囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)分析

史慧文 刁曉鵬 張金華 張傳玉

[摘要] 目的 分析囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確率。

方法 回顧性分析45例經(jīng)病理證實(shí)的囊腔類肺癌病人的臨床資料和影像表現(xiàn)。

結(jié)果 45例病人中，病灶位于右肺28例（62.2%），位于左肺17例（37.8%）；病理證實(shí)為腺癌41例（91.1%），鱗癌4例（8.9%）。所有CT征象中檢出率超過50%的有：圓形或類圓形32例（71.1%），囊腔單發(fā)25例（55.6%），囊腔內(nèi)壁毛糙26例（57.8%），壁結(jié)節(jié)24例（53.3%），腔內(nèi)有分隔30例（66.7%），分葉征29例（64.4%），毛刺征28例（62.2%），血管集束征23例（51.1%），胸膜凹陷征32例（71.1%）。依據(jù)Mascalchi分型，Ⅳ型最多（20例），Ⅱ型最少（3例）。動(dòng)態(tài)隨訪了14例病人，6例CT形態(tài)發(fā)生明顯變化，主要表現(xiàn)為囊腔擴(kuò)大、囊壁增厚、結(jié)節(jié)增大。

結(jié)論 囊腔類肺癌是一類特殊類型的肺癌，薄壁囊腔、壁結(jié)節(jié)、囊腔內(nèi)分隔為其特殊的CT表現(xiàn)，仔細(xì)觀察及動(dòng)態(tài)隨訪有助于早期、準(zhǔn)確地診斷該疾病。

[關(guān)鍵詞] 肺腫瘤；囊腔；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

[中圖分類號(hào)] R734.2;R814.42.

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0763-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.125

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220713.0950.001.html;2022-07-14 10：46：50

CT FINDINGS OF CYSTIC LUNG CANCER

SHI Huiwen， DIAO Xiaopeng， ZHANG Jinhua， ZHANG Chuanyu

（Radiology Department， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the CT findings of cystic lung cancer， and to improve the awareness and diagnostic accuracy of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data and imaging findings of 45 patients with pathologically confirmed lung cancer associated with cystic airspaces.

Results Among the 45 patients， 28（62.2%） had 1esions in the right lung and 17（37.8%） had lesions in the left lung， and pathological examination confirmed that 41（91.1%） had adenocarcinoma and 4（8.9%） had squamous cell carcinoma. CT signs with a detection rate of >50% were round or oval shape in 32 patients （71.1%）， single cyst in 25 patients （55.6%）， irregular inner wall in 26 patients （57.8%）， mural nodule in 24 patients （53.3%）， septum in cystic airspace in 30 patients （66. 7%）， lobulation sign in 29 patients （64.4%）， spiculation sign in 28 patients （62.2%）， vascular convergence sign in 23 patients （51.1%）， and pleural indentation sign in 32 patients （71.1%）. Based on the typing system proposed by Mascalchi， type Ⅳ （20 patients） was the most common type and type Ⅱ （3 patients） was the least common type. Dynamic follow-up was performed for 14 patients， and 6 showed significant changes on CT， mainly enlarged cystic airspace， cyst wall thickening， and enlarged wall nodules.

Conclusion Cystic lung cancer is a special type of lung cancer with the special CT findings of thin-walled cystic airspace， mural nodules， and septum in cystic airspace. Careful observation and dynamic follow-up can help to make an early and accurate diagnosis of this disease.

