前置胎盤的病因、診斷及治療的研究進展

劉靜 蓋欣欣 梁森 魏學(xué)功

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，濱州 256600

正常妊娠的胎盤結(jié)構(gòu)會附著在子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。孕期達28 周以后，胎盤位置低于先露部，附著在子宮下段、胎盤下緣達到或者覆蓋于宮頸內(nèi)口時稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期孕產(chǎn)婦出血的主要原因之一，如果處理不當(dāng)可嚴重威脅母嬰結(jié)局。國內(nèi)報道發(fā)病率為0.24%～1.57%，國外的發(fā)病率為0.30%～0.50%［1］。近年來，越來越多的孕產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤，產(chǎn)科醫(yī)生也在積極尋求更加安全有效的治療方法，現(xiàn)在前置胎盤的病因及其發(fā)病機制還沒有完全明確，但診斷及治療的研究有了新的發(fā)展，本文將從前置胎盤病因、診斷和治療的新進展來進行闡述。

前置胎盤的病因

前置胎盤的病因目前還沒有研究透徹，文獻支持的前置胎盤高危因素包括剖宮產(chǎn)史、吸煙、可卡因使用、多胎妊娠、醫(yī)學(xué)輔助生殖、高齡產(chǎn)婦、子宮內(nèi)膜炎史、宮腔操作史等［2-5］。

1、子宮體部內(nèi)膜病變因素

既往有過流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)的孕婦，前置胎盤的發(fā)病率往往會比一般人高。1 次自然流產(chǎn)可增加70%的危險性，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生前置胎盤的危險性也由1.3倍遞增到3.0倍。目前研究認為，在自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時進行刮宮可能會損害子宮內(nèi)膜，從而增加前置胎盤的風(fēng)險。且有數(shù)據(jù)顯示，多次刮宮術(shù)可能會以劑量反應(yīng)方式增加前置胎盤的風(fēng)險［6-7］。同時，前置胎盤的發(fā)生率會隨著孕產(chǎn)婦產(chǎn)次的增加而增加，當(dāng)單胎妊娠產(chǎn)次增加到達5 次時，其發(fā)生前置胎盤可能性會明顯增加［8］。國內(nèi)外很多文獻報道過既往孕產(chǎn)史與前置胎盤的相關(guān)性，認為只要是妊娠過，無論是不是足月生產(chǎn)，都可能會損害子宮內(nèi)膜，損傷區(qū)域可能不再適合著床，這就導(dǎo)致了隨后的著床朝向下了子宮下段，從而增加了發(fā)生前置胎盤的危險性。

2、既往剖宮產(chǎn)因素

Kistner 等［9］首次報道了一個先前有子宮下段瘢痕的患者同時發(fā)生前置胎盤。自從Bender［10］首次提出前置胎盤的發(fā)生和孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史之間的關(guān)系以來，有剖宮產(chǎn)史的孕婦比子宮沒有瘢痕的孕婦前置胎盤發(fā)生率高2～5 倍已被反復(fù)報道?，F(xiàn)在剖宮產(chǎn)和前置胎盤風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)有充分的文獻證明。資料顯示，前置胎盤的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈現(xiàn)“劑量-反應(yīng)”關(guān)系，有過2 次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕產(chǎn)婦再次妊娠時前置胎盤的發(fā)生率為4.1%，而有過3 次剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦的前置胎盤發(fā)生率為22.0%［11-12］。有學(xué)者認為，這一現(xiàn)象可能是因為剖宮產(chǎn)后瘢痕處的子宮肌層和子宮內(nèi)膜的病理改變導(dǎo)致的［7］。

3、年齡因素

隨著母親年齡的增長和經(jīng)產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤的發(fā)生概率似乎也會隨著增加，高齡產(chǎn)婦對前置胎盤的風(fēng)險有獨立的不良影響。從生理上來說，女性年齡越大，膠原蛋白會逐漸取代子宮肌層動脈壁的正常肌肉，而隨年齡變化的基層動脈硬化也沒有因胎次調(diào)整而改變，這些病變可限制動脈管腔的擴張，從而限制血流到胎盤，高齡女性的萎縮性改變也可能導(dǎo)致蛻膜血管化的缺陷，灌注不足和血運不足均被認為在前置胎盤的發(fā)展中起重要作用［13］。

