腫瘤患者便秘預(yù)防的證據(jù)總結(jié)

馬曉曉 陸宇晗 楊紅 侯曉婷 李欣 李娜

近些年，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高[1]，便秘是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一，在晚期惡性腫瘤患者中其發(fā)生率為32%～87%[2]。便秘會(huì)使惡性腫瘤患者的舒適度和生活質(zhì)量明顯降低，給患者帶來(lái)心理壓力，增加其醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重便秘可引起糞便嵌塞、胃腸道梗阻、胃腸穿孔等并發(fā)癥，影響抗腫瘤治療[3-4]。預(yù)防便秘對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)尤為關(guān)鍵，該人群便秘的發(fā)生受多種危險(xiǎn)因素影響，如纖維素?cái)z入量、飲水量、活動(dòng)量等生活方式相關(guān)因素，盆底神經(jīng)肌肉損傷、水電解質(zhì)紊亂、脊髓壓迫等疾病因素，以及細(xì)胞毒性化療藥、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物因素[5]，且多種危險(xiǎn)因素相互作用，增加了便秘管理難度。目前國(guó)內(nèi)外各專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)就腫瘤患者便秘管理提出了建議，如歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）[6]發(fā)布了晚期腫瘤患者便秘診斷、評(píng)估和管理臨床實(shí)踐指南，但目前證據(jù)質(zhì)量參差不齊，尚缺少對(duì)證據(jù)的整合。因此，本研究旨在通過(guò)檢索、總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤患者便秘預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定預(yù)防便秘的管理策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 問(wèn)題的確立

本研究根據(jù)PICOS原則確立研究問(wèn)題。P（Population）：成年腫瘤患者；I（Intervention）：便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物預(yù)防、非藥物預(yù)防等措施；C（Control）：未行便秘預(yù)防或不同預(yù)防措施的對(duì)照；O（Outcome）：便秘發(fā)生率、便秘嚴(yán)重程度、便秘相關(guān)生活質(zhì)量等；S（Study design）：指南、專(zhuān)家共識(shí)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥ 18歲的腫瘤患者；主題為便秘預(yù)防相關(guān)內(nèi)容；文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)；已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)；對(duì)于已修訂的文獻(xiàn)，只納入其最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄或直接翻譯的國(guó)外指南；信息不全；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

以（“constipation”）AND （“neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R “advanced cancer”O(jiān)R“palliative care”O(jiān)R“hospicecare”）AND（“guide”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“consensus”O(jiān)R “re commendation”O(jiān)R“be st practice”）為英文檢索策略，以（“便秘”）AND（“腫瘤”O(jiān)R“癌癥”）AND（“指南”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“專(zhuān)家共識(shí)”O(jiān)R“推薦實(shí)踐”O(jiān)R“最佳實(shí)踐”）為中文檢索策略，檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)站，包括喬安娜布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（EBM reviews）、澳大利亞指南網(wǎng)（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、澳大利亞國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究會(huì)指南庫(kù)（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、WHO官方網(wǎng)站、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、醫(yī)脈通；臨床決策支持系統(tǒng)包括BMJ最佳臨床實(shí)踐網(wǎng)站、Up to Date網(wǎng)站、Clinicalkey網(wǎng)站；證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)包括JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO、ACP Journal Club；期刊數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、CINAHL、PubMed、EmBase、Web of Science、Science Direct、Nursing Consult、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括癌癥支持治療多國(guó)協(xié)會(huì)(Multinational Association of Supportive Care in Cancer）網(wǎng)站、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association）網(wǎng)站、美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)（Oncology Nursing Society）網(wǎng)站。證據(jù)檢索截止時(shí)間為2021年2月。另外，手動(dòng)檢索腫瘤患者便秘相關(guān)的證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐類(lèi)文章的參考文獻(xiàn)，查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE II）工具[7]對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，AGREE II包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目，以及2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目，評(píng)估條目為從“很不同意”至“很同意”分別賦1至7分。每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域每一條目得分總和，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）× 100%。依據(jù)各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比的大小及各條目評(píng)分總和將指南分為3級(jí)：6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥ 60%為A級(jí)推薦；≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3個(gè)為B級(jí)推薦；＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(jí)，不推薦。本研究排除質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的指南。專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為7個(gè)條目，每個(gè)條目均按照是、否、不清楚、不適用來(lái)評(píng)定。本研究由4名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)，如果在評(píng)價(jià)過(guò)程中對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議，由第5名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)。本研究?jī)?yōu)先納入高質(zhì)量的研究證據(jù)，結(jié)合證據(jù)的發(fā)表時(shí)間進(jìn)行考慮。

