中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響因素及路徑分析

張遠(yuǎn)星，陳璐，季翠玲，王芳，袁萍，何滿蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008）

在全球范圍內(nèi)， 中青年腦卒中患者發(fā)病率上升40%，腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]；突發(fā)腦卒中后70%～80%的患者遺留偏癱、 焦慮及抑郁等連鎖問題嚴(yán)重限制了中青年出血性腦卒中患者進(jìn)行長期康復(fù)的能力和動機(jī)，加重家庭及社會的負(fù)擔(dān)[3]。 循證醫(yī)學(xué)已證明運(yùn)動康復(fù)是腦卒中患者首選的康復(fù)治療，是降低患者致殘率、恢復(fù)患者各項功能的最有效途徑[4]。但患者的功能鍛煉依從性普遍較低， 腦卒中患者住院期間依從性較好的人數(shù)占63%～82%， 出院后依從性較好的只占47.41%[5]，影響患者功能鍛煉依從性各因素間的作用路徑尚不清晰。 本研究依據(jù)健康行動過程取向模型（the Health Action Process Approach,HAPA）旨在探討健康信念、運(yùn)動自我效能及計劃對功能鍛煉依從性的影響路徑， 嘗試從新的角度為構(gòu)建科學(xué)合理的中青年出血性腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)管理策略提供理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 2021 年7 月—2022 年5 月， 采用便利抽樣法選取我國北、東、中部3 所三級甲等醫(yī)院（北京天壇醫(yī)院、 南京鼓樓醫(yī)院、 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）神經(jīng)外科收治的中青年出血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 診斷確診為出血性腦卒中；（2）18～59 歲；（3）首發(fā)出血性腦卒中；（4）生命體征穩(wěn)定，能夠理解和配合調(diào)查；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙及惡性腫瘤患者；（2） 意識障礙及嚴(yán)重失語患者；（3）同時期參與其他科研項目。 本研究已獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-381-01）。1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制， 包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、是否吸煙、是否喝酒、是否存在合并癥。

1.2.2 腦卒中健康信念量表 （Stroke Health Belief Scale, SHBS） 由彭慧蛟等[6]于2012 年編制，主要評估腦卒中患者的健康信念水平， 量表Cronbach α系數(shù)為0.890。 該量表包括感知到的易感性（4 個條目）、感知到的嚴(yán)重性（7 個條目）、感知到的益處（6個條目）、感知到的障礙（6 個條目）、健康動力（7 個條目）和自我效能（5 個條目）6 個維度，共35 個條目。 采用Likert 5 級評分法，由完全不同意到完全同意分別賦值1～5 分，其中“障礙”維度為反向計分?？偡?5～175 分，得分越高表示患者的健康信念水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.745。

1.2.3 腦卒中功能鍛煉依從性量表 （Stroke Functional Exercise Adherence Scale, SFEAS） 由林蓓蕾等[7]于2013 年編制，主要評估腦卒中患者的功能鍛煉依從性，量表Cronbach α 系數(shù)為0.923。該量表包括與身體參與鍛煉相關(guān)的依從性（8 個條目）、與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性（3 個條目）和與鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)的依從性（3 個條目）3 個維度，共14 個條目。 采用Likert 4 級評分法，由根本做不到到完全做得到分別賦值1～4 分。 總分14～56 分，得分越高表示依從性水平越高。 為更客觀地反映依從性高低， 將依從性得分轉(zhuǎn)換為依從率， 依從率=（依從性得分/56）×100%， 根據(jù)依從率高低分為高（≥75%）、中（＞50%～＜75%）、低（≤50%）3 種水平。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.832。

1.2.4 運(yùn)動自我效能量表 （Exercise Self-Efficacy Scale, ESES） 由中國臺灣學(xué)者Lee 等[8]于2009 年編制，主要評估患者的運(yùn)動自我效能，量表Cronbach α系數(shù)為0.910。該量表共包括9 個條目，采用0～10 數(shù)字計分法，“0”表示沒信心，“10”表示非常有信心?？偡?～90 分，得分越高表示運(yùn)動自我效能越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.971。