4、輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）因素

來自3 項薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，與自然受孕相比，ART單胎妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更高，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法也被認為與前置胎盤、臍帶異常和胎盤早剝等胎盤異常有關(guān)，對于前置胎盤而言，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的實施，其風(fēng)險顯著增加［14-18］。Zhu 等［19］發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的單胎妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險高出6倍，但這主要是由于多胎妊娠發(fā)生率較高。

5、孕婦不良生活習(xí)慣因素

基于觀察性研究表明，懷孕期間吸煙與前置胎盤風(fēng)險的增加有顯著的相關(guān)性，吸煙次數(shù)及吸煙年限與風(fēng)險之間存在劑量關(guān)系［20］。因此，懷孕期間吸煙可以被認為是前置胎盤的一個預(yù)測因子。在懷孕期間吸煙的婦女尼古丁對子宮循環(huán)的血管收縮有影響，而應(yīng)對相對缺氧的一個方法是增加氣體交換的有效表面積，面積增加的胎盤更有可能覆蓋宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致前置胎盤，因此，在懷孕期間吸煙的婦女中，低氧可能是前置胎盤的一個原因。孕婦吸毒時，可卡因會血管收縮和痙攣，也可導(dǎo)致前置胎盤［21］。

前置胎盤的診斷

1、臨床分類

胎盤位置正常，胎盤邊緣距宮頸口＞20 mm（未增加產(chǎn)前出血或剖宮產(chǎn)的風(fēng)險）；前置胎盤，胎盤覆蓋宮頸口；依據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系又可將前置胎盤分為4 種類型：（1）完全性前置胎盤，又稱中央性前置胎盤：胎盤完全覆蓋于宮頸內(nèi)口；（2）部分性前置胎盤：胎盤覆蓋部分宮頸內(nèi)口；（3）邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，下緣達到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；（4）低置胎盤，胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口＜20 mm［22-23］。

2、臨床表現(xiàn)

2.1、臨床癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性的反復(fù)陰道流血。隨著子宮下段不斷伸展，前置胎盤的出血頻率及出血量也增多。大量出血可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細弱、四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。

2.2、腹部檢查 子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小與孕周相符。由于胎盤附著在子宮下段，會影響胎先露部銜接入盆，故出現(xiàn)胎先露高浮，1∕3合并有胎位異常。

2.3、陰道檢查 若超聲診斷前置胎盤明確，無需進行陰道檢查。若必須行陰道檢查以確診前置胎盤或決定分娩方式時，一定要做好搶救及緊急剖宮產(chǎn)的準備。禁止肛門檢查。

