首例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦保子宮零輸血的治療體會(huì)

魏茂芳

（臨沂市莒南縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 臨沂 276600）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）為產(chǎn)科常見(jiàn)分娩期并發(fā)癥，若產(chǎn)婦病情嚴(yán)重，還可引起休克等癥狀，伴隨多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[1]。產(chǎn)后出血誘發(fā)因素較多，如胎盤(pán)因素、宮縮乏力、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道因素等，在治療時(shí)需結(jié)合產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因，及時(shí)給予有效治療可避免誘發(fā)其他并發(fā)癥[2]。前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著在上次剖宮產(chǎn)或者子宮手術(shù)的瘢痕部位，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是一種特殊前置胎盤(pán)，是前置胎盤(pán)中最兇險(xiǎn)的一種類(lèi)型。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)后大出血失血性休克患者，應(yīng)當(dāng)積極給予有效治療以改善預(yù)后效果。本文將以我院1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦為對(duì)象，總結(jié)保子宮零輸血的治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，2 8歲，孕3 8+3周因“前置胎盤(pán)、瘢痕子宮（2次）”于2022年5月就診于莒南縣人民醫(yī)院產(chǎn)科。有過(guò)2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2次人工流產(chǎn)史，孕期多次產(chǎn)科彩超均提示前置胎盤(pán)。孕期妊娠經(jīng)過(guò)順利，無(wú)陰道流血，入院后復(fù)查產(chǎn)科彩超，明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。查體：T 36.5 ℃，P 120次/min，R 20次/min，BP 125/84 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。上腹部皮膚及手肘部皮膚見(jiàn)陳舊性皮疹，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?；颊哳^顱無(wú)畸形，五官正常，口唇及干濕啰音，心率120次/ min，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。妊娠腹型，腹部無(wú)壓痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及。脊柱無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。腹圍104 cm，宮高34 cm，頭先露，胎心140次/min，未捫及宮縮。陰道檢查：頭先露，高低-2，宮頸質(zhì)地軟，中位。宮口未開(kāi)，恥骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翹。胎膜情況：胎膜未破。骨盆外測(cè)量：24-27-19-9 cm。診斷及治療：兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。于2022年5月6日行剖宮產(chǎn)，取腹部縱切口，術(shù)中見(jiàn)子宮下段高度膨隆，胎盤(pán)附著處血管怒張。避開(kāi)胎盤(pán)位置，于子宮中段為切口，倒“T”字延長(zhǎng)子宮切口，迅速娩出一女?huà)?。探查?jiàn)胎盤(pán)主要位于子宮前壁、左側(cè)壁及后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，粘連并大部分植入。立即將子宮提出腹腔外，用壓脈帶從后往前捆扎宮頸口處并計(jì)時(shí)，徒手剝離胎盤(pán)，剝離困難，胎盤(pán)植入，銳性切除植入肌層部分。探查見(jiàn)子宮下段前后壁局部?jī)H剩漿膜層，采取“8”字縫合子宮后壁薄弱點(diǎn)，局部加固縫扎、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、子宮下段螺旋式鎖邊縫合、宮頸提拉縫合術(shù)、B-lynch縫合術(shù)一系列多樣化止血措施（圖1）。患者經(jīng)過(guò)治療后，成功保住了子宮，手術(shù)出血量少，未輸注血液制品，整個(gè)手術(shù)過(guò)程生命體征平穩(wěn)，手術(shù)成功，母子平安。

圖1 術(shù)中操作圖

2 討論

2.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)概述 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是一種特殊類(lèi)型的前置胎盤(pán)，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)為50%[3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素較多，如流產(chǎn)手術(shù)、孕次、子宮瘢痕等，一旦發(fā)生胎盤(pán)植入，若未得到及時(shí)且有效治療，嚴(yán)重影響胎兒與母親生命安全[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入可采用影像學(xué)技術(shù)診斷，如B超、MRI技術(shù)等；MRI診斷胎盤(pán)植入可檢出胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)異常情況，直接觀察胎盤(pán)中血竇形成情況[5]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)極易引起產(chǎn)婦大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克，子宮切除率也隨之升高，嚴(yán)重危及母嬰生命，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上，是目前國(guó)內(nèi)外孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。