1.2.5 鍛煉計劃量表（Exercise Program Scale, EPS）由沈夢英[9]于2011 年編制，主要評估患者的計劃水平，量表Cronbach α 系數(shù)為0.883。 該量表包括行動計劃（5 個條目）和應(yīng)對計劃（4 個條目）2 個維度，共9 個條目。 采用Likert 5 級評分法，由完全不確信到完全確信分別賦值1～5 分。 總分9～45 分，得分越高表示計劃水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.898。

1.3 資料收集方法 經(jīng)3 家醫(yī)院管理部門同意并簽署協(xié)議后，各醫(yī)院選派項目負(fù)責(zé)人1 名、研究人員1 名進(jìn)行培訓(xùn)。 研究者向患者說明本研究的目的及意義， 并告知資料嚴(yán)格保密； 患者簽署知情同意書后，告知患者根據(jù)實際情況獨(dú)立填寫，如因疾病原因無法填寫信息，研究者逐一詢問患者并記錄。填寫完成后研究者當(dāng)場回收問卷并進(jìn)行審核， 原始數(shù)據(jù)雙人錄入，并隨機(jī)抽查20.0%的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。 本研究共發(fā)放問卷390 份，排除21 份無效問卷，最終回收有效問卷369 份，有效回收率為94.6%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 及AMOS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，運(yùn)用Cronbach α 系數(shù)衡量量表的內(nèi)部一致性信度，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。 采用Mann-Whitney U 檢驗、Kruskal-Wallis H 檢驗比較不同特征中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性的得分。 采用Harman 單因素法檢驗共同方法偏差，Pearson 相關(guān)分析探討變量之間的關(guān)系，根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型；采用Bootstrap 法驗證模型，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性得分情況 不同性別、年齡、BMI、文化程度、職業(yè)、 是否喝酒患者功能鍛煉依從性得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 不同特征中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性得分情況（n=369，±s，分）

表1 不同特征中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性得分情況（n=369，±s，分）

項目 統(tǒng)計量 P人數(shù)（%）功能鍛煉依從性得分性別男性女性年齡（歲）18～30 31～40 41～50 51～59 BMI（kg/m2）＜18.5 18.5～23.9 24～28＞28婚姻狀況未婚已婚離異/其他文化程度文盲小學(xué)初中高中大專及以上182（49.3）187（50.7）44.36±9.56 42.03±9.46 Z=2.360 0.019 15（ 4.1）39（10.6）90（24.4）225（60.9）47.33±7.58 44.69±9.72 44.80±9.17 41.99±9.66 H=3.347 0.019 12（ 3.2）153（41.5）149（40.4）55（14.9）41.25±7.31 42.05±9.33 43.34±9.41 46.31±10.51 H=2.889 0.035 15（ 4.1）342（92.7）12（ 3.2）45.60±8.39 43.21±9.56 39.33±10.89 H=0.972 0.406 37（10.0）57（15.4）125（33.9）74（20.1）76（20.6）41.51±9.99 42.44±9.67 41.96±9.44 45.15±9.10 50.12±7.01 H=4.473 0.001項目 統(tǒng)計量 P人數(shù)（%）功能鍛煉依從性得分職業(yè)無業(yè)農(nóng)民工人職員自由職業(yè)者退休其他家庭月收入（元）＜3 000 3 000～4 999 5 000～10 000＞10 000吸煙H=3.123 0.005 42（11.4）83（22.5）40（10.8）39（10.6）64（17.3）28（ 7.6）73（19.8）40.86±10.03 41.34±10.00 43.60±9.42 44.46±9.27 46.97±8.49 44.39±8.37 41.90±9.54 H=0.659 0.578 54（14.6）146（39.6）119（32.2）50（13.6）44.70±9.20 43.05±8.87 42.53±10.43 43.44±9.88 Z=1.362 0.174是否297（80.5）72（19.5）42.85±9.53 44.56±9.67喝酒Z=2.360 0.019是否312（84.6）57（15.4）42.68±9.54 45.91±9.33多種合并癥Z=1.478 0.140是否168（45.5）201（54.5）42.38±9.26 43.85±9.79

2.2 本組中青年出血性腦卒中患者健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃、功能鍛煉依從性得分情況 本研究中4 個量表的Cronbach α 系數(shù)均大于0.700， 內(nèi)部一致性信度良好。 中青年出血性腦卒中患者健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃、功能鍛煉依從性量表的總分分別為：（130.27±13.14）分、（50.52±27.68）分、（29.19±9.96）分、（43.18±9.57）分。 各維度得分見表2。