[KEY WORDS] lung neoplasms; cystic; tomography， X-ray computed; diagnosis

肺癌是當(dāng)今世界最常見的惡性腫瘤之一，在全世界大多數(shù)國家，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位，中國尤為突出。盡管近些年由于人們對肺癌認(rèn)識(shí)水平的提高，其發(fā)病率已經(jīng)下降，但對肺癌高危人群進(jìn)行早篩查、早診斷、早治療仍然具有重要價(jià)值。肺癌通常表現(xiàn)為肺內(nèi)的實(shí)性或非實(shí)性占位病變，囊腔類肺癌是肺癌的特殊表現(xiàn)類型，其不常見的影像學(xué)表現(xiàn)在臨床診斷中成為肺癌漏診的重要原因。本研究回顧性分析了45例囊腔類肺癌病人的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)歸納其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2020年8月我院診治的經(jīng)術(shù)后病理或穿刺活檢證實(shí)的原發(fā)性囊腔類肺癌病人45例，男29例，女16例；年齡30～76歲，平均（58.6±10.1）歲；30例病人在初診時(shí)無癥狀，其余表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咳痰等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②病理證實(shí)為肺癌；③CT上病灶表現(xiàn)為含氣腔隙（＞5 mm）；④薄壁囊腔（75%以上囊壁厚≤4 mm）。

1.2 CT檢查方法

所有肺癌病人均行CT檢查，CT掃描采用GE Brightspeed 16層CT和GE Lightspeed 16層CT、Siemens Sensation Cardiac 64層螺旋CT掃描儀。病人取仰臥位，掃描范圍為胸口入口至腎上腺水平。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9。CT增強(qiáng)掃描檢查：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺溶液（Vltravist-370，含碘離子370 g/L）100 mL（流量為3.5 mL/s），于注射對比劑后25～30 s、60～75 s行雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。45例病人中16例行CT平掃，9例行增強(qiáng)掃描，20例行平掃加增強(qiáng)掃描。應(yīng)用多平面重組（MPR）技術(shù)進(jìn)行圖像后處理，重建算法采用標(biāo)準(zhǔn)算法，重建層厚1.5 mm，層間距1.5 mm。

1.3 圖像分析

由兩名具有10年以上胸部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別在PACS系統(tǒng)上對所有CT圖像進(jìn)行分析，意見存在分歧時(shí)經(jīng)過討論達(dá)成一致。觀察指標(biāo)包括病灶的位置、囊腔數(shù)目、形態(tài)、是否有壁結(jié)節(jié)、腔內(nèi)有無分隔及血管穿行、周圍有無血管集束、支氣管充氣、支氣管截?cái)?、胸膜凹陷等。依?jù)Mascalchi分型將病例分為4種類型：Ⅰ型，壁結(jié)節(jié)位于腔外；Ⅱ型，壁結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)；Ⅲ型，囊腔壁均勻或不均勻增厚；Ⅳ型，多發(fā)含氣囊腔與實(shí)性成分混合。

2 結(jié) 果

2.1 病灶位置和大小

本組病例病灶位于右肺28例（62.2%），位于左肺17例（37.8%）；病變位于肺外周42例（93.3%），位于中央3例（6.7%）。囊腔長徑7～66 mm，平均為（25.4±10.2）mm；囊壁厚度0.7～3.5 mm，平均為（1.47±0.72）mm。

2.2 影像學(xué)特征

所有CT征象中檢出率超過50%的有：圓形或者類圓形32例（71.1%），囊腔單發(fā)25例（55.6%），囊腔內(nèi)壁毛糙者26例（57.8%），有壁結(jié)節(jié)者24例（53.3%），腔內(nèi)有分隔30例（66.7%），毛刺征28例（62.2%），分葉征29例（64.4%），血管集束征23例（51.1%），胸膜凹陷征32例（71.1%）。Mascalchi分型Ⅰ型7例（15.6%），Ⅱ型3例（6.7%），Ⅲ型15例（33.3%），Ⅳ型20例（44.4%），以Ⅳ型最多。見圖1A～D。

對14例病人進(jìn)行了動(dòng)態(tài)CT隨訪，隨訪時(shí)間1～70個(gè)月，平均（14.1±20.7）個(gè)月，最終有6例病灶形態(tài)發(fā)生了明顯的變化。有2例一開始是實(shí)性結(jié)節(jié)后來出現(xiàn)囊腔；3例在隨訪的過程中囊腔逐漸擴(kuò)大，其中的2例出現(xiàn)了壁結(jié)節(jié)；1例壁結(jié)節(jié)逐漸增大、增多同時(shí)囊腔減小。見圖1E～H。