2.2 診療現(xiàn)狀 產(chǎn)后出血以預(yù)防感染、補(bǔ)充血容量、快速止血等為治療原則，并進(jìn)行一般處理[6]。針對(duì)子宮收縮乏力引起的出血，應(yīng)加強(qiáng)宮縮并迅速止血，常用技術(shù)有按摩子宮、縮宮劑、宮腔填塞等；嚴(yán)重出血經(jīng)積極搶救無(wú)效危及生命時(shí)，應(yīng)盡早行次全子宮切除或全子宮切除。大量輸注血液制品會(huì)造成循環(huán)超負(fù)荷，引起臟器損傷，可能還會(huì)造成一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)：如果輸入帶有病毒的血液制品，會(huì)導(dǎo)致病菌傳播給受血者，較常見(jiàn)的為乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床，并在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的治療中取得顯著效果[7]。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療是血管性介入治療的一種，它是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的指導(dǎo)下，使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲，對(duì)于某些疾病經(jīng)血管進(jìn)行治療的一種技術(shù)。臨床上，子宮動(dòng)脈栓塞主要應(yīng)用于治療子宮肌瘤或者子宮腺肌癥，治療時(shí)通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入至子宮動(dòng)脈處，繼而注入栓塞劑，可阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使子宮肌瘤變小。隨著血管介入治療技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的應(yīng)用使得局部的藥物提高4～22倍，對(duì)于瘤體的殺傷作用更強(qiáng)。本例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，成功保住了子宮，手術(shù)出血量少，未輸注血液制品，整個(gè)手術(shù)過(guò)程生命體征平穩(wěn)，手術(shù)成功，母子平安。

2.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

2.3.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備 患者在發(fā)病后均會(huì)歷經(jīng)憤怒、無(wú)奈、悲傷、自我懷疑等負(fù)面情緒，在機(jī)體上會(huì)出現(xiàn)失眠、惡心、暈厥、癌因性疲憊等機(jī)體負(fù)面狀況。對(duì)此，可采用故事分享方法，使患者在分享環(huán)節(jié)之中釋放了自身累積的負(fù)面情感，依靠講述、哭訴等表述方式釋放自身的壓力，病患在故事分享的進(jìn)程中，醫(yī)護(hù)職工能夠深入了解病患心理壓力與自我定義，引導(dǎo)患者憑借電影、紀(jì)錄片、電視節(jié)目等方法觀看傾聽(tīng)其他人的治療成功案例，協(xié)助病患重新尋找醫(yī)治病癥的勇氣與自信，正確看待自身的生命作用；完善有關(guān)檢查；通知血站，做好血液準(zhǔn)備。

2.3.2 加強(qiáng)手術(shù)麻醉管理 剖宮產(chǎn)術(shù)能夠有效治療疾病，但其屬于有創(chuàng)操作，手術(shù)刺激與使用麻醉劑可引起血壓下降，且胎盤(pán)剝離后子宮壁存在大面積不縫合創(chuàng)面，可引起低血壓，造成子宮供血不足，繼而誘發(fā)子宮收縮乏力[8]。因此，剖宮產(chǎn)患者需重視麻醉后低血壓預(yù)防治療，可從兩方面進(jìn)行：其一，合理選擇麻醉藥物：剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合羅哌卡因與舒芬太尼麻醉，可有效改善麻醉效果。羅哌卡因?qū)儆阪?zhèn)痛藥物，使用酰胺局麻麻醉，可全方位阻滯感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并分離兩種阻滯。舒芬太尼屬于N-4噻吩基衍生物，鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)，且半衰期短，多次用藥后積蓄作用被動(dòng)，穩(wěn)定心血管，安全性高；其二，采用藥物維持血壓水平：在患者麻醉成功后，取麻黃素30～35 mg靜脈滴注，穩(wěn)定血壓，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括心率、血壓，一旦出現(xiàn)異常需及時(shí)采取干預(yù)措施。

2.3.3 術(shù)中配合 ①產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室以后，要主動(dòng)問(wèn)候，減輕產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，安置手術(shù)體位，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的體征變化；在麻醉操作中，若產(chǎn)婦伴隨宮縮疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與患者溝通，可暫停操作，等陣痛過(guò)后再輔助擺體位，用轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛，并鼓勵(lì)支持產(chǎn)婦樹(shù)立自信心；②在腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻狀態(tài)下，產(chǎn)婦腹肌松弛，增大的子宮壓迫了下腔靜脈，引起血壓下降，心率增快，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白等低血壓癥狀，胎兒也會(huì)宮內(nèi)缺氧，臨床常規(guī)調(diào)節(jié)手術(shù)床左傾20°～30°或右側(cè)臀部墊高30°左右，動(dòng)作要緩慢，在左側(cè)進(jìn)行保護(hù)，防止產(chǎn)婦墜床；③做好術(shù)中配合，由器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生完成各項(xiàng)操作，采用預(yù)見(jiàn)方式傳遞手術(shù)器械，保障操作順利完成；④巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同在手術(shù)開(kāi)始之前、關(guān)閉子宮前、關(guān)閉腹腔前、關(guān)閉腹腔后、縫合皮膚后，詳細(xì)清點(diǎn)與記錄進(jìn)入體腔物質(zhì)，避免紗布、器械等所有物品遺留在宮腔和腹腔中；術(shù)中可以加蓋蝶形小被子、帶腳套等保溫措施，預(yù)防低體溫的發(fā)生；⑤胎兒在娩出以后，護(hù)理人員及時(shí)向產(chǎn)婦講述產(chǎn)婦與嬰兒的情況，并將嬰兒放在產(chǎn)婦胸前，使新生兒感受母親體溫。