表2 本組中青年出血性腦卒中患者健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃、功能鍛煉依從性得分情況（n＝369，±s，分）

表2 本組中青年出血性腦卒中患者健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃、功能鍛煉依從性得分情況（n＝369，±s，分）

項目健康信念總分感知到的易感性感知到的嚴(yán)重性感知到的益處感知到的障礙健康動力自我效能運(yùn)動自我效能總分條目數(shù)35 4766759得分范圍90～174 9～20 8～35 10～30 6～30 14～35 7～25 0～90得分130.27±13.14 15.21±2.32 22.57±4.86 25.86±3.31 15.03±4.44 30.53±3.89 21.17±3.68 50.52±27.68條目均分1.23±0.27 3.8±0.58 3.22±0.69 4.31±0.55 2.51±0.74 4.36±0.56 4.23±0.74 5.61±3.08項目計劃總分行動計劃應(yīng)對計劃腦卒中功能鍛煉依從性總分身體參與鍛煉鍛煉效果監(jiān)督及時尋求建議條目數(shù)9541 4 833得分范圍9～45 5～25 4～20 18～56 8～32 3～12 3～12得分29.19±9.96 16.62±5.75 12.57±4.66 43.18±9.57 24.66±5.62 9.14±2.36 9.38±2.34條目均分3.24±1.11 3.32±1.15 3.14±1.16 3.08±0.68 3.08±0.70 3.05±0.79 3.13±0.78

2.3 本組中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性與健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，本組中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性與健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃得分均呈正相關(guān) （r=0.529，P＜0.01；r=0.717，P＜0.01；r=0.686，P＜0.01）。 見表3。

表3 本組中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性與健康信念、運(yùn)動自我效能、計劃的相關(guān)性分析（n=369，r）

2.4 本組中青年出血性腦卒中患者運(yùn)動自我效能、計劃在健康信念與功能鍛煉依從性間的中介作用采用Harman 單因素法檢驗共同方法偏差， 結(jié)果得出第1 公因子方差解釋率為31.95%，低于40%的標(biāo)準(zhǔn)，故本研究不存在明顯的共同方法偏差[10]。

采用AMOS 26.0 構(gòu)建以健康信念為自變量，功能鍛煉依從性為因變量， 運(yùn)動自我效能及計劃為中介變量， 一般資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為控制變量的中介效應(yīng)模型，見圖1。 根據(jù)修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，刪除因子載荷量小于0.6 的題目，結(jié)果顯示該模型擬合效果良好，詳見表4。 模型顯示，健康信念對運(yùn)動自我效能、 計劃和功能鍛煉依從性均有直接正向預(yù)測作用（β=0.393，0.371，0.155；均P＜0.01）。運(yùn)動自我效能和計劃在健康信念與功能鍛煉依從性間起部分中介作用（β=0.375，P＜0.01），中介效應(yīng)（0.375）占總效應(yīng)（0.530）的70.75%。 變量間的相互效應(yīng)見表5。

圖1 中青年出血性腦卒中患者運(yùn)動自我效能和計劃在健康信念與功能鍛煉依從性間的中介效應(yīng)模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

表4 模型整體擬合優(yōu)度指標(biāo)

表5 中介模型的作用效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 中青年出血性腦卒中患者功能鍛煉依從性水平較高 本研究結(jié)果顯示， 中青年出血性腦卒中患者的功能鍛煉依從性總分為（43.18±9.57）分，依從率為77.11%，處于較高水平，高于Lin 等[12]的研究結(jié)果， 原因可能與納入患者卒中類型及數(shù)量存在差異有關(guān)。 在腦卒中功能鍛煉依從性量表3 個維度中，“鍛煉效果監(jiān)督”維度得分相對較低，這可能與患者缺乏功能鍛煉自我管理能力有關(guān)， 且在鍛煉過程中缺乏外界監(jiān)督。 這提示醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間應(yīng)向其強(qiáng)調(diào)堅持鍛煉對于改善疾病預(yù)后的重要性；患者出院后， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合家屬及社區(qū)衛(wèi)生保健人員加強(qiáng)對其鍛煉效果的監(jiān)督及評價。 結(jié)果顯示，男性、年齡18～30 歲、肥胖、文化程度大專及以上、自由職業(yè)者及飲酒患者的功能鍛煉依從性評分較高，分析原因， 可能與青年男性患者作為家庭的經(jīng)濟(jì)支柱及社會主要勞動力，承擔(dān)較多的社會角色，對重返家庭及融入社會的需求更為迫切有關(guān)[13]。

