陪護家屬的標準化陪護教育對機器人胰十二指腸切除術患者圍手術期的影響

白雪婷 王彬 楊海洋

胰十二指腸切除術作為胰腺癌有效治療方法之一，也是腹部外科最復雜的手術之一，手術難度大，切除臟器和吻合口多，即使已廣泛采用機器人手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。因胰腺癌患者預后較差，患者及其陪護家屬在圍手術期會承受巨大的精神壓力和心理負擔，易產生焦慮、抑郁等情緒[1]。既往研究表明，陪護家屬作為患者圍手術期的主要照護者，其疾病相關知識水平、心理狀態(tài)、行為方式等可以影響腫瘤患者的心理狀態(tài)、生活質量，甚至影響疾病康復及臨床結局[2-3]。且新冠肺炎疫情防控期間，我院規(guī)定陪護家屬只能固定1人，此陪護模式雖然能保證家屬對患者圍手術期的照護具有連貫性，但是高負荷的照護工作、沉重的經濟壓力等可能加重陪護家屬的負性情緒[4]。目前國內胰腺癌圍手術期護理干預多聚焦于患者，對陪護家屬的疾病知識、心理狀態(tài)及照護質量關注較少[5]，且傳統(tǒng)的圍手術期陪護教育采取以護士為主導，陪護家屬被動配合的健康教育模式，因此本研究對陪護家屬實施標準化陪護教育，向其提供胰腺癌及胰十二指腸切除術的相關知識、有效的心理干預措施和專業(yè)的照護技能指導，使其由被動配合改為積極主動參與，共同促進患者術后康復，提高患者生活質量，取得了初步效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取從2019年12月至2020年12月在我科行機器人胰十二指腸切除術的胰腺癌患者及其一名固定陪護家屬成對作為研究對象，按入院先后順序以奇偶數(shù)法將其分成對照組和研究組。納入標準如下。①患者：被診斷為胰腺癌且符合機器人胰十二指腸切除術手術指征；知曉病情且對本次研究知情同意；有基本的閱讀及交流溝通能力。②陪護家屬：患者圍手術期固定陪護；年齡為25～50歲，有照護能力；承擔圍手術期照顧患者生活等主要任務；無腹部外科圍手術期陪護經驗；有基本的閱讀及交流溝通能力，依從性較好?；颊吲c陪護家屬須同時滿足納入條件方可成組納入研究。排除標準如下。①患者：有其他嚴重急慢性疾??；惡性腫瘤擴散轉移；有輔助化療治療史；接受過心理干預或有精神病史?；颊邼M足排除標準中任意一條，即和其家屬一起被排除。將研究對象的醫(yī)院焦慮及抑郁自評量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評分作為觀測的結局指標，根據(jù)查閱文獻，預計干預組的HADS評分的平均值為5，對照組的HADS評分的平均值為6．8，標準差為2，入組率為1∶1，設雙側α=0．05，把握度為90%。利用標本量計算器初步計算得到兩組的樣本量分別為26，考慮樣本的失訪率，擬增加15%的樣本量，最終確定本研究的樣本量為60對，每組各30對。本研究已通過中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員審查批準，審批編號：S2016-098-02號。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予患者圍手術期常規(guī)護理，對陪護家屬行傳統(tǒng)陪護教育，包括知識宣教和術后指導兩部分內容。①知識宣教：術前由責任護士向患者及其家屬介紹手術方式，告知術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對患者及其家屬提出的手術相關問題進行解答。②術后指導：術后24 h內觀察監(jiān)護儀顯示的患者生命體征，如遇異常及時報告護士；止痛泵的使用方法；鼓勵家屬協(xié)助患者進行術后早期活動、功能康復鍛煉、有效排痰。

1.2.2 研究組

給予患者圍手術期常規(guī)護理，對陪護家屬行標準化陪護教育，內容如下[6-9]。

（1）知識宣教：患者手術方案確定后，發(fā)放圖書《肝膽胰外科手術患者100問》[10]及宣傳手冊，主動向家屬講解胰腺癌及機器人胰十二指腸切除術的相關知識，介紹微創(chuàng)手術的優(yōu)勢及以往成功手術案例，講解術后并發(fā)癥的預判，提高其照顧信心。宣教結束后，責任護士于術前1日就宣教內容對家屬進行效果評價，掌握90%以上為合格。

（2）心理干預。①放松訓練：責任護士對陪護家屬進行基于漸進性肌肉松弛法[11]的放松訓練，通過生理性放松訓練來緩解焦慮、緊張狀態(tài)，每日2次，每次20 min，直至家屬掌握此方法，然后由家屬同步對患者進行訓練并做好記錄。②心理疏導：鼓勵家屬傾訴內心的焦慮與目前擔憂的問題，護士給予情感支持與幫助；胰腺癌預后較差，引導家屬積極地看待患者患病這件事，轉變生命觀，將重心轉移到如何提高患者目前生活質量，提升責任感，享受照顧的過程，并獲得道德上的滿足上。③指導家屬對患者進行心理疏導：強調患者的心理狀態(tài)對術后康復的重要性，如負性心理會增加胰十二指腸切除術后并發(fā)胃排空障礙等的概率[12]，囑其密切關注患者心理狀態(tài)的變化，引導患者說出面對疾病的感受及期望的家屬支持方式，共同討論以往的重要時刻及今后的計劃，給予患者一定的鼓勵和包容，增強患者面對手術的信心，以積極的心態(tài)配合內、外科治療。心理疏導于患者術前3～4日開始，每日進行，每次15 min，直至出院前結束。責任護士跟進家屬對患者疏導的情況，于每次疏導結束后，就存在的問題進行梳理并提供解決辦法。

