產(chǎn)科肛門括約肌損傷危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施研究進(jìn)展

馬帥，溫慧，李玉培，李靈，郭迎坤，喬建紅

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053；3.山東大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）護(hù)理學(xué)，山東 濟(jì)南 250014]

2021 年2 月、2022 年3 月， 國家衛(wèi)健委2 次將降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率列為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一， 提示要高度重視分娩產(chǎn)婦助產(chǎn)工作[1-2]。 產(chǎn)科肛門括約肌損傷（obstetric anal sphincter injuries，OASI） 指在陰道分娩過程中損傷肛門括約肌和直腸肛門黏膜，導(dǎo)致的Ⅲ、Ⅳ度嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，常造成產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、大便失禁、性功能障礙等，產(chǎn)婦感到焦慮、自卑、抑郁，嚴(yán)重影響其身心健康。 據(jù)報(bào)道，約53%～79%產(chǎn)婦會(huì)經(jīng)歷不同程度的會(huì)陰裂傷， 約0.6%～11%產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科肛門括約肌損傷， 隱匿性產(chǎn)科肛門括約肌損傷高達(dá)9.6%～35%[3-6]。目前，隨著對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的不斷研究，產(chǎn)婦安全逐漸成為一大熱門話題， 產(chǎn)科肛門括約肌損傷的發(fā)生受多因素影響，增加了其識(shí)別、評(píng)估難度，防治面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。 國外學(xué)者對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行了大量研究， 我國尚處于探索階段。 研究指出，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)科肛門括約肌損傷可改變的危險(xiǎn)因素對(duì)其一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要[7]。 因此，本研究對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述， 為下一步制定針對(duì)性防治策略提供參考。

1 產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 產(chǎn)婦相關(guān)因素 與產(chǎn)科肛門括約肌損傷產(chǎn)婦相關(guān)因素主要包括分娩經(jīng)歷、年齡、會(huì)陰條件、種族、精神狀態(tài)、孕周、既往產(chǎn)科肛門括約肌損傷史等，且各因素間相互影響。 研究發(fā)現(xiàn)[8]，產(chǎn)科肛門括約肌損傷在初產(chǎn)婦中更為常見，初產(chǎn)婦由于會(huì)陰體較緊，不易擴(kuò)張，加之情緒緊張，是發(fā)生產(chǎn)科肛門括約肌損傷高危人群。年齡與會(huì)陰裂傷的發(fā)生存在相關(guān)性，李小平等[9]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡≥35 歲會(huì)增加會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)，可能與年齡增長(zhǎng)，會(huì)陰結(jié)締組織功能減弱有關(guān)。伊朗研究指出[10]：＜18 歲的女性更易發(fā)生會(huì)陰裂傷，可能與年齡小，會(huì)陰發(fā)育不成熟有關(guān)，目前對(duì)易發(fā)生產(chǎn)科肛門括約肌損傷產(chǎn)婦具體年齡數(shù)值存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究；研究顯示[11]，會(huì)陰彈性差、會(huì)陰水腫等使胎頭通過時(shí)會(huì)陰不能有效擴(kuò)張，易導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，Mboua 等[12]通過前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰長(zhǎng)度＜2.5 cm 的初產(chǎn)婦女會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，國內(nèi)學(xué)者朱遠(yuǎn)等[13]指出，會(huì)陰體長(zhǎng)度＜3 cm或＞7 cm 時(shí)，會(huì)陰嚴(yán)重撕裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，其他研究發(fā)現(xiàn)，亞裔女性更容易發(fā)生產(chǎn)科肛門括約肌損傷，可能與其會(huì)陰體短、彈性差、不能有效延伸擴(kuò)張有關(guān)[8]；此外，產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定也易導(dǎo)致嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，當(dāng)產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定時(shí)，才能更好地配合分娩，減少嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生[14]；其他研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科肛門括約肌損傷史的產(chǎn)婦在隨后的妊娠中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[15]，未來臨床工作中，應(yīng)能夠準(zhǔn)確識(shí)別與產(chǎn)科肛門括約肌損傷產(chǎn)婦可改變相關(guān)因素， 如會(huì)陰彈性差、產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定等，及時(shí)調(diào)整，促進(jìn)母嬰健康。

