磁共振成像對橫紋肌溶解癥的診斷價值

董璞 姜淑梅 付?；?姜申忠 王鶴翔 郝大鵬

[摘要] 目的 探討橫紋肌溶解癥的磁共振成像（MRI）影像學(xué)表現(xiàn)，提高其診斷準(zhǔn)確性。

方法 結(jié)合文獻回顧性分析8例橫紋肌溶解癥病人的MRI表現(xiàn)及臨床資料。

結(jié)果 8例病人中男6例，女2例，年齡（23.75±11.67）歲。病變分布：雙側(cè)大腿5例，雙側(cè)大腿及小腿1例，雙側(cè)肩部及大腿1例，臀部及雙側(cè)大腿1例。8例病人MRI均表現(xiàn)為TWI像呈等或稍低信號，TWI、STIR像呈斑片狀、索條狀高信號，其中1例病灶內(nèi)見小斑片狀短T高信號。8例病人血清肌酸激酶水平均超正常值5倍以上。

結(jié)論 MRI平掃病灶與周圍正常組織存在明顯對比，且可多方位、多參數(shù)成像，對橫紋肌溶解癥的診斷和治療有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 橫紋肌溶解；肌酸激酶；磁共振成像；診斷

[中圖分類號] R685.5;R445.2

[文獻標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）05-0690-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.169

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221028.1309.007.html;2022-10-31 09：36：43

VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF RHABDOMYOLYSIS

DONG Pu， JIANG Shumei， FU Haihua， JIANG Shenzhong， WANG Hexiang， HAO Dapeng

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the magnetic resonance imaging （MRI） findings of rhabdomyolysis， and to improve the diagnostic accuracy of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed for the MRI findings and clinical data of 8 patients with rhabdomyolysis with reference to the relevant literature.

Results Among the 8 patients， there were 6 male patients and 2 female patients， with a mean age of （23.75±11.67） years. As for lesion distribution，5 patients had lesions in bilateral thighs，1 had lesions in bilateral thighs and calves，1 had lesions in bilateral shoulders and bilateral thighs， and 1 had lesions in buttocks and bilateral thighs. As for MRI findings， all 8 patients showed isointensity or slight hypointensity on TWI and patchy and corded hyperintensity on TWI and STIR， and 1 patient had small patchy short T hyperintensity. Creatine kinase was five times higher than the normal value in all patients.

Conclusion MRI plain scan shows marked differences between the lesion and the surrounding normal tissue and can realize multi-directional and multi-parametric imaging， thereby playing an important role in the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis.

[KEY WORDS] rhabdomyolysis; creatine kinase; magnetic resonance imaging; diagnosis

橫紋肌溶解癥是由多種病因引起的急性肌肉損傷，從而引發(fā)一系列臨床并發(fā)癥。其特點是橫紋肌細(xì)胞損傷或破壞，肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至血液中，引起生化紊亂及臟器功能損傷。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可引起高鉀血癥、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人死亡，因此早期診斷尤為重要。橫紋肌溶解癥的診斷主要根據(jù)病史、病人臨床表現(xiàn)以及血液中肌酸激酶、肌紅蛋白水平的升高。肌酸激酶由受損的骨骼肌釋放，其水平可超過正常上限值的5倍以上。磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨力，在評估受累肌肉的分布以及受累程度方面有重要價值。此外，MRI可以通過識別肌肉壞死幫助評估受損肌肉發(fā)生可逆或不可逆改變的可能性。本研究回顧性分析經(jīng)臨床證實的8例橫紋肌溶解癥的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻進行分析，旨在提高橫紋肌溶解癥的診斷水平?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院2016年6月—2020年12月期間收治的橫紋肌溶解癥病例8例，其中男6例，女2例；年齡9～34歲，平均（23.75±11.67）歲。8例病人中，4例健身或劇烈活動后出現(xiàn)濃茶色尿，伴四肢酸痛，以雙下肢為重，夜間較重；1例爬山后出現(xiàn)乏力，伴雙下肢不適感，以雙側(cè)腓腸肌明顯，適當(dāng)休息后緩解，尿色深如茶色；1例擠壓傷后出現(xiàn)臀部及雙下肢疼痛；2例酗酒2 d后出現(xiàn)四肢酸痛伴發(fā)熱。實驗室檢查：8例病人血清肌酸激酶濃度均升高，平均為（13.38±5.54）kU/L（正常值范圍為50～310 U/L）；血清肌紅蛋白均升高，平均值為（4.59±4.12）mg/L（正常值范圍25～58 μg/L）。病人于入院1～2 d內(nèi)進行MRI檢查。

