超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯對老年T2DM下肢骨折患者術后的鎮(zhèn)痛效果*

陳愛鸞， 陳健, 吳勇， 李成潔， 張植蘭

(1.海南西部中心醫(yī)院 麻醉科, 海南 儋州 571700； 2.?？谌嗣襻t(yī)院 超聲科, 海南 ?？?570100)

下肢骨折多依賴于外科手術治療，對于老年2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)伴下肢骨折患者，因其機體各項功能降低、手術耐受性差，加之血糖水平較高，圍術期更易發(fā)生重要器官失代償，因此對手術麻醉要求更高[1-2]。改良側入法坐骨神經阻滯為近年較常用的麻醉方法，能有效避免傳統(tǒng)入路所致的患肢疼痛，因麻醉時采用神經刺激儀定位，可有效提高定位的精準度、減少并發(fā)癥、改善阻滯效果，已被廣泛應用于下肢的各類手術[3]，但此種方式仍屬于盲探性操作。超聲技術是臨床最常用的影像學技術之一，相關研究指出，超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用，能實現(xiàn)實時引導、可視化定位等操作，利于簡化定位步驟，進一步提高阻滯效果[4]。因此，本研究將超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入路、坐骨神經阻滯應用于老年T2DM伴下肢骨折患者，探討超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯對老年T2DM伴下肢骨折術后鎮(zhèn)痛效果及應激因子的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年6月收治的94例老年T2DM伴下肢骨折患者，所有患者均知曉本研究內容，且簽署協(xié)議書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批[批號(2016)第(102)號] 。研究對象納入標準：(1)符合T2DM診斷標準[5];(2)年齡≥60歲;(3)首次下肢骨折;(4)單側、新鮮骨折;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級[6];(6)對本研究麻醉藥物無禁忌。排除標準：(1)合并膝關節(jié)炎、下肢深靜脈血栓等下肢嚴重疾病者;(2)惡性腫瘤患者;(3)嚴重心腦血管、血液疾病及肝腎功能異常者。將94例老年T2DM伴下肢骨折患者隨機分對照組和觀察組。

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)干預 2組患者均行外科手術治療，術前加強血糖控制，入室后建立靜脈通道注射2～4 mg/kg丙泊酚、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼，隨后給予喉罩吸氧，持續(xù)吸入七氟醚(2%～3%)。

1.2.2對照組 采用神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯，患者下肢自然擺放，避免外旋，于股骨大轉子頂點與股骨外上髁連線中上1/3向后旁開約3 cm處進行體表標記，采用德國Stimuplex HNS 12神經刺激儀及Stimuplex D外周神經叢刺激針于標記點垂直刺入至患者坐骨神經；神經刺激儀輔助定位，開始刺激電流設置為1.0 mA，當產生足背伸及足跖屈時則提示穿刺成功，將電流下調至0.3～0.5 mA，仍有足背伸及足跖屈反應、同時回抽無血時，則注射30 mL羅派卡因(濃度0.375%，廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325)。坐骨神經阻滯完成后靜脈注射0.6 mg/kg羅庫溴銨(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173238)，微量泵持續(xù)輸注1～2 mg/(kg·h)丙泊酚，切皮即刻靜脈注射舒芬太尼(0.1～0.15 μg/kg)，間隔1 h注0.15 mg/kg羅庫溴銨。

1.2.3觀察組 給予超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯,操作同對照組，但穿刺前采用低頻超聲探頭獲取坐骨神經橫斷面影像，超聲實時監(jiān)測下進行穿刺，羅派卡因注射過程中根據(jù)超聲圖像適當調整針頭位置及方向，確保羅派卡因包繞目標神經叢。

1.3 觀察指標

1.3.1血流動力學 比較2組患者神經阻滯前(T0)、神經阻滯后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)時點的血流動力學指標：心率(HR)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SaO2)。

1.3.2阻滯效果和血清應激因子水平 比較2組患者阻滯起效、完成及維持鎮(zhèn)痛作用時間；于術前及術后第1、3、7天時，采集2組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，參考文獻[7]方法檢測血清腎上腺素(E)、血糖(GLU)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，血清E、AngⅡ采用放射免疫法(試劑購自上海篤瑪生物公司)，GLU采用葡萄糖氧化酶法(試劑盒購自上海長征生物公司)。

1.3.3疼痛程度和不良反應 采用視覺模擬(VAS)評分[8]評估第1、3、7天時2組患者的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高則疼痛感越重。觀察2組患者治療后7 d 時低血壓、惡心、局麻藥物中毒及皮膚異感等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組T2DM下肢骨折患者T2DM病程、性別、骨折類型、體質量、ASA分級、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年T2DM下肢骨折患者一般資料比較

2.2 DBP、HR及SaO2

結果顯示，2組T2DM下肢骨折患者T0時點 DBP、HR及SaO2及不同時間點SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時點的DBP、HR低于對照組，且均隨著阻滯時間的延長而降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年T2DM下肢骨折患者不同時點DBP、HR及SaO2比較

