母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

林潤，陳曉歡，李文洲，金調(diào)芬，林常芳，朱玲玲

[1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院） a.婦科9 區(qū)；b.護(hù)理部；c.產(chǎn)科，福建 福州 350001；2.福建省立金山醫(yī)院 產(chǎn)房，福建 福州 350001]

母乳喂養(yǎng)是嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，調(diào)查顯示[1]，我國新生兒出生時(shí)的母乳喂養(yǎng)率為41%，0～6 月齡純母乳喂養(yǎng)率僅為28%。世界衛(wèi)生組織提出了在2025年前實(shí)現(xiàn)0～6 月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%的目標(biāo)[2]。 因此，提高母乳喂養(yǎng)的成功率和依從性，延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間， 是母嬰護(hù)理工作者的重要責(zé)任與使命。母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士在國內(nèi)并無明確的定義，在國際上被稱為國際認(rèn)證的泌乳顧問， 是被國際泌乳顧問組織唯一承認(rèn)的母乳喂養(yǎng)專業(yè)咨詢?nèi)藛T[3]。 母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士主要參與了產(chǎn)前孕婦學(xué)校的講學(xué)、產(chǎn)后的床邊母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、 母乳喂養(yǎng)咨詢門診的開展和社區(qū)家庭走訪等工作， 是一群具備母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識(shí)與技能，同時(shí)又兼具教學(xué)、管理、科研等多重核心能力的母嬰護(hù)理專職人員[3]。 目前，母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士在我國是一項(xiàng)新興職業(yè)， 發(fā)展尚屬于處于起步階段，其培訓(xùn)與認(rèn)證體系大多參考國外，而符合我國國情的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)亟待開展[4]。 本研究以Hamric ?？谱o(hù)士核心能力為基礎(chǔ)[5]，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)體系， 為母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、考核和認(rèn)證提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本課題組由2 名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，3 名主管護(hù)師共6 名成員組成，其中1 名為護(hù)理部主任，1 名為產(chǎn)科病房護(hù)士長（國際母乳顧問）， 從事婦兒臨床護(hù)理管理工作均＞30 年，主要負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)的框架設(shè)計(jì)、 函詢專家標(biāo)準(zhǔn)的確定及與各專家的聯(lián)系；另外1 名為產(chǎn)房護(hù)士長，1 名為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長， 從事婦兒臨床護(hù)理管理工作均＞20 年， 主要負(fù)責(zé)專家函詢問卷的設(shè)計(jì)及根據(jù)專家意見進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的修訂； 另外2 名為產(chǎn)科臨床護(hù)理骨干，從事婦兒臨床護(hù)理工作均＞10 年，主要負(fù)責(zé)發(fā)放和回收咨詢表，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。小組成員中，碩士學(xué)歷2 名，本科學(xué)歷4 名。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 擬定初稿 通過文獻(xiàn)研究及專家訪談初步擬訂母乳喂養(yǎng)專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。研究小組檢索Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute、PubMed、National Guideline Clearinghouse、ProQuest 外文數(shù)據(jù)庫，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、實(shí)驗(yàn)及類實(shí)驗(yàn)性研究，用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定。 專家訪談：選取5 名具有中級(jí)及以上職稱、本科以上學(xué)歷，并在母乳喂養(yǎng)領(lǐng)域工作10 年以上的專家進(jìn)行訪談，根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)初稿進(jìn)行擬訂和修改。初步擬訂母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)， 包括母乳喂養(yǎng)專業(yè)能力、職業(yè)人文素養(yǎng)、教育與溝通能力、自我發(fā)展能力、領(lǐng)導(dǎo)與管理能力，以及12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，66 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括3 部分，（1）指導(dǎo)語：簡(jiǎn)要說明研究目的、內(nèi)容及方法。（2）專家評(píng)分表：即對(duì)上述66 個(gè)指標(biāo)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行重要程度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：“很重要”為5分；“重要”為4 分； “一般”為3 分；“不重要”為2分；“很不重要”為1 分。（3）專家基本情況：包括專家一般資料調(diào)查表、 專家判斷依據(jù)表和專家對(duì)內(nèi)容熟悉程度判斷表。 專家評(píng)分表專家判斷依分為大、中、小3 個(gè)層次，分別依據(jù)理論分析（0.3，0.2，0.1）、工作經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、參考國內(nèi)外資料（0.1，0.1，0.1）、直覺判斷（0.1，0.1，0.1）4 個(gè)條目進(jìn)行分級(jí)判斷。熟悉程度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估專家對(duì)條目的熟悉程度，包括了非常熟悉（1.0）、較熟悉（0.8）、一般（0.5）、不太熟悉（0.2）、不熟悉（0）5 個(gè)層次[6]。