1.2 MRI掃描

采用GE Signa 1.5 T或3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀，行自旋回波SE-TWI壓水序列、自旋回波SE-TWI序列以及STIR序列掃描，并獲取橫軸位、冠狀位以及矢狀位圖像。各序列主要掃描參數(shù)如下。SE-TWI：TR 980 ms，TE 13.596 ms，層厚5 mm，層間距為1 mm；FSE-TWI：TR 3 600 ms，TE 38 ms，層厚為5 mm，矩陣256×256；STIR：TR 5 260 ms，TE 42.48 ms，層厚5 mm。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位

本文 5例病人病變位于雙側(cè)大腿，主要累及雙側(cè)大腿前肌群；1例病人病變累及雙側(cè)大腿和小腿，主要累及雙側(cè)腓腸??；1例病變累及雙側(cè)肩部及雙側(cè)大腿；1例病變累及臀部及雙側(cè)大腿。

2.2 MRI表現(xiàn)

本文8例病人病變處MRI均表現(xiàn)為受累肌肉彌漫性腫脹，肌束紊亂，部分伴有皮下軟組織水腫。TWI表現(xiàn)：病變表現(xiàn)為等或稍低信號，不易與正常肌肉相區(qū)分，1例中可見小斑片狀TWI稍高信號；TWI信號表現(xiàn)為斑片狀、索條狀不均勻高信號，邊界受脂肪信號的影響而界定較為困難，但較TWI顯示病變范圍清晰。STIR序列呈不均勻高信號，病變范圍界定最為清晰。見圖1。

1A～1D：病人，男，27歲。因劇烈活動出現(xiàn)濃茶色尿，伴四肢酸痛，以雙下肢為重，夜間較重，實驗室檢查尿潛血（），尿膽原（），尿蛋白（+）。1A為MRI橫軸位TWI序列，病變與周圍正常肌肉組織信號相仿，分界不清；1B、1C分別為橫軸位與冠狀位STIR序列，以雙側(cè)大腿前組肌群為主要分布區(qū)的信號升高，與周圍組織分界清；1D為冠狀位TWI序列，病變信號增高，與周圍正常組織分界較清晰。2A～2D：病人，男34歲，因擠壓傷后出現(xiàn)臀部及雙下肢疼痛。2A為MRI橫軸位STIR序列，病變呈散在多發(fā)斑片狀高信號；2B、2C分別為矢狀位與冠狀位STIR序列，雙側(cè)大腿多處肌群受累，與周圍組織分界清；2D為冠狀位TWI序列，病變信號與周圍肌肉組織相仿，分界不清。3A～3D：病人，男，13歲，因劇烈活動出現(xiàn)肌痛，伴嘔吐及濃茶色尿。3A為MRI橫軸位TWI序列，病變與周圍正常肌肉組織信號相仿，受累區(qū)見小斑片狀稍高信號；3B、3C分別為橫軸位與冠狀位STIR序列，以雙側(cè)大腿后組肌群為主要分布區(qū)的信號升高，與周圍組織分界清；3D為冠狀位TWI序列，病變信號稍高，與周圍正常組織分界欠清晰。箭頭所示為病變信號。

3 討 論

橫紋肌溶解癥是一種由肌肉損傷引起的嚴(yán)重疾病，既往文獻報道該病多見于男性青壯年，男性發(fā)病率約為72%。本文中男性占比75%（6/8），平均年齡（24.83±12.75）歲。病人以男性為主，可能與年輕男性體力活動較女性頻繁，因此其發(fā)病率增高。目前，臨床上對于橫紋肌溶解癥的診斷主要基于典型的臨床癥狀以及實驗室檢查結(jié)果，包括血清肌酸激酶及肌紅蛋白水平測定。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本文8例病人主要表現(xiàn)為劇烈肌痛、肌無力和濃茶樣尿，未出現(xiàn)伴有骨筋膜間隔室綜合征、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。在實驗室檢查方面，本研究中病人血清肌酸激酶含量均超出正常范圍的5倍以上，最高者含量達23.43 kU/L，與TORRES等結(jié)果相似。

