10例孤立性纖維性腫瘤臨床病理學(xué)研究

2015-01-20 12:03:14羅麗花張婉儀阮君陳建初李炳權(quán)

中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年35期

羅麗花+張婉儀+阮君+陳建初+李炳權(quán)

[摘要] 目的分析孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點、免疫組織化學(xué)表型，并隨訪，探討其診斷、鑒別診斷及預(yù)后。方法對10例孤立性纖維性腫瘤進(jìn)行臨床資料、病理學(xué)特點分析及隨訪，并進(jìn)行Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等免疫組織化學(xué)檢測。結(jié)果 10例患者中，男6例，女4例，發(fā)病年齡31～78歲，平均53.2歲；4例發(fā)生在臟層胸膜，2例發(fā)生在壁層胸膜，1例發(fā)生在胸壁皮下，1例發(fā)生在頸部，1例發(fā)生在縱隔，1例發(fā)生在背部皮下。鏡檢腫瘤組織主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，可見程度不同的細(xì)胞豐富區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)，瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，核分裂像因病變程度而異。其間可見豐富的膠原纖維，可伴玻璃樣變性或黏液樣變。免疫組化顯示Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99和β-catenin陽性，SMA灶性或弱陽性。結(jié)論孤立性纖維性腫瘤可發(fā)生于全身各處，臨床病理特征及免疫組化表型有助于診斷及鑒別診斷。其生物學(xué)行為與組織學(xué)形態(tài)、生長方式有關(guān)，大部分為良性，一般手術(shù)完整切除預(yù)后良好；少數(shù)有低度惡性、惡性可能，表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后患者需長期隨訪。

[關(guān)鍵詞] 孤立性纖維性腫瘤；免疫組織化學(xué)；CD34；Bcl-2；鑒別診斷

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0056-04

孤立性纖維性腫瘤是一種較為少見的中間型軟組織腫瘤，其組織來源未明?，F(xiàn)有研究認(rèn)為它是一種起源于CD34陽性的樹突狀間葉細(xì)胞的腫瘤，并具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化的特征[1]。它最初由Klemperer等[2]1931年報道，主要發(fā)生在胸膜，曾被稱為“局限性纖維間皮瘤”、“胸膜下纖維瘤”等。迄今為止，認(rèn)為其可發(fā)生在全身各部位。其組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜、多樣，生物學(xué)行為難以預(yù)測。為了更好認(rèn)識此類腫瘤，我們收集10例SFT，旨在探討該腫瘤的臨床病理學(xué)特點及鑒別診斷等，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院病理科2005年7月～2013年7月間診斷為孤立性纖維性腫瘤手術(shù)標(biāo)本10例，其中男6例，女4例。年齡31～78歲，平均53.2歲（表1）。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，行HE染色和免疫組化染色。免疫組化采用SP法，具體操作方法按說明書進(jìn)行。所用抗體包括：Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

10例患者中4例發(fā)生在臟層胸膜，2例發(fā)生在壁層胸膜，1例發(fā)生在胸壁皮下，1例發(fā)生在頸部頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型的占位病變，1例發(fā)生在縱隔，1例發(fā)生在背部皮下。臨床主要表現(xiàn)為腫瘤區(qū)的壓迫癥狀，如壓痛、吞咽困難、活動后氣促、咳嗽咳痰等，其中1例患者伴有低血糖癥狀（表1）。

2.2 大體及鏡檢

2.2.1 大體大部分腫瘤為境界清楚的腫物，可見部分或完整包膜。腫物大小最小1.8 cm×1.6 cm×1.2 cm，最大28 cm×12 cm×10 cm。切面多為結(jié)節(jié)狀，灰白、灰紅色，質(zhì)地略硬；部分區(qū)域見黏液樣改變、出血區(qū)等。

2.2.2 鏡檢腫瘤組織主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，可見程度不同的細(xì)胞豐富區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)，瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，核分裂像因病變程度而異，部分區(qū)域可富于鹿角形血管并形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)（圖1）。其間可見豐富的膠原纖維，可伴玻璃樣變性或黏液樣變；部分病例夾雜成熟脂肪細(xì)胞。1例可見成簇的上皮樣小圓形細(xì)胞（圖2）。其中8例瘤細(xì)胞無非典型性，核分裂像少見，無出血、壞死。1例部分區(qū)域瘤細(xì)胞豐富，易見核分裂像（9/10HPF），病變考慮為低度惡性。1例瘤細(xì)胞密度明顯增加，中度異型，核分裂像易見（20個/10HPF），并見多灶壞死，病變符合惡性（表2）。

2.3 免疫組化

Vimentin陽性10例，CD34陽性（圖3）10例，Bcl-2陽性（圖4）9例，CD99陽性10例，SMA弱陽性2例，β-catenin胞漿陽性10例，其中2例部分核陽性（表2）。

2.4 隨訪

手術(shù)后平均隨訪44.5個月，1例患者術(shù)后5個月死亡，其余均術(shù)后生存至今。

3 討論

3.1 臨床特征

SFT常好發(fā)于中老年人，無性別差異；可發(fā)生于身體任何部位。臨床表現(xiàn)因部位不同而各異，早期表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性腫塊，較大的腫瘤可有壓迫癥狀，個別病例可伴杵狀指、低血糖癥[3]，是由于產(chǎn)生一種胰島素樣生長因子而導(dǎo)致的副腫瘤綜合征。