3、輔助檢查

3.1、超聲檢查 超聲可以明確胎盤附著位置及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，也能夠動態(tài)觀察胎盤遷移情況，超聲評估前置胎盤或低置胎盤主要包括確定胎盤邊緣與宮頸口的距離和胎盤邊緣的特征，特征又包括厚度和是否存在邊緣竇。目前來說，經(jīng)腹超聲是診斷前置胎盤最常用的方法，但經(jīng)腹超聲檢查假陽性率為2%～6%，假陰性率為2%，假陽性診斷可能導(dǎo)致住院時間延長和不必要的剖宮產(chǎn)，假陰性的診斷可能會導(dǎo)致陰道檢查，從而導(dǎo)致大出血［22］。經(jīng)腹超聲檢查有幾個主要的缺點：（1）肥胖影響腹部成像；（2）如果膀胱充盈，可能會使子宮下段移位，從而造成前置胎盤的錯誤診斷；（3）后壁胎盤在腹部超聲中不太清楚，有時甚至連側(cè)位胎盤邊緣也不能清楚地看到；（4）胎兒頭部的聲影可能會妨礙低位胎盤的準確定位。而這些因素對經(jīng)陰道超聲檢查無影響。經(jīng)陰道超聲也被證明在前置胎盤存在時即使是在有陰道出血的情況下也是安全的，除此之外，經(jīng)陰道超聲對于前置胎盤的診斷更為準確，靈敏度為88%，特異度為99%。經(jīng)陰道超聲從本質(zhì)上改善了成像，因為聲音從陰道探頭到盆腔器官的距離比從腹部探頭到盆腔器官的距離更短，增加了圖像的分辨率［24］。所有前置胎盤或低位置胎盤的病例或經(jīng)腹部超聲檢查懷疑前置胎盤的病例，建議采用經(jīng)陰道超聲進行評估，試圖明確胎盤的位置（包括側(cè)位）、胎盤邊緣（包括厚度）及相關(guān)表現(xiàn)。Mustafa 等研究表示，11～14 周時低置胎盤的發(fā)生率為42%。也有研究表明當(dāng)在妊娠15～19 周診斷低置胎盤時，大約90%的病例會在足月時消失。當(dāng)在妊娠中期診斷為低置胎盤時，最終確診的可能性是＞98%，在孕18～23周發(fā)現(xiàn)20～25 mm 重疊時，前置胎盤持續(xù)率≥40%。因此，在妊娠中期之前不應(yīng)該做出診斷，因為過早的診斷很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)果［11］。對于低置胎盤或前置胎盤的女性，應(yīng)在≥32周時進行重復(fù)超聲檢查以重新評估胎盤位置；如果胎盤邊緣＞20 mm（正常胎盤）或＞20 mm有重疊（前置胎盤），則無需進一步評估。如果胎盤邊緣離外壁＜20 mm 或重疊＜20 mm，應(yīng)在36 周（或根據(jù)需要晚些時候）再次評估最終分娩計劃。如果臨床情況允許（如有明顯的產(chǎn)前出血或自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)的高風(fēng)險），在32～36 周內(nèi)可能需要進行評估［11，25］。

3.2、產(chǎn)后診斷 剖宮產(chǎn)時可以看到胎盤附著在子宮的哪個部位，附著在子宮前壁或者側(cè)壁的胎盤組織一般是由前向后，附著在子宮后壁的胎盤組織一般是由后向前，胎盤邊緣有無到達宮頸內(nèi)口、有無覆蓋宮頸內(nèi)口（部分性或完全性），可以通過觀察來確定，也由此來診斷前置胎盤。經(jīng)陰道分娩時，可以觀察胎盤情況，如前置胎盤中的前置部分組織會有陳舊血塊附著并呈現(xiàn)紫色，如果這些現(xiàn)象出現(xiàn)在胎盤的邊緣，則為部分性或邊緣性前置胎盤［26］。

前置胎盤的治療

治療原則是抑制宮縮、預(yù)防感染和適時終止妊娠。前置胎盤的治療應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、孕周、產(chǎn)次、胎位、是否臨產(chǎn)、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出判斷。

1、期待療法

期待療法一般適用于妊娠＜36 周、一般情況好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦［27］。旨在確保母兒安全的情況下，延長孕周以提高新生兒的存活率。有前置胎盤的婦女歷來提倡臥床休息，因為運動可能會增加早產(chǎn)或產(chǎn)前出血的風(fēng)險。然而，沒有證據(jù)支持這一觀點。對于宮頸長度較短的女性，運動不會增加早產(chǎn)的風(fēng)險；相反，有降低風(fēng)險的趨勢。Aune 等［28］的薈萃分析顯示，孕期體育鍛煉可降低早產(chǎn)風(fēng)險10%～14%。因此，有前置胎盤的婦女不建議臥床休息；應(yīng)該允許繼續(xù)日?；顒?，并建議進行輕度鍛煉，以促進身體、心理和情感健康。宮頸擴張的指診常與產(chǎn)前出血有關(guān)。因此，禁止肛門檢查、不必要的陰道檢查、灌腸、性生活等刺激活動，隨時檢測胎兒在宮內(nèi)情況。