目前認(rèn)為，橫紋肌溶解癥發(fā)生機制是多種物理和非物理因素共同作用的結(jié)果，如過度運動導(dǎo)致的肌肉勞損、藥物、酗酒、擠壓傷和體內(nèi)代謝紊亂。多種因素共同導(dǎo)致肌細(xì)胞膜損傷，使得肌細(xì)胞缺血低氧，ATP生成減少，進而影響Na-K-ATP酶和Ca-Na交換；低鉀血癥、低鈉血癥導(dǎo)致Na-K泵轉(zhuǎn)運Na和K功能降低，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca超負(fù)荷，引起肌細(xì)胞溶解壞死，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)（如肌紅蛋白、肌酸激酶、鉀離子等）大量釋放入血，導(dǎo)致肌紅蛋白血癥，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，這是橫紋肌溶解癥的最重要表現(xiàn)。

對于軟組織病變診斷通常采用MRI檢查。既往研究顯示，MRI診斷肌肉病變的靈敏度高于CT和超聲檢查（分別為100％、62％和42％）。橫紋肌溶解癥的MRI表現(xiàn)為病變處肌肉彌漫性腫脹，范圍廣，境界欠清晰，TWI信號降低，TWI和STIR序列信號升高，內(nèi)見片狀、絮狀不均勻信號。本研究中所有病人均可見肌群彌漫性水腫，邊界模糊，分析其原因是由于病變組織細(xì)胞膜破壞導(dǎo)致Na+內(nèi)流，同時伴隨大量水內(nèi)流，造成細(xì)胞水腫。DAS等的研究也證實橫紋肌溶解癥合并急性腎衰竭病人有多達12 L（最多者可達15 L）的水進入細(xì)胞內(nèi)，造成肌肉組織水腫。因此，當(dāng)臨床病史及MRI特點符合橫紋肌溶解癥表現(xiàn)時，可以提示診斷。本文研究MRI檢查部分病灶內(nèi)可見斑片狀高低混雜的TWI信號，可能是病變處于肌肉損傷的急性期，肌纖維變性、水腫及出血并存的共同結(jié)果，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究中8例病人MRI檢查STIR序列病變表現(xiàn)為不均勻高信號，病變范圍界定清晰，優(yōu)于TWI及TWI，考慮可能與病變處于不同時期及水分子聚集于細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外有關(guān)；而STIR圖像在正常和異常肌肉之間可顯示出良好的對比度，并且由于其具有脂肪抑制作用，受損肌肉與相鄰脂肪之間的區(qū)分更好。雖然本文研究病人未進行MR增強檢查，但有研究表明部分橫紋肌溶解癥病人MR增強可見病灶邊緣出現(xiàn)環(huán)形強化，稱為“stipple征”。stipple征潛在的生物學(xué)假設(shè)是壞死肌纖維不會發(fā)生強化，提示組織缺乏灌注，可反映病變的缺血及壞死程度。此外，磁共振血管造影（MRA）可提示受傷肢體血供情況，對病變的修復(fù)可提供有價值的參考。

橫紋肌溶解癥應(yīng)與以下疾病進行鑒別。①骨筋膜間隔室綜合征：可以有與橫紋肌溶解癥相似的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如疼痛、受累肌肉腫脹、壞死和皮下水腫，但橫紋肌溶解癥不發(fā)生蒼白、麻痹和癱瘓等癥狀，且本研究中病人血清肌酸激酶水平明顯升高，有助于二者的區(qū)分。②肌筋膜炎：該病主要累及肌筋膜，在肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點，且病程較長，反復(fù)發(fā)作；MRI掃描可見肌間隙內(nèi)線條狀長T長T信號，局部肌肉萎縮；CT掃描有時可見軟組織鈣化。③多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）：為遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的自身免疫性疾病，其特征為慢性肌肉炎癥，近端肌肉無力，皮疹和軟組織鈣化，還可發(fā)現(xiàn)彌漫性近端肌肉水腫。PM/DM的MRI表現(xiàn)為TWI無明顯變化或可見多發(fā)小片狀等低信號，TWI和STIR序列上可見斑片狀、索條狀異常高信號。皮肌炎往往主要累及股外側(cè)肌、中間肌和內(nèi)側(cè)??；而橫紋肌溶解癥病人幾乎所有主要的下肢近端肌肉群均可受累。本研究中5例病人病變主要累及雙側(cè)大腿前肌群，其余分別累及雙側(cè)大腿、小腿等，存在一定的肌群選擇性?？赡苁怯捎诖笸惹叭郝±w維比例高，當(dāng)機體因各種原因出現(xiàn)ATP耗竭時，耗能更多的慢肌纖維首先受到損害。④早期骨化性肌炎：早期骨化性肌炎病理學(xué)表現(xiàn)為異位性骨化；臨床表現(xiàn)為外傷后的肌肉壞死與出血，并形成軟組織包塊，但缺乏鈣化或骨化；MRI表現(xiàn)為TWI中等偏高信號，TWI高信號為主，病灶邊緣水腫明顯。⑤軟組織感染性病變：感染多表現(xiàn)為患處的軟組織紅腫、不適，MRI表現(xiàn)為邊界欠清的高低混雜信號，部分可見膿腫形成，而與肌肉走行無明顯相關(guān)性。