2.3 病理特征

本文34例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，11例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)。病理類型：腺癌（浸潤性腺癌40例、微浸潤腺癌1例）41例（91.1%），鱗癌4例（8.9%）。38例（84.4%）病人在首次發(fā)現(xiàn)囊性病變后6個(gè)月內(nèi)接受了手術(shù)；所有病例手術(shù)時(shí)均進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃，其中4例（8.9%）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

囊腔類肺癌是一類以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)的特殊類型肺癌，其囊腔可先于或者后于實(shí)性成分存在，通常要求＞75%的囊壁厚度≤4 mm。該類肺癌構(gòu)成比占非小細(xì)胞肺癌的1.0%～3.7%。1941年WOMACK等首次發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌，之后又有許多學(xué)者陸續(xù)報(bào)道，但大部分都是以個(gè)案形式報(bào)道，近年來該病逐漸引起人們的關(guān)注。

3.1 發(fā)病機(jī)制及病理

本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，20世紀(jì)40年代的第一篇相關(guān)報(bào)道將與囊性空腔相關(guān)的肺癌的病因歸結(jié)于先天性畸形。目前認(rèn)為可能存在的機(jī)制有如下幾種。①“止回閥”機(jī)制。腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁增殖并向細(xì)支氣管方向生長或直接在細(xì)支氣管內(nèi)生長，脫落后阻塞支氣管，由于細(xì)支氣管缺乏軟骨，呼氣時(shí)管腔受壓變窄，氣體只進(jìn)不出形成單向“止回閥”，肺泡內(nèi)氣體不斷積聚致其破裂并融合成孤立的薄壁囊腔。隨著肺泡內(nèi)壓不斷增加，空腔也會(huì)逐漸擴(kuò)大。該機(jī)制為大部分學(xué)者所接受。本研究中有7例可觀察到支氣管與囊腔相通，據(jù)此作者也傾向于這一機(jī)制。②實(shí)性病變由于血管缺乏或因生長過快而血供不足發(fā)生液化、壞死，經(jīng)支氣管排出后形成囊腔。部分研究證實(shí)了這種說法，然而很多研究在空腔內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)壞死腫瘤細(xì)胞，故該機(jī)制尚需要大量研究證實(shí)。③腫瘤繼發(fā)于原有的囊腔，如肺氣腫、肺大泡、肺囊腫等。原有的囊腔病變使局部肺組織通氣不良及肺清除障礙，容易造成致癌物質(zhì)沉積，反過來，致癌物質(zhì)可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使肺泡間隔遭到破壞，從而促進(jìn)囊腔形成。④病變受到周圍肺組織彈性回縮的牽拉形成囊腔。

本研究中囊腔類肺癌的主要病理學(xué)類型為腺癌（91.1%），且以浸潤性腺癌（88.9%）居多，這與以往的報(bào)道相一致。除腺癌外，囊腔類肺癌的病理類型還有鱗癌、淋巴瘤、肺肉瘤樣癌等。朱海旭等對空洞性肺癌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腺癌薄壁空洞的發(fā)生率高于鱗癌。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

囊腔類肺癌CT表現(xiàn)為單囊或多囊的含氣囊腔，周圍伴或者不伴有實(shí)性或磨玻璃成分，CT表現(xiàn)有一定的特征性。本文研究中，病灶位于外周多見（93.3%）。腺癌多起源于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，以周圍型居多，這可能是囊腔類肺癌以外周多見的原因。病灶大多為圓形或者類圓形（71.1%），而且以囊腔單發(fā)（55.6%）、囊腔內(nèi)壁不光滑（57.8%）和有壁結(jié)節(jié)（53.3%）較常見。囊腔壁不均勻增厚是腫瘤細(xì)胞沿著腔壁不規(guī)則生長所致，而在一個(gè)部位局限性生長，則會(huì)形成壁結(jié)節(jié)。囊壁增厚、壁結(jié)節(jié)對診斷肺癌有重要提示意義。以往研究證實(shí)，囊腔內(nèi)分隔由多種成分構(gòu)成，包括腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的纖維組織以及支氣管、血管等。望云等的研究結(jié)果顯示，超過90%的囊腔內(nèi)有分隔形成，表明囊腔內(nèi)分隔是囊腔類肺癌的一個(gè)重要影像學(xué)表現(xiàn)。本文病例超過半數(shù)可見到囊腔內(nèi)分隔（66.7%）。本研究中血管穿行檢出率為44.4%，有學(xué)者推測其形成原因可能是由于腫瘤組織內(nèi)部彈性纖維收縮，導(dǎo)致囊腔壁形成裂縫，血管通過局部破口進(jìn)入囊腔。除了上述特征性征象外，囊腔類肺癌還可以見到一些周圍型肺癌的惡性征象，如毛刺、分葉、血管集束征、胸膜凹陷等。以上征象使囊腔類肺癌明顯區(qū)別于良性囊性病變，良性囊性病變通常具有薄而對稱的壁、沒有結(jié)節(jié)，隨訪觀察囊腔多保持不變或略有增大。