1.5 資料提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成資料的提取和證據(jù)的匯總，并交叉核對(duì)，如有異議通過(guò)討論或由第3名研究者裁定。①證據(jù)提取：基本信息提取包括題目、年份、機(jī)構(gòu)、國(guó)家/地區(qū)、證據(jù)類(lèi)型；內(nèi)容提取4個(gè)方面。②證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別：采用JBI 2014版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級(jí)（1至5級(jí)），并給出推薦意見(jiàn)（A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦）[9]。

1.6 推薦意見(jiàn)的綜合

由于多部指南同時(shí)提到某一推薦內(nèi)容，但表述不同，因此本研究參考既往研究[10-11]制定了證據(jù)綜合原則，具體如下。①推薦內(nèi)容一致時(shí)，選用推薦內(nèi)容無(wú)遺漏、無(wú)偏差、所用字?jǐn)?shù)少且邏輯清晰的表述，并在其后標(biāo)出所有提出該推薦意見(jiàn)的指南來(lái)源；②推薦內(nèi)容互補(bǔ)：針對(duì)同一主題、內(nèi)容互補(bǔ)的證據(jù)，根據(jù)語(yǔ)言邏輯關(guān)系，將其合并為一段完整的推薦，每一部分內(nèi)容后邊標(biāo)注提出該內(nèi)容的指南來(lái)源；③推薦內(nèi)容沖突：保留各指南的原始表述，2名研究者與另一護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行討論，根據(jù)原始證據(jù)來(lái)源、參考文獻(xiàn)質(zhì)量、年份等分析推薦內(nèi)容沖突的原因，最終決定該條目的合并方法；④內(nèi)容獨(dú)立：保留原始表述，標(biāo)注其指南來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2924篇，最終納入6篇[2，6，12-15]文獻(xiàn)，其中指南5篇[2，6，12-13，15]，專(zhuān)家共識(shí)1篇[14]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后剔除C級(jí)指南1篇[15]，最終納入4篇指南和1篇專(zhuān)家共識(shí)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

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2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)意見(jiàn)見(jiàn)表2，4篇指南的總體質(zhì)量均為B級(jí)。本研究納入1篇[14]專(zhuān)家共識(shí)，2名評(píng)價(jià)者對(duì)“是否明確標(biāo)注觀點(diǎn)的來(lái)源；該文章的觀點(diǎn)是否在該領(lǐng)域具有代表性；所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心；陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果、觀點(diǎn)表達(dá)是否具有邏輯性；是否參考了其他文獻(xiàn)并準(zhǔn)確標(biāo)引；所提出觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”6個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，該共識(shí)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

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2.3 證據(jù)總結(jié)

以腫瘤患者便秘預(yù)防為中心匯總證據(jù)，包括4個(gè)方面，共提取34條最佳證據(jù)，推薦級(jí)別大部分為B級(jí)?！霸u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素”內(nèi)容主要包括從病史、用藥、體格檢查等方面開(kāi)展全面的便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！巴ㄓ妙A(yù)防措施”內(nèi)容主要包括飲食、活動(dòng)、排便習(xí)慣、如廁設(shè)施、緩瀉劑預(yù)防、健康教育等方面的措施。對(duì)“使用阿片類(lèi)藥物的腫瘤患者”證據(jù)推薦使用緩瀉劑預(yù)防，但緩瀉劑類(lèi)型各指南尚不統(tǒng)一。老年腫瘤患者便秘預(yù)防的證據(jù)主要聚焦于如廁設(shè)施的可及性、營(yíng)養(yǎng)支持、規(guī)律排便時(shí)間等方面。證據(jù)方面和內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別見(jiàn)表3。