1.1、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可以促胎肺成熟及其他組織發(fā)育，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，提高胎兒成活率?？筛纳迫焉?4～34 周有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦的新生兒結(jié)局，但只有預(yù)期分娩在7 d 內(nèi)，才應(yīng)給予單一療程的糖皮質(zhì)激素治療［29］。如果孕婦沒有預(yù)計在7 d內(nèi)分娩，但在后期被認為有早產(chǎn)的高風(fēng)險，通常不建議重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)考慮到35周或36周妊娠期時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)該權(quán)衡可能的新生兒益處和可能的長期危害，一般認為，妊娠＞35 周的胎兒出生后少有發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征情況，因此對于這類新生兒來說使用糖皮質(zhì)激素的危害高于獲益，所以不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。另外，因糖皮質(zhì)激素能增加嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險，所以不建議常規(guī)使用搶救或糖皮質(zhì)激素重復(fù)療程［29］。有前置胎盤并有產(chǎn)前出血、宮頸短的女性存在早產(chǎn)的高風(fēng)險，如果符合孕齡相關(guān)標準，則應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素治療。無危險因素的前置胎盤婦女入院時，不需要使用皮質(zhì)類固醇，因為在妊娠35 周時最有可能分娩［22］。

1.2、抑制宮縮 前置胎盤是孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血的主要原因之一，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)達國家，孕產(chǎn)婦病死率約為0.03%，圍生期病死率為8.1%。在發(fā)展中國家，產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和病死率要高得多，主要是由于出血和早產(chǎn)的并發(fā)癥。一般來說，有很大比例的前置胎盤伴出血的孕婦在出現(xiàn)明顯陰道出血之前會有亞臨床子宮收縮，因此，在前置胎盤的短期和長期治療中選擇使用抗宮縮藥物的理由似乎是合理的［30］。但目前尚缺乏研究評估在前置胎盤和產(chǎn)前出血的情況下使用子宮收縮藥物能延長前置胎盤的妊娠期。在一項多中心隨機對照試驗中，109名因前置胎盤合并產(chǎn)前出血而接受48 h宮縮抑制劑和產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療的孕婦，用硝苯地平和安慰劑進行維持子宮收縮的比較。沒有明顯延長孕周或改善新生兒結(jié)局［31-33］。因此對于存在前置胎盤的孕產(chǎn)婦來說，宮縮抑制劑沒有明顯延長孕周及改善新生兒結(jié)局的效果，所以不建議使用宮縮抑制劑來延長孕周。

2、適時終止妊娠

確診前置胎盤的孕婦應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況定制治療計劃，包括住院、手術(shù)等。孕晚期在家保胎治療的孕婦應(yīng)時刻注意陰道流血情況，若有陰道出血、宮縮、腹痛（包括模糊的恥骨上月經(jīng)樣疼痛）等情況要立即住院治療。

2.1、終止妊娠指征 分娩時機應(yīng)根據(jù)孕婦臨床癥狀、胎兒情況、是否合并危險性因素等合理選擇，如發(fā)生嚴重產(chǎn)前出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)臨產(chǎn)等情況，應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，以確保母胎的安全。根據(jù)可用資料，對于無并發(fā)癥的完全性前置胎盤的婦女，應(yīng)考慮在36～37 周內(nèi)安排分娩［34］。

2.2、終止妊娠方式

剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是前置胎盤伴大出血時的搶救措施。若胎盤邊緣距宮頸口為0～20 mm 時診斷為低置胎盤，建議進行分娩試驗，不建議進行選擇性剖腹產(chǎn)［35］。如果計劃剖宮產(chǎn)，時機應(yīng)主要基于胎盤的位置，為了平衡產(chǎn)婦風(fēng)險和產(chǎn)后結(jié)果，前置胎盤的最佳時機為36～37周，低置胎盤的最佳時機為37～38周。若發(fā)生嚴重的前置胎盤伴出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，以確保母兒的安全。

小結(jié)

前置胎盤作為產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)受到孕婦的高度重視，除了關(guān)注臨床因素，還要注意社會文化因素對前置胎盤的影響，臨床醫(yī)生有責(zé)任對婦女進行前置胎盤病因及危害的教育，讓其了解前置胎盤的病因，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可減少前置胎盤的發(fā)生率。治療前置胎盤的關(guān)鍵是終止妊娠的時機及方式，要做好防治產(chǎn)后出血的準備，每個孕產(chǎn)婦的前置胎盤出現(xiàn)的癥狀不同，應(yīng)采用個體化處理方式治療不同的情況，最大程度改善母嬰結(jié)局。