3.2 患者的計劃水平直接作用于功能鍛煉依從性結(jié)果顯示，計劃不僅直接對功能鍛煉依從性產(chǎn)生正向影響，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.342，同時也作為中介變量對其產(chǎn)生影響，與Gagnon 等[14]的研究結(jié)果一致。 計劃水平對患者功能鍛煉依從性有顯著的預(yù)測作用，已在相關(guān)研究[15]中證實。 計劃具有目標(biāo)專一性特征， 計劃水平高的患者能夠明確地定義其功能鍛煉的時間、地點(diǎn)、形式及頻率。 計劃行為理論[16]認(rèn)為計劃可直接影響行為，同時計劃又受主觀規(guī)范、行為態(tài)度和知覺行為控制的影響。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者的知識技能及參與信念，協(xié)助其制定運(yùn)動計劃。

3.3 患者運(yùn)動自我效能對功能鍛煉依從性具有正向預(yù)測作用 路徑分析結(jié)果顯示， 運(yùn)動自我效能可對功能鍛煉依從性產(chǎn)生直接正向影響， 標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.448， 也可通過計劃對其產(chǎn)生間接正向影響，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.184（0.539×0.342），運(yùn)動自我效能決定了患者在鍛煉方面的感覺、思考和行為，在保持運(yùn)動動力中起核心作用[17]。 運(yùn)動自我效能是堅持運(yùn)動康復(fù)的預(yù)測因素， 其解釋了腦卒中患者功能鍛煉依從性差異的80%[17]。 患者的運(yùn)動自我效能越高，在卒中后越能夠迅速調(diào)節(jié)疾病給其生理、心理等方面帶來的不利影響，有利于患者長期堅持鍛煉。同時， 患者的運(yùn)動自我效能也通過計劃中介變量發(fā)揮其作用，進(jìn)而有效地提高功能鍛煉依從性?；谶@些發(fā)現(xiàn)， 這提示醫(yī)護(hù)人員今后需構(gòu)建基于運(yùn)動自我效能的干預(yù)策略，通過自我效能感的提升，促使患者形成計劃意圖， 以提高中青年出血性腦卒中患者的功能鍛煉依從性。

3.4 健康信念可以經(jīng)運(yùn)動自我效能、計劃的多重中介作用對功能鍛煉依從性發(fā)揮正向預(yù)測作用 路徑分析發(fā)現(xiàn)， 健康信念既可對功能鍛煉依從性產(chǎn)生直接影響， 也可通過多重間接路徑來促進(jìn)功能鍛煉依從性。路徑效應(yīng)顯示，健康信念通過運(yùn)動自我效能對功能鍛煉依從性（中介效應(yīng)值為0.176）發(fā)揮的作用最大。 有研究[18]表明，將健康信念作為一種干預(yù)方式，能提高患者計劃意圖。 鑒于此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者健康信念與功能鍛煉依從性的關(guān)注及評估，以健康信念影響功能鍛煉依從性的路徑為依據(jù)，制定精細(xì)化的干預(yù)策略，從自信、激勵等方面提升患者的運(yùn)動自我效能，使患者形成計劃意圖?；颊叱鲈汉罂赏ㄟ^智能化平臺對患者進(jìn)行家庭-社區(qū)-醫(yī)院多方聯(lián)動管理， 通過群體互助及督促來保證個體運(yùn)動管理的連續(xù)性。未來，可針對中青年出血性腦卒中患者建立功能鍛煉依從性預(yù)警模型， 以準(zhǔn)確識別低依從性人群，及時提供個性化干預(yù)。

4 本研究局限性

本研究樣本量相對較少， 今后還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究，納入更多相關(guān)變量，尋找其他可能的作用機(jī)制， 并設(shè)計縱向及實驗研究對研究結(jié)果加以論證。