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3 討論

本研究經(jīng)過(guò)篩選共納入5篇文獻(xiàn)，總結(jié)出34條證據(jù)。采用JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[9]對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行評(píng)定，由于本研究中便秘預(yù)防的大多數(shù)證據(jù)來(lái)自專(zhuān)家意見(jiàn)，因此證據(jù)等級(jí)多為5級(jí)。目前在腫瘤患者便秘預(yù)防方面還缺乏高質(zhì)量的原始研究，包括觀察性研究和驗(yàn)證預(yù)防措施有效性的實(shí)驗(yàn)性研究。盡管如此，在沒(méi)有傳統(tǒng)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究和觀察性研究提供證據(jù)支持時(shí)，專(zhuān)家共識(shí)也可為臨床實(shí)踐提供重要依據(jù)。

3.1 全面評(píng)估，識(shí)別便秘高危人群及危險(xiǎn)因素

最佳證據(jù)表明，在確定便秘管理方案之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的便秘相關(guān)的病史評(píng)估和體格檢查，包括對(duì)個(gè)體便秘風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，從而采取預(yù)防措施，如減少導(dǎo)致便秘的藥物使用等[13]。便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可幫助識(shí)別便秘高危人群和主要危險(xiǎn)因素，是便秘預(yù)防的基礎(chǔ)。目前國(guó)外已有3個(gè)便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，分別是Duffy等[16]、Richmond等[17]、Kyle等[18]的便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表或工具。國(guó)內(nèi)研究者對(duì)Richmond等[17]的便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Constipation Risk Assessment Scale）進(jìn)行了漢化，并在腫瘤患者中驗(yàn)證了信度、效度，結(jié)果顯示，該量表具有良好的內(nèi)容效度、預(yù)測(cè)效度和評(píng)定者間信度，可幫助識(shí)別便秘高危人群和危險(xiǎn)因素[19]。在以后的研究中可借助便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)一步探究基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的、系統(tǒng)的預(yù)防措施。

3.2 腫瘤患者便秘預(yù)防的通用措施

食欲不振、疼痛、惡心嘔吐等復(fù)雜的癥狀和放療、化療等治療及各項(xiàng)檢查常導(dǎo)致腫瘤患者活動(dòng)減少、飲食及飲水受限等，發(fā)生生活方式相關(guān)便秘。一項(xiàng)在晚期惡性腫瘤患者中開(kāi)展的觀察性研究顯示，便秘與排便環(huán)境缺乏私密性、活動(dòng)減少、低纖維飲食、液體攝入不足等有關(guān)[20]。指南中生活方式相關(guān)的便秘預(yù)防措施也多聚焦于排便環(huán)境、排便器具、活動(dòng)、液體攝入、纖維素?cái)z入方面。指南建議，只要有可能，應(yīng)支持患者在私密的廁所排便，而不是在床邊（或床上），只有在患者行動(dòng)不便時(shí)才應(yīng)使用床旁便椅，只有在患者嚴(yán)格臥床休息時(shí)才應(yīng)使用便盆，應(yīng)盡可能提供私密和舒適的排便環(huán)境。采用“正確”的如廁姿勢(shì)（即半蹲式，膝蓋高于臀部，略微前傾）可促進(jìn)排便，建議使用腳凳幫助排便。另外，應(yīng)在患者身體狀況允許的情況下，盡量幫助患者活動(dòng)，即便是由床到椅的移動(dòng)也是有意義的[2]。在飲食方面，證據(jù)顯示，應(yīng)增加患者纖維素和液體的攝入，但對(duì)具體的每日纖維素/液體攝入量沒(méi)有給出具體建議，這可能與患者個(gè)體差異較大有關(guān)，因此生活方式相關(guān)的措施應(yīng)基于對(duì)患者的評(píng)估，在患者能耐受的情況下給予合理的建議。

腫瘤患者便秘藥物預(yù)防相關(guān)的5條證據(jù)均出自同一部指南[13]。證據(jù)支持使用刺激性緩瀉劑、大便軟化劑預(yù)防便秘。但現(xiàn)有證據(jù)未指出緩瀉劑預(yù)防便秘的適用人群，全面評(píng)估患者、找到適合使用緩瀉劑預(yù)防便秘的高危人群是以后研究的方向。

