24，27]，1 篇來自于JBI[1]，2 篇來源于PubMed[29-30]，4 篇來源于中國知網(wǎng)[31-34]，納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果（n=13）

2.2.3 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入3 篇證據(jù)總結(jié)[23,25-26]，均來自于JBI，追溯證據(jù)原始文獻(xiàn)，得到6 篇系統(tǒng)評價(jià)[35-40]，3 篇專家共識(shí)[41-43]和1 篇指南[44]。 所提取的證據(jù)直接引用其對應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度， 來源6 篇系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)整體研究設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量較好；來源3 篇專家共識(shí)的全部條目評價(jià)結(jié)果均為“是”；來源1篇指南推薦級(jí)別為B 級(jí)， 追溯文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)較高。綜上，3 篇證據(jù)總結(jié)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 最佳循證實(shí)踐 本研究共納入3 篇最佳循證實(shí)踐[8-10]， 2 篇來自于CINAHL，1 篇來自于EMbase，其中，Yu 等[8]和Wainwright 等[10]研究中除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“否”，其余條目及Mueller 等[29]文獻(xiàn)研究評價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)總體評價(jià)結(jié)果為納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 經(jīng)證據(jù)提取與匯總，最終形成護(hù)理交接班的最佳證據(jù)包括標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接、交接場景、交接管理、交接培訓(xùn)、交接實(shí)施及交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋6 個(gè)方面，共35 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 護(hù)理交接班的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接 第1—第5 條證據(jù)指出了護(hù)理交接應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接，涉及交接模式、交接工具和交接載體。 交接模式推薦使用SBAR和ISOBAR。 多項(xiàng)研究表明[31-34，45]，SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化交接班模式可規(guī)范護(hù)士交接流程和內(nèi)容，提高交接效率，提升護(hù)士對患者病情的掌握程度， 降低護(hù)理不良事件發(fā)生率， 能有效提高護(hù)士的自我效能感及醫(yī)護(hù)患三方滿意度。交接工具應(yīng)使用交接單并依托信息化，即運(yùn)用結(jié)構(gòu)化文檔對患者相關(guān)信息進(jìn)行交接。 張瑩等[46]研究顯示，電子護(hù)理交接單應(yīng)用于腦卒中患者后，改善了護(hù)理交接班質(zhì)量。 所以，臨床上應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化或結(jié)構(gòu)化的護(hù)理交接， 從而克服交接重點(diǎn)不突出、關(guān)鍵信息交接不完整、交接耗時(shí)長等弊端。

3.2 交接場景 第6—第8 條證據(jù)闡述了交接場景。 Coleman 等[47]認(rèn)為，交接是患者在不同地點(diǎn)或同一地點(diǎn)不同護(hù)士之間轉(zhuǎn)移時(shí)， 為確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性而采取的行動(dòng)。 患者交接發(fā)生在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)和護(hù)理點(diǎn)，包括換班、轉(zhuǎn)科、入院、轉(zhuǎn)診時(shí)[25]。 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全是我國歷年來患者十大安全目標(biāo)之一，能夠在預(yù)防不良事件中發(fā)揮重要作用。有研究顯示[48]，住院患者具有較高的參與交接的意愿。 患者應(yīng)參與床旁交接，提示醫(yī)院應(yīng)積極營造安全文化氛圍，為患者提供適宜的參與醫(yī)療安全的有效途徑。

3.3 交接管理 第9—第14 條證據(jù)闡述了交接管理。 Chard 等[49]研究認(rèn)為，患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理階段安全轉(zhuǎn)移，取決于護(hù)士占主導(dǎo)的工作人員之間的有效溝通。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通， 找出交接存在的問題并找到解決辦法，從而營造安全文化[26，29]。 護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)要注意交接患者的重要信息， 管理者讓護(hù)士參與制定培訓(xùn)計(jì)劃和開發(fā)交接指引工具等， 以便對交接班規(guī)范達(dá)成一致并遵循。 制定新的交接實(shí)施策略需保證足夠時(shí)間， 可通過已實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化交接的科室的經(jīng)驗(yàn)交流來促進(jìn)交接模式的推廣[29]。