1.4 選取專家進(jìn)行函詢 本研究遵循代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則， 選擇長期從事母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)理領(lǐng)域的護(hù)理專家18 名作為咨詢專家。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)理領(lǐng)域工作至少10 年的護(hù)理專家，包括母乳喂養(yǎng)臨床專家，從事婦產(chǎn)科護(hù)理管理專家及母乳喂養(yǎng)教育專家。（2）具有中級(jí)及以上職稱。 （3）本科及以上學(xué)歷。 （4）知情同意、認(rèn)真對(duì)待本研究，并能夠參加本研究的第2 輪咨詢者。本研究選取的18 名專家年齡為32～55 歲，均為女性；副高級(jí)及以上10 名（56%），中級(jí)職稱8 名（44%）；碩士5 名（28%），本科13 名（72%）； 從事母乳喂養(yǎng)工作≥20 年11 名（61%），≥15 年5 名（28%），10～14 年2 名（11%），其中婦產(chǎn)科護(hù)理管理專家11 名（61%），母乳喂養(yǎng)臨床專家5 名（28%），母乳喂養(yǎng)教育專家2 名（11%）。

1.5 正式咨詢 本研究于2020 年8—10 月采用電子郵件或問卷星由研究者發(fā)放第1 輪專家問卷，解釋說明填寫方法后，囑咐其自行填寫，要求專家盡可能在2 周內(nèi)回復(fù)。截止日期前3 d 未回信者，予以郵件提醒。 請(qǐng)專家根據(jù)自己的理解對(duì)各項(xiàng)核心能力進(jìn)行判斷，并提出自己的修改意見。根據(jù)第1 輪專家意見及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，擬定第2 輪專家問卷，仍選擇參加上輪咨詢的專家進(jìn)行第2 輪函詢， 最終專家意見趨向一致時(shí)停止函詢。選擇重要性得分＞3.5，變異系數(shù)＜0.3，或滿分率＞20%[6]的條目作為咨詢問卷的篩選標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)專家提出的修改或補(bǔ)充意見，經(jīng)過小組討論后進(jìn)行增減或修改。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010 軟件錄入結(jié)果數(shù)據(jù)， 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料采用頻數(shù)和百分比表示。專家積極性用問卷回收率表示， 專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示，專家意見集中程度用變異系數(shù)（CV）表示，專家意見權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）／2[6]；Ca 表示專家意見的判斷依據(jù)；Cs 表示專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度， 并根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要程度賦值確定各指標(biāo)的權(quán)重。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷18 份，回收18 份，回收率100%，有效率100%。 第2輪專家咨詢發(fā)放問卷18 份， 回收18 份， 回收率100%，有效率均為100%。 在第1 輪咨詢中共14 名（78%）專家以文字或口頭方式提出建議，第2 輪咨詢有7 名（41%）專家提出意見，說明專家對(duì)此項(xiàng)研究參與的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度 本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.845 和0.876，均＞0.7，表明本研究專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度用變異系數(shù)（CV）表示，一般CV＜0.25 認(rèn)為咨詢條目可信[7]，CV 越小，表明專家意見越統(tǒng)一。 本研究經(jīng)2輪專家咨詢后，各級(jí)指標(biāo)的CV 均＜0.25，說明專家意見較為集中。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 本研究第1 輪的一、二、三級(jí)指標(biāo)專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）波動(dòng)于0.271～0.543，第2 輪的一、二、三級(jí)指標(biāo)專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）波動(dòng)于0.392～0.601，經(jīng)檢驗(yàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。W 的取值范圍為0～1，一般在0.5 范圍波動(dòng)[8]，表明本研究各指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)性比較好， 且第2 輪咨詢較第1 輪咨詢各級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)均提高， 可見2 輪咨詢的專家意見有較好的趨同性，咨詢結(jié)果具有較高的一致性。 見表1。