1.2 胎兒相關(guān)因素 與產(chǎn)科肛門括約肌損傷胎兒相關(guān)因素主要包括胎兒體質(zhì)量、頭圍、胎位、胎心變異及胎頭硬度等。研究顯示，胎兒體質(zhì)量與頭圍與產(chǎn)科肛門括約肌損傷存在顯著相關(guān)性， 隨著胎兒體質(zhì)量增加，頭圍增大，胎兒需要以較大的徑線通過產(chǎn)道，軟產(chǎn)道組織生理延伸性有限，分娩時(shí)易過度膨脹導(dǎo)致嚴(yán)重裂傷[14]。 Marcus 等指出高于90%的產(chǎn)前超聲評(píng)估胎兒頭圍與更大的產(chǎn)科肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[16]，Valsky 等[17]發(fā)現(xiàn)胎兒頭圍≥35.5 cm 使產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生概率增加5 倍以上；此外，胎兒體質(zhì)量增加也是產(chǎn)科肛門括約肌損傷公認(rèn)危險(xiǎn)因素，Joanna 等[8]發(fā)現(xiàn)胎兒體質(zhì)量＞4 000 g 時(shí)，產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰裂傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加3.6 倍，但王玲等[18]認(rèn)為胎兒體質(zhì)量＞在3 500 g 時(shí)更容易發(fā)生會(huì)陰裂傷，目前對(duì)導(dǎo)致產(chǎn)科肛門括約肌損傷的胎兒體質(zhì)量具體數(shù)值意見不一，可能與國內(nèi)外孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等情況存在差異有關(guān)， 需對(duì)國內(nèi)外研究進(jìn)一步探討；另外，研究發(fā)現(xiàn)枕后位等與產(chǎn)科肛門括約肌損傷顯著相關(guān)[19]，分析原因，可能與胎位不正時(shí)，胎兒娩出困難易導(dǎo)致宮縮乏力， 增加嚴(yán)重會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[18]；其他研究發(fā)現(xiàn)[13，20]，胎心晚期頻發(fā)減速、胎頭過硬等也是預(yù)測(cè)嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的危險(xiǎn)因素，當(dāng)出現(xiàn)胎心減速，胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，應(yīng)立即采取急救措施如吸氧、改變體位等，必要時(shí)可采取會(huì)陰切開降低胎兒損傷。 與產(chǎn)科肛門括約肌損傷胎兒相關(guān)因素主要涉及第2 產(chǎn)程，提示醫(yī)務(wù)人員在分娩過程中要注意觀察與處理，避免不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

1.3 助產(chǎn)士相關(guān)因素 助產(chǎn)士年資與工作經(jīng)驗(yàn)與產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生存在一定相關(guān)性， 郭琳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，低年資組（3～5 年）助產(chǎn)士進(jìn)行會(huì)陰切開風(fēng)險(xiǎn)高于其他年資組， 可能與其缺乏工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 Mizrachi 等[21]指出助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)與產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生成負(fù)相關(guān)，每增加1 年的工作經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低4.7%，燕美琴等[22]通過歸因分析法分析Ⅲ度會(huì)陰裂傷中也發(fā)現(xiàn)， 助產(chǎn)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、評(píng)估不到位、技術(shù)差等因素是嚴(yán)重會(huì)陰裂傷相關(guān)原因。 由此可見，助產(chǎn)士年資低、經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其培訓(xùn)教育，增強(qiáng)處理高危產(chǎn)婦及突發(fā)事故應(yīng)變能力，具體措施已在下文預(yù)防措施中具體闡述。

