卒中相關(guān)睡眠障礙非藥物管理的證據(jù)總結(jié)

方艷 孫欣悅 楊靜萍 肖燁 溫煌亮 陳麗玲 吳曉霞 黃敏芳 林蓉金

卒中相關(guān)睡眠障礙（Strokerelated Sleep Disorders，SSD）是指在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征，包括卒中后睡眠障礙和卒中伴隨睡眠障礙兩種類型[1]。研究表明，超過50%的卒中患者存在睡眠障礙[2]。睡眠障礙不僅降低患者的身心健康水平和生活質(zhì)量，還會對神經(jīng)功能的康復(fù)產(chǎn)生不良影響[3]。目前，SSD治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，由于非藥物治療具有依從性好、不良事件發(fā)生率低、可持續(xù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外已逐步加強(qiáng)對SSD非藥物治療的應(yīng)用和研究。研究顯示，音樂療法、針刺療法等非藥物干預(yù)措施對卒中患者睡眠障礙有較好的療效[4-5]，但這些干預(yù)措施分散在指南、系統(tǒng)評價和原始研究中，缺乏整合，不利于證據(jù)轉(zhuǎn)化。而且在臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員對SSD的認(rèn)識和管理尚存在不足，缺乏系統(tǒng)的高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)。因此，本研究旨在通過總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于SSD非藥物管理的證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定SSD患者非藥物管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以PIPOST模式[6]構(gòu)建本研究的證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥ 18歲的腦卒中患者；證據(jù)內(nèi)容為涉及SSD患者非藥物管理措施，如飲食運(yùn)動、睡眠衛(wèi)生管理、認(rèn)知行為干預(yù)、中醫(yī)理療等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局指標(biāo)包括與睡眠質(zhì)量改善相關(guān)的指標(biāo)；證據(jù)可應(yīng)用場所為醫(yī)院；證據(jù)類型包括指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)表語言為非中文或英文，內(nèi)容信息不全，無法獲取全文，質(zhì)量評價低，重復(fù)發(fā)表或已被更新的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“卒中/中風(fēng)/腦血管意外/腦血管疾病/腦梗塞/腦梗死/腦出血/腦缺血”“睡眠/失眠/不寐”等為中文檢索詞，以“stroke/c erebrovas cu lar d isorders/c er ebr ovas c u l a r ac c ide nt/ apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage”“sleep/insomnia/dyssomnias”等為英文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、醫(yī)脈通、AMED、CINAHL、Embase、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站，以及美國心臟與卒中協(xié)會網(wǎng)站、歐洲卒中組織網(wǎng)站、中國卒中中心聯(lián)盟網(wǎng)站、美國睡眠醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站、中國睡眠研究會網(wǎng)站等。以中國知網(wǎng)為例，檢索式如下：（卒中OR中風(fēng)OR腦血管疾病OR腦血管意外OR腦梗死OR腦梗塞OR腦出血OR顱內(nèi)栓塞OR顱內(nèi)血栓形成OR腦缺血）AND（睡眠OR失眠OR不寐OR不得眠OR不得臥OR目不瞑OR嗜睡OR發(fā)作性睡病）AND（指南OR Meta分析OR系統(tǒng)評價OR薈萃分析OR元分析OR循證OR證據(jù)總結(jié)OR證據(jù)整合OR證據(jù)綜合OR最佳實踐OR共識)。檢索時限為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入指南采用臨床指南研究和評價工具AGREE Ⅱ[7]進(jìn)行質(zhì)量評價。對系統(tǒng)評價和專家共識使用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的質(zhì)量評價工具（2020）[8]進(jìn)行評價。由于臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)屬于循證6S金字塔中的專題證據(jù)匯總證據(jù)，其證據(jù)制定過程相似，因此采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence）[9]進(jìn)行質(zhì)量評價。

由4名具有循證專業(yè)知識的研究人員獨(dú)立對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價。對納入的其他文獻(xiàn)類型由2名研究人員完成質(zhì)量評價，當(dāng)評價意見出現(xiàn)不一致時，由第3名研究人員參與評價討論，直到達(dá)成一致意見。