2.3 血清E、GLU及AngⅡ水平

結果顯示，術前2組T2DM下肢骨折血清E、GLU、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后第1、3及7 天這3項指標均高于術前，第3天達到最高，第7天開始下降；術后第1、3及7 天同時點比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年T2DM下肢骨折患者不同時點血清E、GLU及AngⅡ水平比較

2.4 VAS評分

結果顯示，2組T2DM下肢骨折患者VAS評分比較，術后第3天達到最高，第7天開始下降，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第1、3及7 天同時點比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年T2DM下肢骨折患者術后不同時點VAS評分

2.5 阻滯效果

結果顯示，觀察組T2DM下肢骨折患者麻醉的阻滯起效時間、阻滯完成時間較對照組短，維持鎮(zhèn)痛時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年T2DM下肢骨折患者手術麻醉效果比較

2.6 不良反應

結果顯示，觀察組T2DM下肢骨折患者治療后7 d時不良反應總發(fā)生率(4.26%)低于對照組(17.02%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.029，P=0.045)。見表6。

表6 兩組老年T2DM下肢骨折患者治療后7 d時的不良反應發(fā)生率

3 討論

老年T2DM伴下肢骨折患者重要器官儲備功能減弱、神經系統(tǒng)功能較低，對手術及麻醉耐受力明顯下降，且麻醉產生的傷害性刺激可傳導至交感神經，刺激兒茶酚胺分泌，促進糖原分解，增加高滲昏迷或酮癥酸中毒等發(fā)生風險，部分患者甚至可引起心血管功能降低，引發(fā)循環(huán)衰竭，增加手術風險[9]。因此，麻醉的選擇及管理對保障手術順利進行至關重要。

目前，改良側入法坐骨神經阻滯廣泛應用于老年下肢骨折術中，可對下肢運動及痛覺進行良好阻滯，可發(fā)揮提高阻滯效果、減少全麻藥物用量等作用[10]。但因坐骨神經解剖位置較深，傳統(tǒng)定位方法具有一定盲目性，操作過程中存在神經損傷、定位不準確等問題。神經刺激儀的應用有效解決了這一難題，使坐骨神經阻滯更為準確、客觀，可有效提高坐骨神經阻滯成功率[11]。羅年豐等[12]針對60例下肢手術患者開展的一項研究顯示，神經刺激儀定位下進行坐骨神經阻滯可有效改善阻滯效果。近年來，超聲技術逐漸應用于麻醉中，已成為目前臨床研究的重點之一[13]。通過超聲引導，可清晰觀察到神經纖維所在位置、周圍組織等，在神經刺激儀輔助下可直視下穿刺定位，從而簡化定位過程，實時指導穿刺過程，利于效果提高[14]。

本結果顯示，超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯能顯著縮短阻滯完成時間、阻滯起效時間，且能延長維持鎮(zhèn)痛時間，與李文浪[15]研究結果一致，推測因操作者可在超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用下，實時觀察進針深度及角度，定位更加精準、高效，且能觀察神經周圍結構及麻醉藥物的擴散情況，及時調整針尖位置和劑量，避免過量，減少神經損傷，達到更好的神經阻滯效果[16]。此外，本研究統(tǒng)計2組患者圍手術期各時間段的DBP、HR發(fā)現(xiàn)，觀察組各指標較對照組低，表明超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯能提供更穩(wěn)定的術中血流動力學，以控制手術風險，利于醫(yī)者手術進行。

相關研究指出，手術創(chuàng)傷及其引起的疼痛是應激反應的主要來源，應激反應不僅增加患者痛苦，同時影響機體各器官功能，不利于患者術后康復[17]。E、AngⅡ均為應激反應重要指標，在疼痛刺激下可促使機體釋放大量的E、AngⅡ等因子[18]。此外，GLU為反映創(chuàng)傷及疼痛的重要指標，機體發(fā)生骨折及創(chuàng)傷后，有效循環(huán)血容量降低，周圍血管收縮，導致組織發(fā)生缺氧，糖原加速分解，引起GLU水平升高[19]。同時創(chuàng)傷還可刺激兒荼酚胺分泌增加，進一步抑制胰島素，也將引起GLU水平升高[20]。本研究結果顯示，觀察組患者術后各時間段血清E、GLU、AngⅡ水平低于對照組，VAS評分低于對照組，提示超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯能進一步下調術后應激因子水平，減輕患者疼痛感，這與其能有效提高神經阻滯效果密切相關。

本研究觀察組患者的不良反應發(fā)生發(fā)生率低于對照組，這可能與本研究超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位操作者的臨床經驗更加豐富、所選麻醉藥物不同等因素有關。需要注意的是，超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯施行過程中需實時觀察針尖位置，避免損傷血管及神經纖維，麻醉藥物注射過程中可動態(tài)調整針尖位置，達到麻醉藥物包繞目標神經的效果，避免因麻醉藥物注射偏差影響阻滯效果。

綜上所述，超聲引導聯(lián)合神經刺激儀定位改良側入法坐骨神經阻滯可有效降低老年T2DM伴下肢骨折患者術中血流動力學波動，且能顯著改善阻滯效果，進一步減輕術后應激反應，緩解痛感。