（3）主動照護技能指導。在術后常規(guī)指導的基礎上增加以下內容。①疼痛管理。傷口疼痛：在患者疼痛發(fā)作較輕時，指導家屬對患者進行心理疏導，并協(xié)助家屬通過放松訓練、音樂療法等轉移患者的注意力；如疼痛不能緩解，囑家屬及時報告醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑給予止痛藥物干預，并告知其有效鎮(zhèn)痛在患者圍手術期的重要性，可避免術前持續(xù)癌性疼痛及黃疸引起的瘙癢和疼痛加重患者的抑郁情緒[13]，以及避免因術后切口疼痛得不到有效緩解而降低患者早期自主活動意愿水平，并可減少其對止痛藥物不良反應及依賴性的擔憂，避免因術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，卻未能及時報告醫(yī)護人員而耽誤病情。肩背部疼痛：由于手術時間較長，術中建立氣腹，二氧化碳氣體積聚在膈下產生碳酸而引起患者反射性肩背部酸痛。指導家屬定時給予患者按摩，使用溫毛巾擦拭背部后，用拇指或手掌揉按，由肩背部向下至臀部及肢體，重點按摩受壓部位、骨隆突處及關節(jié)處，每處5～10 min，若酸痛感明顯，可每2 h給予翻身按摩，以緩解疼痛，預防壓力性損傷。早期活動疼痛：達芬奇機器人手術造成的患者創(chuàng)傷比傳統(tǒng)開腹手術小，根據(jù)患者術前的生活自理能力、術后引流情況及有效鎮(zhèn)痛情況，指導家屬掌握省力翻身方法及“三步起床法”，協(xié)助患者早期活動。術后第1天，患者在床上坐起2次，每次10～15 min；術后第2天，在床邊活動2次，每次5～10 min；術后第3天，在病房內活動，每次10～15 min，術后第4天及以后，在患者體力允許的情況下逐日增加活動量，并記錄每日活動步數(shù)。②生活功能觀察與記錄：指導家屬觀察患者術后首次腸道排氣時間，并囑其及時報告醫(yī)護人員；進食遵循少量多餐的原則，指導家屬在患者進食時協(xié)助其取坐位，并觀察進食后有無腹脹、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。③并發(fā)癥觀察與上報：告知家屬觀察術后切口敷料滲出及腹腔引流的顏色、性質、量的方法，囑其發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)護人員，可提高醫(yī)護人員治療并發(fā)癥的時效性。責任護士分別于手術前2日、前1日對家屬進行照護技能指導并進行質量評價，手術后再次鞏固指導內容。

（4）質量控制。實施標準化陪護教育的責任護士均由科室護士長進行統(tǒng)一培訓，研究小組成員根據(jù)教育的內容及形式共同制定教育質量評價方法，評價方法的內容及標準最終由科室護士長核定，分為自制知識問卷、操作考核表及問答口述考核表，評價項目見表1。知識問卷得分90分以上、操作方法考核及問答口述內容考核95分以上為達標。責任護士對家屬實施教育后，由2名組長對家屬進行教育質量評價考核，考核結果由2人共同統(tǒng)計核對，考核結果均達標。

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1.3 評價指標及測評方法

1.3.1 評價工具

本研究采用HADS測量焦慮和抑郁情緒。HADS是國際上普遍使用的抑郁焦慮自評表，由Zigmond等編制，具有良好的信度及效度[14]。包括HADS-A、HADS-D 2個亞量表，共14個條目，其中7個條目用于評定焦慮，7個條目用于評定抑郁。各條目評分為0至3分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重；HADS分值判定：0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在焦慮或抑郁，11～21分為肯定存在焦慮或抑郁。HADS適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段的正常人或各類精神患者。

本研究采用生存質量測定量表簡表（QOL-BREF）測量生活質量。QOL-BREF是一個跨文化的有效評價量表，具有良好的信度和效度[15]，由26個問題條目構成，每個問題設有5個級別的選項，并對應不同分數(shù)，分數(shù)越高代表生活質量越高。

1.3.2 測評方法

兩組患者及其陪護家屬分別于入院和出院時填寫HADS-A、HADS-D，患者于入院和出院時填寫QOL-BREF，分析兩組評分之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計均使用SPSS 26．0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用Studentt檢驗；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者及其陪護家屬的一般資料比較

兩組患者及陪護家屬的性別、年齡、文化程度，陪護家屬與患者的關系，患者病情程度、術前及手術資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05），見表2。