1.4 證據(jù)匯總與推薦級別的確定

由2名研究人員分別對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，對所有提取的內(nèi)容進(jìn)行討論后形成證據(jù)匯總。對表達(dá)內(nèi)容相同或互補(bǔ)的同主題證據(jù)進(jìn)行合并，對獨(dú)立的證據(jù)條目保留其原始表達(dá)，當(dāng)證據(jù)存在沖突時，遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[10]確定證據(jù)等級。同時邀請專家對匯總的證據(jù)提出意見，并根據(jù)FAME原則對證據(jù)進(jìn)行可用性評價以確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

本研究初步檢索得到文獻(xiàn)9638篇，最 終 納 入 文 獻(xiàn)30篇[1，4-5，11-37]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

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2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南和專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入的4篇指南[21，27，32，34]質(zhì)量好，4篇指南的ICC均＞0．90，表明4名評價者間一致性良好，具體評價結(jié)果見表2。納入的2篇專家共識[1，20]評價條目的結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。

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2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入22篇系統(tǒng)評價[4-5，11-19，24-26，28-31，33，35-37]。其中，條目3“檢索策略是否恰當(dāng)”、條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”和條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”各有1篇文獻(xiàn)[12，24，31]被評價為“不清楚”；條目6“是否由兩名或兩名以上的評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價”有6篇文獻(xiàn)[4，12-13，24，35，37]被評價為“不清楚”；而條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”有7篇文獻(xiàn)[11，15，30-31，33，35-36]被評價為“否”；條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”僅1篇[24]被評價為“否”；其余的文獻(xiàn)及評價條目結(jié)果均為“是”。納入的系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量均較好。

2.2.3 專題證據(jù)匯總質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇專題證據(jù)匯總，其中1篇為臨床決策[23]，1篇為推薦實踐[22]，兩篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較好。Culebras[23]除條目3“評審是否清晰透明”和條目4“檢索方法是否透明全面”為“部分是”，條目5“證據(jù)分級是否清晰”為“否”外，其余條目均為“是”；Coutts等[22]除條目3為“部分是”，其余條目均為“是”。

2.3 專家論證結(jié)果

本研究采用專家小組會議的形式邀請了12名專家對提取匯總后的證據(jù)進(jìn)行論證修改，專家分別從事神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)科、呼吸科、耳鼻喉科及睡眠領(lǐng)域工作，包括2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，2名康復(fù)科醫(yī)生，1名呼吸科醫(yī)生，1名中醫(yī)科醫(yī)生，1名耳鼻喉科醫(yī)生，3名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士，1名康復(fù)科護(hù)士，1名呼吸科護(hù)士。其中，4名正高級職稱，6名副高級職稱，2名中級職稱，均具有10年以上的工作經(jīng)驗。專家權(quán)威系數(shù)為0．75～1．00，平均專家權(quán)威系數(shù)為0．90，說明專家論證結(jié)果具有可靠性。根據(jù)專家意見對匯總證據(jù)進(jìn)行修改、分類并確定推薦強(qiáng)度，最終對SSD非藥物管理措施總結(jié)了18條證據(jù)，見表3。

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3 討論

3.1 本證據(jù)總結(jié)有助于醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對SSD的識別和管理

研究表明睡眠障礙與卒中之間存在著相互影響的關(guān)系，睡眠障礙不僅是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素，也是卒中常見的并發(fā)癥之一[3，21]。據(jù)報道，所有卒中患者均存在發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險，SSD患病率約為20%～78%[38-40]，其機(jī)制可能與卒中損傷睡眠相關(guān)腦部解剖結(jié)構(gòu)以及應(yīng)激引起的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡相關(guān)[41-42]。研究證明，SSD在卒中患者疾病康復(fù)過程中的影響是多方面的，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞、焦慮、抑郁等心理問題[43]，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量，并增加卒中后的復(fù)發(fā)率和病死率[44-45]。因此，早期識別、及時治療和管理SSD對改善卒中患者的癥狀和預(yù)后有著重要的意義[46]。醫(yī)護(hù)人員作為患者主要的照護(hù)者和治療者，應(yīng)加強(qiáng)對SSD的認(rèn)識和了解，將睡眠管理內(nèi)容納入卒中恢復(fù)治療計劃中。