1.4 產(chǎn)時(shí)相關(guān)因素 與產(chǎn)科肛門括約肌損傷產(chǎn)時(shí)相關(guān)因素主要包括硬膜外麻醉、器械助產(chǎn)、第2 產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、中線會(huì)陰切開、產(chǎn)力等。 硬膜外麻醉是產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生飽受爭(zhēng)議的因素，包含22 項(xiàng)原始研究的Meta 分析[23]將其列為產(chǎn)婦分娩裂傷危險(xiǎn)因素之一，1 項(xiàng)對(duì)61 308 名陰道分娩產(chǎn)婦的大型隊(duì)列研究也顯示， 硬膜外麻醉與產(chǎn)科肛門括約肌損傷之間存在顯著相關(guān)性（OR=1.78，95%CI：1.34～2.36），但控制混雜變量后，這種關(guān)系則消失[24]，可能與麻醉延長(zhǎng)第2 產(chǎn)程、增加器械助產(chǎn)等操作有關(guān)，但Ramm等[25]研究則發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦產(chǎn)科肛門括約肌損傷率較低， 分析原因， 硬膜外麻醉能降低分娩疼痛，松弛會(huì)陰肌肉，進(jìn)而減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷。因此， 當(dāng)前研究不足以證明硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷的影響， 未來建議使用高質(zhì)量證據(jù)或原始實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證； 器械助產(chǎn)已被證實(shí)是產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)指出[26]，與真空吸引助產(chǎn)相比， 產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高， 其原因可能與器械助產(chǎn)時(shí)操作過快，且增加會(huì)陰局部組織壓力有關(guān)[8]，第2 產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)指未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦第2 產(chǎn)程＞3 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞2 h，行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦額外增加1 h[27]，Ramm等[25]發(fā)現(xiàn)隨著第2 產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，第2 產(chǎn)程＞180 min 的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科肛門括約肌損傷的概率是正常產(chǎn)程時(shí)間的3倍。 一方面，可能與產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)婦疲憊無力，胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)陰，造成會(huì)陰水腫、彈性減弱有關(guān)；另一方面， 第2 產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦更有可能使用器械助產(chǎn)來縮短產(chǎn)程，兩者相互影響。 研究表明[23]，中線會(huì)陰切開術(shù)有延伸至肛門括約肌的風(fēng)險(xiǎn)， 與較高的產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生率相關(guān)，同時(shí)，中線會(huì)陰切開導(dǎo)致的產(chǎn)科肛門括約肌損傷還可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、性功能障礙等短、長(zhǎng)期并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦身心健康[28]；此外，產(chǎn)時(shí)其他因素相互影響，宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)等使軟產(chǎn)道迅速擴(kuò)張， 而宮縮乏力易導(dǎo)致第2 產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，增加器械助產(chǎn)概率，造成嚴(yán)重會(huì)陰裂傷[11，18]。

2 產(chǎn)科肛門括約肌損傷預(yù)防措施

Roper[29]等對(duì)國外13 項(xiàng)國家會(huì)陰創(chuàng)傷預(yù)防與管理指南進(jìn)行評(píng)價(jià)及綜述， 發(fā)現(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)差異很大，且國內(nèi)外醫(yī)療條件及產(chǎn)婦體質(zhì)不同，提示需結(jié)合國情制定針對(duì)性預(yù)防措施。

2.1 產(chǎn)婦自身預(yù)防 產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往產(chǎn)科肛門括約肌損傷史等是產(chǎn)科肛門括約肌損傷不可控制危險(xiǎn)因素，很難通過具體預(yù)防措施進(jìn)行防護(hù)，但改變一些可逆性危險(xiǎn)因素， 如胎兒體質(zhì)量等可降低產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，孕期適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可改善孕婦肌肉張力， 增加骨盆和腹部肌肉力量，降低胎兒體質(zhì)量，促進(jìn)自然分娩，同時(shí)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以減少妊娠期糖尿病、 高血壓等并發(fā)癥發(fā)生，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量及身心健康[30]。 國際指南推薦[31]產(chǎn)婦孕期和產(chǎn)后每周至少進(jìn)行150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，以增加健康及減少妊娠并發(fā)癥。 對(duì)于肥胖/有妊娠并發(fā)癥的孕婦可制定個(gè)體化鍛煉方案，進(jìn)行孕期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，如盆底鍛煉、力量訓(xùn)練、步行、瑜伽等，并通過心率、自我報(bào)告等監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，保證孕婦健康的同時(shí)減少嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生。