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2.2 兩組陪護家屬接受陪護教育前后HADS評分比較

入院時，兩組陪護家屬HADS評分比較無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)；接受陪護教育后，研究組陪護家屬的HADS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。研究組陪護家屬接受陪護教育后HADS-A評 分 較干預前降 低（t=6．936，P＜ 0．001)，HADS-D評分較干預前降低(t=8．422，P＜0．001)；對照組陪護家屬接受陪護教育后HADS-A評分較干預前降低（t=3．828，P＜0．001)，HADS-D評分較干預前降低（t= 4．336，P＜0．001)。具體見表3。

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2.3 兩組患者干預前后HADS評分及QOL-BREF評分的比較

干預前，兩組患者HADS評分及QOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)；陪護家屬接受陪護教育后，研究組患者HADS評 分 明 顯 低 于 對 照 組(P＜0．05)，QOL-BREF評分明顯高于對照組(P＜0．05)。研究組患者在陪護家屬接受陪護教育后HADS-A評分較干 預 前 降 低（t=11．801，P＜0．001），HADS-D評分較干預前降低（t= 9．887，P＜0．001），QOL-BREF評分較干預前升高（t=15．158，P＜0．001）；對照組患者在陪護家屬接受陪護教育后HADS-A評分較干預前降低（t=9．224，P＜0．001），HADS-D評分較干預前降低（t=9．803，P＜0．001），QOL-BREF評分較干預前升高（t= 9．975，P＜0．001）。具體見表4。

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3 討論

3.1 標準化陪護教育能有效降低胰腺癌患者及陪護家屬的焦慮、抑郁情緒水平

胰腺癌早期診斷難，確診時已處于中晚期，患者及其家屬易產生恐懼、焦慮、抑郁等負性心理[16-17]；機器人胰十二指腸切除術手術難度大，術后病情重，需要及時有效的護理，長時間、負擔重的陪護工作使家屬的心理也受到影響。以往有研究證明，在胰十二指腸切除患者的護理中，加強對患者的健康宣教和心理護理，可改善患者的心理健康狀況，提升患者的治療依從性[18-20]。而罹患腫瘤是一個家庭事件，家庭支持是患者心理社會康復的重要組成部分[21]。張笑倩等[22]在胰腺癌術后患者主要照顧者相依關系研究中，發(fā)現(xiàn)照顧者相依關系處于中等偏高水平，且與心理彈性密切相關，提示陪護應重視維持患者與陪護家屬之間的積極關系，促進雙方的身心健康。本研究中，對陪護家屬進行標準化陪護教育，向其提供專業(yè)的疾病、手術相關知識及圍手術期照護技能的指導，引導陪護家屬主動參與配合圍手術期的護理；針對陪護家屬的心理狀況，使用科學合理的心理干預手段；指導陪護家屬進行科學的肌肉松弛訓練，并掌握方法同步對患者進行有效心理干預。本研究研究組患者及陪護家屬的HADS評分在接受干預后都較對照組降低明顯，說明陪護家屬接受干預可以有效緩解其焦慮、抑郁情緒，增強照顧患者的信心，使患者獲得更加積極的情感支持，達到增強患者心理應激能力的目的，使其可以更積極地配合后續(xù)治療。

3.2 標準化陪護教育可促進胰腺癌患者圍手術期生存質量的提高

胰腺癌患者癌性疼痛及術后切口疼痛等造成的生理、心理痛苦狀態(tài)是引起患者自身生活滿意度下降的重要因素?；颊叩男睦頎顟B(tài)在胰十二指腸切除術后并發(fā)胃排空障礙過程中起重要作用[12，23]；快速康復外科理念指出，術后早期活動可促進呼吸、消化等功能恢復，預防肺部感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，從而促進術后康復[24]。研究顯示，家屬接受專業(yè)的護理知識、技能教育，主動參與到癌癥患者的治療和康復中，可減輕患者負性情緒，提高其疼痛閾值，加強治療效果，提高生存質量[25]。本研究干預結束后，研究組患者QOL-BREF評分高于對照組。分析原因可能為：陪護家屬掌握了圍手術期的疼痛管理方法，可以提高患者疼痛的控制效果，提高舒適度；規(guī)律進行漸進性肌肉松弛訓練可以使患者的身體得到生理性放松；有效的心理干預不僅可以促進自我調適，還能夠與患者建立有效的溝通方式與情感支持，使患者在圍手術期能夠積極地接受治療，更容易從積極的角度評價自己的生活質量。

4 小結

行機器人胰十二指腸切除術的胰腺癌患者預后差，當前護理的主要目的仍是最大限度地提高患者的生活質量。在手術方式固定，術后快速康復理念一致的情況下，本研究針對患者的陪護家屬實施標準化陪護教育，增加陪護家屬的參與性，可有效緩解家屬自身及患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者圍手術期的生活質量。但因時間和人力限制，本次研究納入樣本較少，且干預后觀察時間短，后續(xù)研究還需要擴大樣本量，出院后跟蹤隨訪長期的干預效果，進一步證實該干預方法的有效性。