3.3 特殊腫瘤人群（使用阿片類(lèi)藥物的腫瘤患者和老年腫瘤患者）的便秘預(yù)防

疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)癥狀之一，研究結(jié)果顯示，腫瘤患者疼痛發(fā)生率約為50%，其中1/3為中重度疼痛[21]。阿片類(lèi)藥物是治療中重度疼痛的主要藥物，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為便秘，發(fā)生率在90%以上。因此，預(yù)防阿片類(lèi)藥物所致的便秘對(duì)提高腫瘤患者生活質(zhì)量非常重要[22]。本研究納入的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均推薦對(duì)服用阿片類(lèi)藥物的腫瘤患者采取積極的便秘預(yù)防措施[2，6，12-14]，其中3部指南[2，6，13]中的證據(jù)顯示，應(yīng)在為腫瘤患者開(kāi)具阿片類(lèi)藥物的同時(shí)開(kāi)具緩瀉劑預(yù)防便秘。雖然有多個(gè)證據(jù)支持應(yīng)為使用阿片類(lèi)藥物的腫瘤患者預(yù)防性使用緩瀉劑，但是緩瀉劑種類(lèi)的選擇在不同指南中尚有不同的推薦意見(jiàn)。2008年美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)專(zhuān)家組建議在開(kāi)始阿片類(lèi)藥物治療時(shí)聯(lián)合使用刺激性緩瀉劑加大便軟化劑預(yù)防便秘[13]，2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)專(zhuān)家組則支持首選滲透性或刺激性緩瀉劑[6]，兩部指南的推薦均為專(zhuān)家意見(jiàn)，沒(méi)有原始研究支持?？紤]到指南制定的年份和指南質(zhì)量，本研究將2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)專(zhuān)家組意見(jiàn)作為最佳證據(jù)，未來(lái)有待開(kāi)展高質(zhì)量研究提供更多證據(jù)支持。

腫瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，2021年最新癌癥報(bào)告顯示，我國(guó)2016年新發(fā)腫瘤患者中60歲以上人群占大多數(shù)[23]。衰老導(dǎo)致腸道功能改變，老年患者受腫瘤及腫瘤治療的影響更大，發(fā)生嚴(yán)重便秘、糞便崁塞、腸梗阻等的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究顯示，老年人便秘的發(fā)生率為24%～50%，10%～18%的社區(qū)老年人和74%的養(yǎng)老院老年人每天使用緩瀉劑[24-25]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)便秘管理指南[6]將老年腫瘤患者作為特殊群體，提出了便秘管理的策略，由于缺乏高質(zhì)量研究，老年腫瘤患者便秘管理的證據(jù)主要基于專(zhuān)家意見(jiàn)，因此，盡管專(zhuān)家意見(jiàn)也適合最佳實(shí)踐，但仍然需要進(jìn)一步高質(zhì)量的研究來(lái)支持臨床實(shí)踐。由于老年人面臨活動(dòng)不便、營(yíng)養(yǎng)不足、排便習(xí)慣改變等問(wèn)題，老年腫瘤患者便秘預(yù)防的證據(jù)主要聚焦于如廁設(shè)施的可及性、營(yíng)養(yǎng)支持、規(guī)律排便時(shí)間等方面。在開(kāi)始實(shí)施便秘預(yù)防策略前，應(yīng)首先為老年患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括所有合并癥、用藥、生活狀態(tài)（如與家人同住、獨(dú)居、住療養(yǎng)院等）、生活自理能力、認(rèn)知狀況、常規(guī)排便模式等，從而實(shí)施個(gè)體化的預(yù)防措施[6]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了腫瘤患者便秘預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員探索腫瘤患者便秘的全程管理策略提供了證據(jù)支持。由于國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)指南，本研究的證據(jù)均來(lái)自國(guó)外文獻(xiàn)，且多數(shù)證據(jù)質(zhì)量不高，因此應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的原始研究為腫瘤患者便秘預(yù)防提供依據(jù)。結(jié)合我國(guó)文化背景、腫瘤治療的現(xiàn)狀及患者的認(rèn)知等，充分評(píng)估障礙因素和促進(jìn)因素后，裁剪適合當(dāng)前情境、對(duì)證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化應(yīng)用也是進(jìn)一步研究的方向。