2.2 助產(chǎn)士角度預(yù)防

2.2.1 規(guī)范化培訓(xùn)及管理 研究表明[22]，經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士知識(shí)技能水平穩(wěn)定， 可以更好地把握整個(gè)分娩過程，減少嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生，法國國家婦科和產(chǎn)科醫(yī)院指南[32]提出應(yīng)對(duì)產(chǎn)科專業(yè)人員進(jìn)行繼續(xù)教育及培訓(xùn)，包括會(huì)陰評(píng)估方法、產(chǎn)科肛門括約肌損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素識(shí)別、器械助產(chǎn)及會(huì)陰縫合技術(shù)等，使其掌握最新循證知識(shí)，提高分娩技術(shù)；此外，科室建立明確的產(chǎn)科肛門括約肌損傷管理及應(yīng)急方案[33]，如產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦合理控制體質(zhì)量、 血糖及盆底功能鍛煉， 產(chǎn)程中熟練運(yùn)用分娩技術(shù)， 合理調(diào)整胎方位等，以減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷的發(fā)生[32，34]，因此，對(duì)助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)及管理是至關(guān)重要的。

2.2.2 產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)會(huì)陰按摩、熱敷 曾麗華等[35]對(duì)6 199 例產(chǎn)婦數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰按摩可以提高會(huì)陰延展性， 維持會(huì)陰完整， 分娩時(shí)進(jìn)行會(huì)陰按摩的初產(chǎn)婦產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生率明顯減少；其他研究指出：第2 產(chǎn)程進(jìn)行會(huì)陰按摩及熱敷有助于減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生， 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)會(huì)陰按摩及熱敷能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低會(huì)陰肌肉阻力，減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷，被推薦為A 級(jí)預(yù)防證據(jù)[4]，但同時(shí)指南也指出，對(duì)于有活動(dòng)性感染、破膜或者陰道出血的產(chǎn)婦，不宜在產(chǎn)前進(jìn)行會(huì)陰按摩等操作， 防止加重原本癥狀[36]。 因此，臨床中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇合適預(yù)防措施，保證母嬰安全。

2.2.3 限制性中外側(cè)會(huì)陰切開術(shù) 會(huì)陰切開術(shù)[14]指在分娩過程中為擴(kuò)大產(chǎn)道出口所進(jìn)行的會(huì)陰切開操作，研究指出[37]，會(huì)陰切開術(shù)作為產(chǎn)婦分娩的危險(xiǎn)或保護(hù)因素， 取決于會(huì)陰切開術(shù)的類型和使用它的臨床環(huán)境。 中線會(huì)陰切開已被證實(shí)是產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素， 在前面危險(xiǎn)因素中已做綜述，Marschalek 等研究[37]指出，自然分娩過程中要限制使用中外側(cè)會(huì)陰切開，但輔助器械助產(chǎn)時(shí)，會(huì)陰中外側(cè)切開術(shù)有助于減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷， 澳大利亞、法國等相關(guān)指南[32，36]也建議器械分娩時(shí)配合采取中外側(cè)會(huì)陰切開術(shù)擴(kuò)大軟產(chǎn)道出口， 以減少嚴(yán)重裂傷的發(fā)生， 已被證實(shí)是預(yù)防產(chǎn)科肛門括約肌損傷A級(jí)證據(jù)[4]。 目前，中外會(huì)陰切開時(shí)切開的角度、長(zhǎng)度等大多通過助產(chǎn)士經(jīng)驗(yàn)來判斷，缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)指南及臨床決策支持建議[32，36，38]：在懷疑有胎兒受損或器械助產(chǎn)等適應(yīng)證時(shí)可采取45°～60°中外會(huì)陰切開術(shù)擴(kuò)大軟產(chǎn)道出口，對(duì)于側(cè)切具體角度，臨床可在充分評(píng)估孕婦條件情況下做相應(yīng)調(diào)整， 保障產(chǎn)婦安全。當(dāng)前關(guān)于會(huì)陰側(cè)切長(zhǎng)度的相關(guān)文獻(xiàn)較少，筆者未做其綜述，后期可做相關(guān)原始研究或綜述。