3.4 交接培訓(xùn) 第15—第19 條證據(jù)對交接培訓(xùn)內(nèi)容做了指導(dǎo)。 研究認(rèn)為[50]，交接過程中，臨床醫(yī)護(hù)人員在同理心、 專業(yè)性和安全性等方面的培訓(xùn)可能會(huì)提高患方滿意度。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)反復(fù)接受交接溝通/結(jié)構(gòu)化交接方面的培訓(xùn)[9，21，29]。 除了培訓(xùn)結(jié)構(gòu)化交接內(nèi)容外，還要培訓(xùn)決策力和傾聽技巧[29]。 雖然證據(jù)對培訓(xùn)內(nèi)容做了規(guī)定， 但是培訓(xùn)課程需要多元化和多形式，比如多學(xué)科教育、角色扮演等[22，29]。臨床需全方位考量培訓(xùn)內(nèi)容， 設(shè)計(jì)適合自身的培訓(xùn)內(nèi)容并不斷強(qiáng)化交接技能。

3.5 交接實(shí)施 第20—第31 條證據(jù)闡明了交接實(shí)施過程。交接實(shí)施分為交接前、交接中和交接后3 個(gè)階段。 Pezzolesi 等調(diào)查英國某家醫(yī)院3 年內(nèi)不良事件，有334 起與交接相關(guān)，其中45%與交接質(zhì)量差或交接不全有關(guān)，29%涉及完全錯(cuò)誤的交接[51]。 交接前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括環(huán)境準(zhǔn)備、交接報(bào)告并收集相關(guān)資料等[1,25,29]，還需了解患者參與交接意愿[1]，以及動(dòng)態(tài)評估患者護(hù)理需求[28]。 交接中主要體現(xiàn)在護(hù)理交接是在規(guī)定時(shí)間、角色和環(huán)境中，以患者為中心，保護(hù)隱私，強(qiáng)調(diào)患者或照護(hù)者參與，加強(qiáng)環(huán)境中的安全風(fēng)險(xiǎn)評估和隱患排查，從而豐富護(hù)理交接的內(nèi)涵，高效傳達(dá)患者身體、心理及治療狀況的溝通過程，更好地保證護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化和規(guī)范化。交接后，重視接收轉(zhuǎn)移， 交班者需核實(shí)接班人員是否理解并接受責(zé)任轉(zhuǎn)移，如果患者病情不穩(wěn)定則延遲移交[29]。 通過細(xì)化交接過程，從而提高護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.6 交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋 第32—第35 條證據(jù)闡明了交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋。 護(hù)理交接存在未按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程進(jìn)行交接、 病情掌握不足、 藥物交接不清、交接遺漏及信息傳遞錯(cuò)誤等情況[52]。 導(dǎo)致以上問題的原因包括未嚴(yán)格執(zhí)行制度流程、 專業(yè)能力及系統(tǒng)思考能力欠缺等。因此，護(hù)理管理者對交接班質(zhì)量控制要及時(shí)、到位。首先，臨床護(hù)理交接應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)、有準(zhǔn)備、有組織和監(jiān)督。 其次，交接過程做到標(biāo)準(zhǔn)化[29]，包括互動(dòng)式問答、對交接工具的要求、不同的地點(diǎn)或場景（如換班、患者轉(zhuǎn)診）使用個(gè)性化的報(bào)告工具等。此外，需要制定相關(guān)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為交接提供遵循，為質(zhì)量評價(jià)和考核提供依據(jù)。管理者在質(zhì)控過程中注意關(guān)注系統(tǒng)問題，根據(jù)需要修改流程，并及時(shí)提供反饋，以促進(jìn)護(hù)理交接持續(xù)改進(jìn)，不斷提高交接質(zhì)量。