超聲診斷和治療在下肢肌腱病中的應(yīng)用進(jìn)展

趙靜 鄭愛(ài)平

天津市北辰醫(yī)院超聲科，天津 300400

下肢肌腱急慢性損傷或相關(guān)疾病在成年人群中較為常見(jiàn)，尤其在專(zhuān)業(yè)體育運(yùn)動(dòng)員和業(yè)余體育愛(ài)好者人群中發(fā)病率更高。肌腱病是運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌腱反復(fù)強(qiáng)烈牽拉引起的肌腱膠原纖維的退行性病變，其主要癥狀為肌腱硬化、增厚和瘢痕形成。肌腱病發(fā)生后會(huì)直接導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙［1］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)人群中肌腱病的患病率為22%，其差異與運(yùn)動(dòng)水平有關(guān)。髕腱病是最常見(jiàn)的肌腱病之一，在職業(yè)排球和籃球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率約為45%和32%，在其他人群中也有較高發(fā)病率［2］。跟腱病在日常跑步愛(ài)好者中的發(fā)病率也逐年上升，股四頭肌肌腱病、腘肌肌腱病、臀肌肌腱病逐漸被報(bào)道。

運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)不良或肌腱過(guò)度使用是導(dǎo)致下肢肌腱病的主要危險(xiǎn)因素［3-4］。隨著近幾十年來(lái)人們對(duì)跑步鍛煉和休閑運(yùn)動(dòng)需求的增加，下肢肌腱病發(fā)生率有所上升。因此，如何早期識(shí)別肌腱病患者尤為重要。目前為止尚缺乏肌腱病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，使用最廣泛的影像學(xué)診斷方法為磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲［5］。與MRI 相比，超聲具有經(jīng)濟(jì)、快速、操作簡(jiǎn)單等眾多優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛使用?；诖耍揪C述分析了超聲成像在下肢肌腱病管理和治療中的作用，為方便相關(guān)醫(yī)師進(jìn)一步研究提供基礎(chǔ)。

肌腱病特點(diǎn)和影像診斷

肌腱病通常需要影像學(xué)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷。超聲診斷肌腱相關(guān)疾病主要是從下面3個(gè)維度評(píng)價(jià)肌腱特征。

⑴肌腱組織的厚度。由于肌腱組織細(xì)胞數(shù)量和類(lèi)型的變化，肌腱病會(huì)導(dǎo)致肌腱厚度增加，而發(fā)生病變后通常伴有組織水腫，因此肌腱尺寸和厚度在發(fā)生病變后會(huì)變化。對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)，肌腱厚度也與疼痛相關(guān)［6］。因此，肌腱厚度也被認(rèn)為是評(píng)價(jià)治療結(jié)果的間接指標(biāo)。 如Romero-Morales 等［7］發(fā)現(xiàn)跟腱病患者的跟腱厚度及其在距跟骨4 cm和6 cm的跟腱橫截面積均顯著增加。

⑵肌腱組織的回聲情況。肌腱回聲情況改變與肌腱膠原纖維類(lèi)型的變化有關(guān)。健康肌腱中為Ⅰ型膠原，而病理肌腱中的膠原為Ⅱ型和Ⅲ型［8］。肌腱病的初始階段呈現(xiàn)局部小區(qū)域的低回聲，與正常肌腱組織不連續(xù)。而在嚴(yán)重的情況下，整個(gè)肌腱的區(qū)域都會(huì)出現(xiàn)上述改變。

⑶新生血管情況。超聲下顯示新生血管代表肌腱附近區(qū)域的血管增加，這一定程度上與低回聲區(qū)域相同。功率多普勒主要通過(guò)彩色血流或功率多普勒超聲來(lái)識(shí)別，其表現(xiàn)為肌腱組織中血管增加。