2.4 術(shù)后管理 ①及時(shí)清潔產(chǎn)婦皮膚消毒劑、血液；將產(chǎn)婦送回到病房，在此過(guò)程中，保護(hù)切口，預(yù)防導(dǎo)尿管脫出，做好產(chǎn)婦保暖，并與病房護(hù)士認(rèn)真床頭交接，詳細(xì)記錄；②促進(jìn)宮縮干預(yù)：剖宮產(chǎn)后隨著子宮肌纖維不斷修復(fù)，子宮體積逐漸縮小，胎盤(pán)娩出以后子宮收縮呈圓形，宮底隨之下降至臍下一橫指，產(chǎn)后第1天子宮的宮底會(huì)略上升達(dá)到臍平，之后每天下降1～2 cm，產(chǎn)后10 d左右會(huì)下降到骨盆腔內(nèi)；產(chǎn)后子宮收縮引起的疼痛，稱(chēng)為宮縮痛，經(jīng)產(chǎn)婦的宮縮痛較初產(chǎn)婦更明顯，一般無(wú)需用藥，必要時(shí)可適當(dāng)給予有阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛泵以緩解剖疼痛；③預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒娩出以后，預(yù)防性地使用縮宮素，如評(píng)估有雙胎、羊水過(guò)多、產(chǎn)程長(zhǎng)或子宮肌瘤瘢痕子宮等高危因素，可以聯(lián)合使用麥角新堿或者欣母沛一類(lèi)強(qiáng)效的宮縮劑來(lái)防止產(chǎn)后出血[9，10]；此外，胎兒娩出后，手術(shù)醫(yī)生可利用卵圓鉗來(lái)鉗夾子宮切口，或等待胎盤(pán)自然娩出，以防止產(chǎn)后出血的發(fā)生；④產(chǎn)后觀察：術(shù)后2 h內(nèi)每30 min觀察1次并做記錄，此后每小時(shí)觀察1次直到病情穩(wěn)定；根據(jù)麻醉方式酌情選擇進(jìn)食及進(jìn)水時(shí)機(jī)、尿管拔出時(shí)機(jī)；⑤并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)：采用翻身、墊置軟枕等方式預(yù)防壓瘡；皮膚應(yīng)當(dāng)保持干燥與清潔；給予患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的免疫力；正確按摩；⑥預(yù)防血栓干預(yù)：進(jìn)行適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肢體遠(yuǎn)端向近端逐漸靠近，被動(dòng)按摩患者的腓腸肌、股四頭肌，按摩每側(cè)肢體；在腳后跟墊置一軟枕，腳后跟與床面間夾角為20°～30°，開(kāi)展雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng)，15～20下/min；輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，15～20下/min，20～30下/次，運(yùn)動(dòng)量不可過(guò)大，避免對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生損傷。

2.5 產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)

2.5.1 盆底康復(fù)指導(dǎo) 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因盆底組織發(fā)生損傷，繼而出現(xiàn)病理性變化，引起盆腔臟器功能障礙，誘發(fā)系列臨床癥狀。為了有效預(yù)防盆底功能障礙性疾病，應(yīng)當(dāng)針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施盆底康復(fù)臨床指導(dǎo)。對(duì)此，可向產(chǎn)婦講述盆底康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)知識(shí)及凱格爾運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練內(nèi)容具體為：保持仰臥位、站位、坐位體位，采用深且緩呼吸，在吸氣時(shí)，收縮肛門(mén)與尿道，孕婦盆底肌保持上提感覺(jué)。在盆底肌收縮時(shí)，集中注意力，共3～5 s，在呼氣時(shí)放松，反復(fù)練習(xí)，持續(xù)15～20 min，2～3次/d。在出院前1 d，由管理人員了解產(chǎn)婦的盆底肌鍛煉知識(shí)情況，評(píng)估掌握情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦在家鍛煉。

2.5.2 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 向產(chǎn)婦講述乳頭檢查有關(guān)知識(shí)，并給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)與支持，幫助其樹(shù)立哺乳信心。此外，向產(chǎn)婦講述母乳喂養(yǎng)的含接姿勢(shì)、乳汁分泌的影響因素等，確保產(chǎn)婦充分掌握母乳喂養(yǎng)有關(guān)知識(shí)。另外，關(guān)注產(chǎn)婦情緒變化，在出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒時(shí)，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，調(diào)整心理狀態(tài)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥。加強(qiáng)產(chǎn)婦自我保健管理，包括清潔會(huì)陰、清理乳房、清理傷口等，并對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)等。

3 總結(jié)

我院產(chǎn)科作為臨沂市重點(diǎn)學(xué)科，有著豐富的危重孕產(chǎn)婦救治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)高超的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，多次成功救治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，擁有成熟的手術(shù)技術(shù)，不斷提升技術(shù)能力，改進(jìn)手術(shù)方式，形成了一套行之有效的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)手術(shù)體系，可預(yù)防產(chǎn)后大出血、休克，保障母嬰安全。