綜上所述，橫紋肌溶解癥的病因多而復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并可引起一系列并發(fā)癥。橫紋肌溶解癥典型臨床表現(xiàn)為病變處肌肉彌漫性腫脹，邊界欠清；MRI表現(xiàn)為斑片狀、索條狀長T長T信號，STIR序列呈高信號。MRI檢查無輻射，可以進行多方位、多序列成像，具有較高的靈敏度和較高的軟組織分辨率，是診斷橫紋肌溶解癥有效的影像學(xué)檢查方法。

[參考文獻]

[1]SCALCO R S， SNOECK M， QUINLIVAN R， et al. Exertional rhabdomyolysis： physiological response or manifestation of an underlying myopathy[J]？ BMJ Open Sport & Exercise Medicine， 2016，2（1）： e000151.

[2]王樂. 橫紋肌溶解癥及其研究進展[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2014，22（21）：216-217.

[3]胡明哲，潘阿善，楊運俊，等. 橫紋肌溶解癥的臨床與MRI表現(xiàn)分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2018，28（2）：280-283.

[4]TORRES P A， HELMSTETTER J A， KAYE A M， et al. Rhabdomyolysis： pathogenesis， diagnosis， and treatment[J]. The Ochsner Journal， 2015，15（1）：58-69.

[5]CABRAL B M I， EDDING S N， PORTOCARRERO J P， et al. Rhabdomyolysis[J]. Disease-a-Month， 2020，66（8）：101015.

[6]PETEJOVA N， MARTINEK A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy： a critical review[J]. Critical Care （London， England）， 2014，18（3）：224.

[7]章梅華，盧曉陽，楊志海，等. 橫紋肌溶解癥及其發(fā)病機制研究進展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010，19（11）：1226-1228.

[8]MORATALLA M B， BRAUN P， FORNAS G M. Importance of MRI in the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis[J]. European Journal of Radiology， 2008，65（2）：311-315.

[9]DAS S， HANUMAN S B， MYLAPALLI J L. Rhabdomyoly-sis associated acute renal failure-Report of two fatal cases and a brief review of literature[J]. Journal of Forensic and Legal Medicine， 2020，71：101941.

[10]李忠，孫家瑜，王忠，等. 橫紋肌溶解癥的MRI診斷[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2009，28（10）：1422-1424.

[11]李崢艷，鄒翎，宋彬，等. 地震擠壓傷致下肢橫紋肌溶解癥的MRI表現(xiàn)[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2008，42（11）：1126-1129.

[12]LU C H， TSANG Y M， YU C W， et al. Rhabdomyolysis： Magnetic resonance imaging and computed tomography fin-dings[J]. Journal of Computer Assisted Tomography， 2007，31（3）：368-374

[13]CUNNINGHAM J， SHARMA R， KIRZNER A， et al. Acute myonecrosis on MRI： etiologies in an oncological cohort and assessment of interobserver variability[J]. Skeletal Radiology， 2016，45（8）：1069-1078.

[14]王劭亮，陳蓉，王明歡. 運動性橫紋肌溶解癥37例診治分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2020，14（1）：35-38.

[15]李勇剛，王仁法，張景峰，等. MR多種成像序列在皮肌炎診斷中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2004，14（12）：1012-1014.

[16]MIAN A Z， SAITO N， SAKAI O. Rhabdomyolysis of the head and neck： computed tomography and magnetic resonance imaging findings[J]. Dento Maxillo Facial Radiology， 2011，40（6）：390-392.

[17]何淑玲，馮曉源. 骨化性肌炎的臨床和MRI表現(xiàn)分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2008，18（12）：1448-1450.

[18]PERLEPE V， DALLAUDIèRE B， OMOUMI P， et al. Self-resolving focal non-ossifying myositis： a poorly known clinical and imaging entity diagnosed with MRI[J]. Acta Radiologica Open， 2015，4（12）：2058460115606156.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）