表1 2 輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)的CV 為0.066～0.084， 重要性賦值均數(shù)為4.13～4.82分，滿分率為22.22%～61.11%；二級(jí)指標(biāo)的CV 為0.065～0.182，重要性賦值均數(shù)為3.74～4.93 分，滿分率為33.33%～67.77%；三級(jí)指標(biāo)的CV 為0.047～0.204，重要性賦值均數(shù)為3.56～4.92 分，滿分率均為22.22%～88.89%。 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，對(duì)咨詢表做了以下修改： 增加了1 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“?？茍F(tuán)隊(duì)管理能力”及其相應(yīng)的2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；增加了1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“傾聽、溝通與咨詢技巧”；將“母乳喂養(yǎng)?？平逃芰Α焙汀澳溉槲桂B(yǎng)?？谱稍兡芰Α? 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)合并為“母乳喂養(yǎng)?？平逃c咨詢能力”，并刪除其相應(yīng)的1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；刪除了1 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“健康管理能力”及其對(duì)應(yīng)的3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。對(duì)部分三級(jí)指標(biāo)的文字表述進(jìn)行修改。 形成第2 輪專家咨詢表。

第2 輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)的CV 為0.079～0.190，重要性賦值均數(shù)為4.21～4.95 分，滿分率為33.33%～61.11%；二級(jí)指標(biāo)的CV 為0.066～0.160，重要性賦值均數(shù)為4.12～4.94 分，滿分率為22.22%～61.11%；三級(jí)指標(biāo)的CV 為0.049～0.203，重要性賦值均數(shù)為4.22～4.83分，滿分率為27.78%～94.44%。第2 輪咨詢后對(duì)指標(biāo)進(jìn)一步整合，且修改了文字的表述，最終形成含有5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)65 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系，并確定每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。 見表2。

表2 母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果（第2 輪）

續(xù)表2

3 討論

3.1 母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建具有?？铺攸c(diǎn) 本研究構(gòu)建的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容具有明顯的?？铺攸c(diǎn)， 指標(biāo)涵蓋了母乳喂養(yǎng)專業(yè)能力、職業(yè)人文素養(yǎng)、 教育與溝通能力、自我發(fā)展能力、領(lǐng)導(dǎo)與管理能力5 大方面。 一級(jí)指標(biāo)按權(quán)重得分排序?yàn)椋耗溉槲桂B(yǎng)專業(yè)能力（0.208）＞教育與溝通能力 （0.201）＞職業(yè)人文素養(yǎng)（0.198）＞自我發(fā)展能力 （0.172）＞領(lǐng)導(dǎo)與管理能力（0.157），權(quán)重得分順序與營養(yǎng)、 器官移植等?？谱o(hù)士核心能力研究[6-7]略有差異，但體現(xiàn)了母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士的?？铺攸c(diǎn)，分析如下。本研究中母乳喂養(yǎng)專業(yè)能力為權(quán)重系數(shù)得分0.208，其二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)重要性賦值一致性也最高，說明具備良好的“母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)與技能”、“母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識(shí)與技能”是?？谱o(hù)士開展母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的必備條件， 在此基礎(chǔ)上?？谱o(hù)士需針對(duì)臨床中的各種的母嬰問題， 運(yùn)用評(píng)判性思維和反思能力，做出合理的判斷并提供最佳的母乳喂養(yǎng)策略。 另外，教育與溝通能力權(quán)重得分排列第2，說明教育與溝通能力也是母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士的重要核心能力之一。母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士需經(jīng)常參與孕婦學(xué)校授課和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)咨詢門診，同時(shí)因母乳喂養(yǎng)涉及母嬰個(gè)體、家庭和社會(huì)等各個(gè)層面，甚至復(fù)雜的母乳喂養(yǎng)問題，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，因此母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士在此其中同時(shí)扮演了教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)者等多重角色，與產(chǎn)婦及其家屬等共同促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。 同時(shí)，熱愛母嬰護(hù)理事業(yè)，關(guān)心愛護(hù)產(chǎn)婦及嬰兒，有高度的責(zé)任心以及良好的工作適應(yīng)能力，這些良好的職業(yè)人文素養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士所應(yīng)具備的核心能力的基礎(chǔ)與前提。此外，不斷地學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與技能，積極地自我突破和發(fā)展，掌握良好的教學(xué)能力和科研能力，才能進(jìn)一步成為高層次、實(shí)用型的母乳喂養(yǎng)護(hù)理專家， 從而有效推動(dòng)母嬰護(hù)理專業(yè)發(fā)展，因此，自我發(fā)展能力也是核心能力的重要組成部分。 另外，質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士需參與?？茦?biāo)準(zhǔn)、流程的制定，日常護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與管理， 同時(shí)應(yīng)具備一定的領(lǐng)導(dǎo)與組織能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)和專科隊(duì)伍發(fā)展。