目前有多個(gè)研究嘗試將跟腱上述超聲特點(diǎn)與患者疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)聯(lián)，但目前報(bào)道結(jié)果均為陰性［9］。尤其需要說(shuō)明的是，超聲改變特點(diǎn)必須與其他臨床檢查和疼痛進(jìn)行解釋。因?yàn)槿魏螁渭兊挠跋駥W(xué)表現(xiàn)與疼痛、功能障礙間都沒(méi)有必然的直接聯(lián)系。但也有研究提示，使用上述3個(gè)肌腱超聲參數(shù)聯(lián)合診斷肌腱病具有較高的預(yù)測(cè)效能，這提示超聲作為下肢肌腱病診斷基本工具的可行性和重要性。最近，超聲彈性成像和超聲組織定征（ultrasonic tissue characterization，UTC）已應(yīng)用于肌腱，具有提高超聲診斷能力的潛力。彈性成像主要包括應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）和 剪 切 波 彈 性 成 像（shear wave elastography，SWE）。這些新的超聲技術(shù)對(duì)于跟腱疾病的診斷和預(yù)后判斷都帶來(lái)了巨大幫助，具有較好的應(yīng)用前景。

超聲對(duì)不同跟腱病診斷價(jià)值

1、跟腱病

跟腱病是在職業(yè)運(yùn)動(dòng)員和業(yè)余運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者中最常見(jiàn)的下肢跟腱病。跟腱病的臨床診斷與超聲相關(guān)。大量研究表明，超聲診斷跟腱病具有良好準(zhǔn)確性，使用常規(guī)二維超聲診斷的準(zhǔn)確率和靈敏度均已經(jīng)超過(guò)90%［10-11］。

UTC 技術(shù)是近年來(lái)的一種定量分析技術(shù)。UTC 技術(shù)可實(shí)現(xiàn)3D 重建肌腱結(jié)構(gòu)，并將肌腱分為四種回聲類(lèi)型。近年來(lái)，UTC 技術(shù)已經(jīng)用于肌腱病的診斷和預(yù)后分析［8］。當(dāng)臨床癥狀被用作金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，UTC 對(duì)跟腱的診斷靈敏度可達(dá)到83%［12］。

Matthews 等［13］最近提出一種使用標(biāo)準(zhǔn)化超聲成像的肌腱病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估了肌腱病變階段（正常、反應(yīng)性∕早期修復(fù)不良或晚期修復(fù)不良∕退行性）以及肌腱參數(shù)（厚度、回聲性和血管分布），提出了一種新的診斷模型，該模型對(duì)肌腱病診斷準(zhǔn)確率高達(dá)82%。但他們的研究納入病例數(shù)僅為31例，對(duì)于這項(xiàng)研究，值得今后進(jìn)一步驗(yàn)證模型的外推性和準(zhǔn)確性。

SE 已被證明與二維超聲結(jié)果具有良好的相關(guān)性。De Zordo 等［14］證明了跟腱遠(yuǎn)端1∕3 處的二維超聲和SE 之間的相關(guān)性較高（κ=0.95）。與單獨(dú)的二維超聲（94.7%）或彩色多普勒超聲（82.5%）的總體診斷準(zhǔn)確度相比，SE 已被證明具有一定診斷優(yōu)勢(shì)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97.8%。當(dāng)然與二維超聲結(jié)合使用時(shí)，SE 的診斷特異度和準(zhǔn)確率會(huì)提高。此外，SE 與二維超聲相結(jié)合的平均診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.9%、95.8%和98.3%［11］。

2、髕腱末端病

髕腱末端病是運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、過(guò)量引起的髕腱退變和磨損，也稱(chēng)為跳躍者膝、跳線(xiàn)膝。健康、無(wú)癥狀的髕腱組織較病變髕腱組織更柔軟、更有彈性。近年來(lái)關(guān)于超聲對(duì)在髕腱末端病的評(píng)估屢見(jiàn)報(bào)道［15］。髕腱末端病在跳躍活動(dòng)較多的人群較為多見(jiàn)，如籃球、排球運(yùn)動(dòng)員和愛(ài)好者中。超聲在識(shí)別髕腱末端病的常見(jiàn)改變方面具有良好的可靠性。如Warden 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髕腱病的超聲比MRI 顯示出更高的靈敏度和特異度。

尤其近年來(lái)，采用的UTC 技術(shù)評(píng)估的準(zhǔn)確度可達(dá)到0.80～0.93 之間［17］。UTC 也被用于評(píng)估髕腱對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的反應(yīng)情況。在一項(xiàng)針對(duì)26 名澳大利亞精英足球運(yùn)動(dòng)員的研究中，有證據(jù)表明在18 周的季前訓(xùn)練期后高度穩(wěn)定的I型回聲增加［18］。髕腱結(jié)構(gòu)完整性的改善可能與運(yùn)動(dòng)和∕或時(shí)間有關(guān)，因?yàn)樵跒槠? d 的比賽后，41 名排球運(yùn)動(dòng)員的髕腱回波類(lèi)型沒(méi)有顯著變化［19］。目前對(duì)于UTC評(píng)價(jià)髕腱末端病治療后的有效性仍需要進(jìn)一步研究。