一些學(xué)者根據(jù)囊腔類肺癌不同的影像學(xué)表現(xiàn)將其分為不同類型。本研究依據(jù)Mascalchi分型，發(fā)現(xiàn)Ⅳ型最多（44.4%），Ⅱ型最少（6.7%），與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致。Ⅱ型較少的原因推測可能與腫瘤向腔內(nèi)生長受到的阻力較大有關(guān)。本研究中有1例在隨訪過程中由Ⅲ型變?yōu)棰蛐停f明在病變的發(fā)展過程中，分型可發(fā)生變化。

3.3 隨訪

本研究對14例病人進(jìn)行了CT隨訪，有6例病灶發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，余8例未發(fā)生變化，可能與隨訪時(shí)間短、腫瘤生長慢有關(guān)。其中有2例結(jié)節(jié)先于囊腔發(fā)生，以往也有相似的病例報(bào)道。結(jié)合文獻(xiàn)，作者總結(jié)此現(xiàn)象形成的原因可能有兩種：①由于生長過程中血供缺乏或供需失衡導(dǎo)致結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞缺血壞死，壞死組織排出后形成囊腔；②腫瘤細(xì)胞沿著細(xì)支氣管或肺泡生長，影像上表現(xiàn)為磨玻璃密度影，隨后繼續(xù)生長形成“止回閥”結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致囊腔形成。本研究中3例病人在隨訪的過程中囊腔逐漸擴(kuò)大，其中1例囊壁逐漸增厚并出現(xiàn)了壁結(jié)節(jié)；1例病人壁結(jié)節(jié)逐漸增大、增多同時(shí)囊腔減小。囊壁增厚、壁結(jié)節(jié)增大或囊腔逐漸被軟組織取代均提示囊腔是肺癌的一部分。值得注意的是，疾病進(jìn)展過程中囊腔可變大也可變小，所以囊腔并不是觀察病變進(jìn)展的可靠征象。

SHEN等研究了囊腔類肺癌影像特征與病理侵襲性的相關(guān)性，證實(shí)囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)大小、密度與病理侵襲性有關(guān)。很多研究也證實(shí)了該病隨訪的重要性。因此，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大時(shí)需要引起警惕。

3.4 預(yù)后

本研究中，浸潤性腺癌病理亞型多為乳頭型或腺泡型，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅4例（8.9%），以往的研究中多數(shù)病例為Ⅰ期肺癌，以上均提示該病預(yù)后較好。

綜上所述，囊腔類肺癌是肺癌的特殊表現(xiàn)類型，發(fā)病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)均有其特殊性。在影像學(xué)上，除了可觀察到肺癌的一些常見征象（毛刺、分葉、胸膜牽拉）外，還可觀察到其特殊的表現(xiàn)，如薄壁囊腔、壁結(jié)節(jié)、囊腔內(nèi)分隔等。該病最常見的病理學(xué)類型是腺癌，故病灶多位于外周。囊腔類肺癌可由單純的薄壁囊性病灶發(fā)展而來，故隨訪在此類疾病中有重要意義，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)囊壁增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大時(shí)應(yīng)考慮此類肺癌的可能性。

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（本文編輯 馬偉平）