2.2.4 自由體位分娩 自由體位分娩[39]指產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿選擇更合適的分娩體位，包括坐位、站位、蹲位等非靜臥在床分娩，既可以滿足產(chǎn)婦心理需求，有可以減少不良分娩結(jié)局。 指南建議[32]，應(yīng)告知產(chǎn)婦不同分娩姿勢(shì)的好處， 并支持在她們覺得舒適的體位分娩，同時(shí)進(jìn)行觀察與溝通。 莊光翠等[40]通過對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自由體位分娩可減少會(huì)陰裂傷程度， 并降低新生兒窒息發(fā)生率，促進(jìn)良好母嬰結(jié)局；Wilson 等[41]發(fā)現(xiàn)跪姿分娩使產(chǎn)婦會(huì)陰創(chuàng)傷發(fā)生率降低， 可能與因?yàn)楣蜃朔置鋾r(shí)用力較輕， 胎兒頭部娩出速度減慢有關(guān)。 劉瑩等[42]對(duì)不同分娩體位的16 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示垂直體位分娩更符合人體的生理結(jié)構(gòu)。在未來分娩過程中，應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇合適的分娩體位，結(jié)合產(chǎn)婦意愿開展更多應(yīng)用，減少不良分娩結(jié)局發(fā)生。

2.2.5 陰部阻滯麻醉 產(chǎn)婦在分娩過程中主要接受硬膜外麻醉和陰部阻滯麻醉， 硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷的發(fā)生發(fā)展尚存在爭(zhēng)議， 在前面危險(xiǎn)因素中已做綜述。 研究表明[43]，陰部阻滯麻醉能縮短第2 產(chǎn)程時(shí)間， 有效降低產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。李佳穎等通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰接生能縮短第2 產(chǎn)程，降低嚴(yán)重會(huì)陰裂傷嚴(yán)重程度，促進(jìn)母嬰健康[44]；張志敏等[45]進(jìn)行了不同麻醉方式的比較，發(fā)現(xiàn)利多卡因會(huì)陰局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合雙側(cè)會(huì)陰部神經(jīng)阻滯麻醉比單獨(dú)利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉能有效減低會(huì)陰裂傷的發(fā)生，但關(guān)于陰部阻滯麻醉最佳用藥選擇，尚無統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，未來還需更高水平的實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

2.2.6 無保護(hù)會(huì)陰分娩/延遲分娩/Ritgen 接生手法

關(guān)于無保護(hù)會(huì)陰分娩相關(guān)定義，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一描述，但多數(shù)認(rèn)同“在分娩過程中，必要時(shí)助產(chǎn)士手控制胎頭娩出的速度， 但不給會(huì)陰施加壓力讓胎兒自然娩出陰道”這一概念[46]。 研究指出，無保護(hù)會(huì)陰分娩能夠降低會(huì)陰裂傷程度[46]。 延遲分娩指第2產(chǎn)程中不進(jìn)行額外的人工干預(yù)， 等待胎頭自然下降并出現(xiàn)在外陰， 指南建議在母體和胎兒狀況允許的情況下于第2 產(chǎn)程結(jié)束時(shí)控制胎頭娩出速度， 并通過用手支撐會(huì)陰后部，指導(dǎo)產(chǎn)婦哈氣等減少嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)[32，47]。 Ritgen 接生手法[48]是指 在胎 頭著冠時(shí)， 助產(chǎn)士右手除拇指以外四指指腹放在尾骨和肛門之間，在宮縮時(shí)向上舉托產(chǎn)婦，模擬產(chǎn)婦肛提肌作用，外源性加強(qiáng)提肛收縮力量，另一只手控制胎頭娩出速度，陳世榮等[48]探討了第2 產(chǎn)程使用Ritgen接生手法對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，結(jié)果顯示該方式能有效降低會(huì)陰裂傷程度，但Aquino 等[49]發(fā)現(xiàn)Ritgen接生手法對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷的預(yù)防差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.69，95%CI=0.10～4.61），目前國內(nèi)外對(duì)哪種方式能更好預(yù)防產(chǎn)科肛門括約肌損傷暫無統(tǒng)一定論，提示未來要提高助產(chǎn)技能，探索最合適安全的會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，提高產(chǎn)婦分娩結(jié)局。