3.2 母乳喂養(yǎng)專科護(hù)士核心能力指標(biāo)構(gòu)建具有科學(xué)性 德爾菲法因其匿名性、信息反饋、統(tǒng)計(jì)推斷3大特性被廣泛應(yīng)用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定和建立[8]。 德爾菲法的關(guān)鍵在于專家的選擇，參與本研究的18 名專家均具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，其中碩士學(xué)歷占28%，副高級(jí)及以上職稱占56%，均來自三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在母乳喂養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域工作多年，且涵蓋了母乳喂養(yǎng)臨床專家、管理專家、教育專家多種專家類型，所選專家具有良好的代表性和權(quán)威性。咨詢專家的可靠性由專家的積極程度和權(quán)威程度共同來體現(xiàn)。有研究[9]認(rèn)為，德爾菲咨詢中專家的問卷回收率應(yīng)達(dá)70%以上。本研究2 輪專家問卷回收率均為100%，有效率均為100%，這表明專家的積極程度較高； 本研究經(jīng)2 輪專家咨詢后， 各級(jí)指標(biāo)的CV均＜0.25，說明專家意見較為集中；且本研究的專家權(quán)威程度系數(shù)均在0.8 以上（＞0.7[10]），說明專家的權(quán)威程度較高，確保了結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。經(jīng)過2 輪專家咨詢， 各級(jí)指標(biāo)的肯德爾系數(shù)0.271～0.543，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)性較好，對(duì)母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建已達(dá)成共識(shí)。

3.3 母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建具有實(shí)用性和現(xiàn)實(shí)意義 研究表明[11]，專職的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士能有效提高母乳喂養(yǎng)成功率，增加產(chǎn)婦自我效能，促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，在保障母嬰營養(yǎng)與健康方面發(fā)揮著重要的作用。 國外的調(diào)查建議[12]，每783 對(duì)住院的產(chǎn)婦及新生兒需要配備1 個(gè)專職的泌乳顧問提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足國內(nèi)強(qiáng)大的母嬰人口的需求[13]。 同時(shí)隨著2016 年我國“二胎”政策的開發(fā)，高齡產(chǎn)婦和高危生育不斷出現(xiàn)，其孕育全程迫切需要母乳喂養(yǎng)專職人員的指導(dǎo)和干預(yù)。 因此，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士人才隊(duì)伍建設(shè)顯得十分迫切。在我國，重癥、急診、糖尿病等領(lǐng)域的?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系已較成熟，母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士雖已經(jīng)出現(xiàn)了很多的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，但是教學(xué)質(zhì)量不一，各地培訓(xùn)水平參差不齊，缺乏鑒定母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力的標(biāo)準(zhǔn)和工作角色方面的研究[4]。因此，構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系具有重要的臨床意義。 該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以為母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置、培訓(xùn)考核、資質(zhì)認(rèn)證提供參照依據(jù)，為護(hù)理管理者管理、任用、評(píng)價(jià)臨床母乳喂養(yǎng)專科護(hù)士提供科學(xué)工具，同時(shí)通過提高母乳喂養(yǎng)專科護(hù)士核心能力的水平， 可以提高母嬰護(hù)理工作質(zhì)量，提高患者滿意度。

4 結(jié)論

本研究通過2 輪德爾菲專家咨詢最終明確了母乳喂養(yǎng)專科護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 包括3 個(gè)一級(jí)維度，11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，65 個(gè)三級(jí)條目，具有一定的科學(xué)性和權(quán)威性。 盡管本研究所擬定的量表具有一定的地域性， 但仍可以為將來研究我國大陸地區(qū)母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)體系提供參考，為培養(yǎng)、選拔母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士提供依據(jù)。今后將進(jìn)一步進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，繼續(xù)完善評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建。