超聲彈性成像診斷特異度范圍為82.1%～92.9%，但受到性別、體質(zhì)量指數(shù)和股四頭肌力量影響。Tas等［20］在一項(xiàng)針對(duì)67 名健康、久坐不動(dòng)的個(gè)體的研究中發(fā)現(xiàn)，在女性和體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg∕m2的患者中髕腱硬度顯著降低。這一定程度上與激素水平和代謝差異有關(guān)。此外，該研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌力量與SWE 上較硬的組織顯著相關(guān)［20］。Dirrichs等［21］證實(shí)，SWE與二維超聲組合時(shí)，對(duì)髕腱病的診斷靈敏度從71%增加到100%。

3、股四頭肌腱病

股四頭肌腱病是一種較不常見(jiàn)的肌腱病，它被認(rèn)為是“跳躍者膝”表現(xiàn)的一部分。但如Sprague 等［22］的研究表明，這兩種肌腱具有不同的結(jié)構(gòu)和不同的治療方法。股四頭肌肌腱病由于發(fā)病率低，很少用超聲技術(shù)進(jìn)行診斷和研究。未來(lái)的研究應(yīng)該關(guān)注這種特殊情況，將其與最常見(jiàn)的髕腱末端病進(jìn)行鑒別。

超聲技術(shù)在跟腱病治療中的應(yīng)用

超聲成像也已用于肌腱病的治療和隨訪(fǎng)。目前可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行不同類(lèi)型的干預(yù)治療，如超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類(lèi)固醇或富血小板血漿注射治療，超聲下肌腱切開(kāi)術(shù)、肌腱內(nèi)鈣化灶搗碎抽吸術(shù)、肌腱鞘注射和經(jīng)皮肌腱松解術(shù)等多種治療方法［23-24］。超聲引導(dǎo)下肌腱治療方法的主要原理是借助高頻能量去除病理組織，并刺激急性炎癥過(guò)程，有助于健康肌腱組織生長(zhǎng)。

超聲彈性成像也已經(jīng)用于評(píng)估手術(shù)修復(fù)后的肌腱愈合情況。一項(xiàng)SE 技術(shù)評(píng)估25 例因肌腱斷裂而接受跟腱修復(fù)患者的研究顯示，在1年隨訪(fǎng)中，縫合肌腱部位的肌腱硬度增加，發(fā)現(xiàn)增加硬度與改善的跟腱總斷裂評(píng)分負(fù)相關(guān)［25］。同樣，在接受肌腱撕裂術(shù)治療后患者的隨訪(fǎng)中，也有研究證明SWE 檢測(cè)跟腱硬度逐漸增加，這與患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善密切相關(guān)［26］。超聲彈性成像長(zhǎng)期隨訪(fǎng)非斷裂的其他跟腱病患者發(fā)現(xiàn)，治療后患者的肌腱硬度增加。而且這些變化可以在患者接受治療后立即觀察到。這些研究表明，超聲技術(shù)不僅可以作為輔助肌腱病治療也可以作為治療后隨訪(fǎng)的重要工具，在今后工作中仍值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。

總結(jié)和展望

超聲是診斷肌腱病的一種可靠、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)工具，可幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷決策和治療后隨訪(fǎng)管理。不僅可以有效診斷異常肌腱，還可以對(duì)疾病分期進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。如UTC、SWE 這些新技術(shù)為肌腱病的超聲診斷和治療都帶來(lái)了令人鼓舞的結(jié)果。

盡管超聲引導(dǎo)下的治療發(fā)展時(shí)間相對(duì)較短，但從現(xiàn)有的研究結(jié)論來(lái)看整個(gè)治療過(guò)程都是安全可靠的，但由于目前研究設(shè)計(jì)和納入樣本量問(wèn)題，對(duì)于干預(yù)后的效果仍需要進(jìn)行更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究。