2.2.7 氣囊仿生助產(chǎn) 氣囊仿生助產(chǎn)[50]指在計(jì)算機(jī)程序控制下，產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張5 cm 后，通過氣囊充氣、放氣提前模擬胎頭作用，逐漸擴(kuò)張陰道上段至8 cm，陰道下端至6 cm，并維持3 min，提前擴(kuò)張陰道，為順利分娩創(chuàng)造了良好條件，同時(shí)通過性刺激增加前列腺素與縮宮素釋放，促進(jìn)宮縮。 吳文芳等[51]發(fā)現(xiàn)氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)可縮短第2 產(chǎn)程時(shí)間，降低會(huì)陰側(cè)切率，有利于改善產(chǎn)婦預(yù)后；袁淑貞等對(duì)102例氣囊仿生助產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其能縮短產(chǎn)程，保護(hù)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道，且提高產(chǎn)婦滿意度[52]，但國外關(guān)于氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)的相關(guān)研究較少，未來應(yīng)更深入地進(jìn)行了解。

3 展望

3.1 關(guān)注產(chǎn)科肛門括約肌損傷產(chǎn)婦心理健康 產(chǎn)科肛門括約肌損傷不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、大小便失禁、性生活障礙等，還容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[53]。 一方面，可能與糟糕的分娩體驗(yàn)及產(chǎn)后疼痛有關(guān)，另一方面，失禁現(xiàn)象打破了產(chǎn)婦原本的生活節(jié)律，產(chǎn)婦無法控制自身情況，對(duì)產(chǎn)婦身心造成研究影響， 了解產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)科肛門括約肌損傷心理狀況及需求有利于醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)性干預(yù)措施。目前，國內(nèi)對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷研究多聚焦與危險(xiǎn)因素識(shí)別及預(yù)防措施， 對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)科肛門括約肌損傷后的心理健康關(guān)注較少， 調(diào)查其分娩體驗(yàn)及心理健康狀況是迫切需要的。 因此， 下一步可做相關(guān)質(zhì)性研究， 探討產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)科肛門括約肌損傷后的真實(shí)心理體驗(yàn)，為制定針對(duì)性預(yù)防措施提供依據(jù)。

3.2 識(shí)別產(chǎn)科肛門括約肌損傷高危因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，制定針對(duì)性干預(yù)措施 產(chǎn)科肛門括約肌損傷的發(fā)生受多因素影響， 增加了其識(shí)別、 評(píng)估難度，防治面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。 研究表明[7]，產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)評(píng)估產(chǎn)科肛門括約肌損傷發(fā)生可改變的危險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。綜述發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、巨大兒、既往產(chǎn)科肛門括約肌損傷損傷史等是產(chǎn)科肛門括約肌損傷不可控危險(xiǎn)因素，但會(huì)陰切開術(shù)、器械助產(chǎn)、助產(chǎn)士年資及經(jīng)驗(yàn)等可改變及預(yù)防， 國外學(xué)者對(duì)產(chǎn)科肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型及預(yù)防措施做了大量研究，但因國內(nèi)外產(chǎn)婦體質(zhì)不同且存在文化差異， 能否直接應(yīng)用還有待商榷。 因此，未來可結(jié)合我國國情，構(gòu)建本土化產(chǎn)科肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型， 并制定針對(duì)性干預(yù)措施，從根源防治，減少不良分娩結(jié)局發(fā)生。

3.3 重視助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn) 隨著社會(huì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)分娩安全越來越重視，助產(chǎn)士作為婦幼保健的中堅(jiān)力量， 在分娩及產(chǎn)前保健中發(fā)揮重要作用[54]。 綜述發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士知識(shí)技能水平穩(wěn)定，可以更好的把握整個(gè)分娩過程，減少產(chǎn)科肛門括約肌損傷的發(fā)生，同時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富助產(chǎn)士同時(shí)能提高隱匿性產(chǎn)科肛門括約肌損傷檢出率， 幫助產(chǎn)婦早期治療和恢復(fù)， 因此， 建議對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)?；仡櫸覈嘘P(guān)助產(chǎn)士培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士對(duì)培訓(xùn)的需求很大， 助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)正處于起步階段，在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式、?？铺厣确矫娲嬖诓町愋裕葱纬山y(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)體系[55]，因此，了解不同層級(jí)助產(chǎn)士培訓(xùn)需求，構(gòu)建科學(xué)可行具有學(xué)科特色的培訓(xùn)體系及管理策略， 建立多學(xué)科產(chǎn)后隨訪團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)助產(chǎn)專業(yè)全方位發(fā)展，提高產(chǎn)婦整體生活質(zhì)量，是未來進(jìn)一步研究方向。