本研究證據(jù)涉及組建多學(xué)科團(tuán)隊、早期篩查、睡眠衛(wèi)生教育、心理行為治療、中醫(yī)與理療、OSA治療6個方面，可通過多種途徑改善卒中患者的睡眠障礙。睡眠衛(wèi)生教育可通過指導(dǎo)卒中患者的睡眠衛(wèi)生知識和睡眠習(xí)慣，改變或排除其影響睡眠的不良因素[47]。認(rèn)知行為治療則通過患者的外在表現(xiàn)，分析其思維活動和應(yīng)對疾病的策略，糾正錯誤的認(rèn)知和行為，從而幫助患者建立健康正確的睡眠行為[47]。而針灸、耳穴貼壓等中醫(yī)非藥物治療可通過特定的方法刺激相應(yīng)穴位，調(diào)整相應(yīng)臟腑的功能，調(diào)和全身經(jīng)脈腧穴的氣血，以達(dá)到刺激和促進(jìn)身體調(diào)節(jié)和康復(fù)，改善卒中患者睡眠情況的目的[11-12]。由于SSD具有不同的表現(xiàn)形式和危險因素，建議證據(jù)使用者組建多學(xué)科團(tuán)隊參與卒中患者睡眠障礙的全過程管理，評估患者對各項干預(yù)措施的接受程度，有針對性地選擇證據(jù)以有效實施SSD的規(guī)范性管理，從而改善卒中患者預(yù)后。

3.2 本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富，可有效推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化

非藥物管理作為睡眠障礙的有效干預(yù)手段之一，管理形式多樣，干預(yù)種類繁多。在此基礎(chǔ)上本研究針對卒中人群進(jìn)行相關(guān)睡眠障礙的非藥物管理證據(jù)匯總，總結(jié)出的證據(jù)內(nèi)容豐富，涉及音樂療法、針灸、CPAP、口腔矯治器等。但在關(guān)于太極拳運(yùn)動對卒中患者睡眠障礙影響方面，由于現(xiàn)有的高質(zhì)量原始研究數(shù)量有限，本研究所納入的文獻(xiàn)證據(jù)[29，31]結(jié)論存在爭議，無法有效論證太極拳運(yùn)動在SSD患者中的有效性和安全性，仍有待進(jìn)一步研究以獲得準(zhǔn)確結(jié)論。此外，因證據(jù)總結(jié)是對于衛(wèi)生保健干預(yù)、活動相關(guān)證據(jù)的概要提煉且本研究納入的文獻(xiàn)大多數(shù)屬于系統(tǒng)評價，因此本研究總結(jié)出的證據(jù)缺少具體的實踐方案，不利于臨床直接使用，導(dǎo)致理論與實踐間仍然存在差距，但合理且規(guī)范化的證據(jù)匯總給臨床實踐提供了指導(dǎo)方向，有助于推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。在使用本研究的證據(jù)時需要充分考慮患者的意愿，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗開展臨床實踐，而非籠統(tǒng)地套用證據(jù)。例如，“避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和肌肉松弛藥物”，但是當(dāng)患者煩躁不安時，使用藥物獲得的利可能大于弊；“使用無創(chuàng)CPAP通氣治療卒中合并OSA患者”，存在成本較高、患者是否接受等問題。故在本研究的基礎(chǔ)上需要因地制宜，因人而異，考慮風(fēng)險、利弊、經(jīng)濟(jì)成本、所需資源、衛(wèi)生服務(wù)水平或能力、患者意愿等因素開展臨床實踐，以實現(xiàn)個性化護(hù)理，達(dá)到精準(zhǔn)施策的目的，有效推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了SSD非藥物管理的證據(jù)，能夠為臨床護(hù)理實踐提供一定的指導(dǎo)和參考。臨床醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的過程中應(yīng)結(jié)合專業(yè)判斷、患者需求及臨床實際情景，綜合考慮制定個性化管理方案。同時，在SSD患者評估的時機(jī)、頻次及最佳評估工具的選擇等方面的證據(jù)尚不充分，且部分證據(jù)在我國的適用性和推廣性需要進(jìn)一步研究，未來研究可根據(jù)我國國情構(gòu)建安全、無創(chuàng)、有效的實施方案。