3.2 病理學(xué)特征

組織學(xué)形態(tài)多樣，梭形腫瘤細(xì)胞與膠原纖維以不同比例混合構(gòu)成細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)。密集區(qū)梭形細(xì)胞可排列呈人字形、席紋狀、車幅狀、柵欄狀、波浪狀等結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域可富于鹿角狀血管并形成血管外皮瘤樣構(gòu)型；稀疏區(qū)可高度膠原化，可伴黏液樣變或微囊性變；部分病例腫瘤細(xì)胞呈成簇的上皮樣小圓形細(xì)胞，部分病例局部腫瘤細(xì)胞可表現(xiàn)為多形性及巨細(xì)胞[4]。核分裂像較少，一般無出血及壞死。根據(jù)2002版WHO骨和軟組織腫瘤病理學(xué)分類[5]，惡性SFT呈現(xiàn)不同程度細(xì)胞密集、局灶性中度至重度異型性，有腫瘤壞死，核分裂像多見（>4/10HPF）和（或）邊緣浸潤性生長。本組病例中，1例達(dá)到診斷惡性SFT的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；另1例由于僅有輕度異型、核分裂9個/10HPF、多部位取材未見壞死，診斷為低度惡性。免疫組化：梭形細(xì)胞常表達(dá)Vimentin、CD34、Bcl-2和CD99，SMA灶性或弱陽性表達(dá)。CD34是目前認(rèn)為診斷SFT最有價值的免疫標(biāo)記，常呈胞質(zhì)彌漫強陽性表達(dá)，但也可灶性表達(dá)或無表達(dá)。本組病例免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報道較一致[6]。有研究報道[7，8]，CD34在高級別和復(fù)發(fā)SFT可以丟失，認(rèn)為CD34由陽性轉(zhuǎn)為陰性提示惡性轉(zhuǎn)化。近年有報道[9]認(rèn)為，Bcl-2較CD34更為敏感，陽性率為100%。在CD34陰性的病例，Bcl-2彌漫強陽性有確診意義。CD99陽性率為70%～75%。β-catenin是原癌基因編碼的蛋白質(zhì)，是細(xì)胞內(nèi)Wnt信號通路的核心蛋白，是一種重要的細(xì)胞信號分子。在軟組織腫瘤中，一項對深部侵襲性纖維瘤病的研究表明，β-catenin的核表達(dá)率與腫瘤局部復(fù)發(fā)率的升高成正相關(guān)，提示預(yù)后不良[10]。Rakheja等[11]報道12例SFT中均有β-catenin的表達(dá)，陽性率100%，其中4例呈強陽性表達(dá)（33.33%）。王奇峰等[12]認(rèn)為在SFT中是否出現(xiàn)β-catenin的核表達(dá)，對于判斷SFT的良惡性及預(yù)后具有一定程度的指導(dǎo)意義。值得提出的是，診斷SFT的免疫組化標(biāo)記并不具特異性，除SFT外，多種軟組織腫瘤均可表達(dá)，對SFT的診斷需結(jié)合大體、組織學(xué)特點及免疫組化結(jié)果。endprint

3.3 鑒別診斷

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少見，組織學(xué)上表現(xiàn)為圓形或短梭形的腫瘤細(xì)胞、內(nèi)有薄壁分支狀血管并形成所謂鹿角狀的典型圖像，免疫組化顯示大多數(shù)呈actin及desmin陰性，僅CD34及CD99陽性。認(rèn)為血管外皮瘤與SFT兩者有重疊之處，但血管外皮瘤組織形態(tài)較單一，而SFT的血管外皮瘤樣改變只占腫瘤的一部分，不構(gòu)成腫瘤的主體。（2）間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin、MC通常陽性，而CD34陰性。（3）單相型滑膜肉瘤：常發(fā)生在四肢大關(guān)節(jié)附近，瘤細(xì)胞常呈魚骨樣排列。免疫組化CK、EMA常陽性，CD34陰性。采用FISH或RT-PCR方法檢測SYT-SSX融合基因，有助于鑒別。（4）皮膚隆突性纖維肉瘤：多位于皮膚真皮層內(nèi)，瘤細(xì)胞呈特征性的車輻狀排列，無血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)、玻璃樣變性的血管及粗大的膠原纖維。（5）神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤：腫瘤細(xì)胞呈波紋狀，免疫組化S-100陽性，CD34陰性。（6）梭形細(xì)胞脂肪瘤：好發(fā)于肩背和后頸部，鏡檢梭形細(xì)胞間見繩索樣膠原纖維，常見較多肥大細(xì)胞，其間可見成熟的脂肪細(xì)胞。（7）平滑肌腫瘤：腫瘤細(xì)胞梭形，胞質(zhì)豐富，核桿狀，兩端鈍圓。免疫組化肌源性標(biāo)記Desmin、SMA陽性，CD34陰性。

3.4 治療與預(yù)后

SFT大部分為良性臨床病理，一般手術(shù)完整切除預(yù)后良好；少數(shù)有低度惡性、惡性[13]報道，表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。少數(shù)組織學(xué)形態(tài)良性的SFT可復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)化為惡性，甚至轉(zhuǎn)移[14]。Gold等[15]報道79例SFT，發(fā)現(xiàn)胸膜腔外腫瘤更容易出現(xiàn)癥狀，且其局部復(fù)發(fā)率相對地高一些。Demicco等[16]經(jīng)過對110例SFT進(jìn)行臨床病理分析，建立采用年齡、腫瘤大小、核分裂像為標(biāo)準(zhǔn)的單變量模型和危險分層模型評估預(yù)后，認(rèn)為年齡≥55歲、腫瘤直徑≥15 cm、核分裂像≥4個/10HPF是患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移及死亡的高風(fēng)險因素，術(shù)后患者長期隨訪是非常重要的。

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（收稿日期：2014-07-22）endprint