治療發(fā)熱臨證經(jīng)驗擷要

劉志龍 何婧 黎崇裕

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)工作室，珠海 519000

體溫是物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化為熱能的產(chǎn)物，同時也是衡量人體內(nèi)部溫度變化的一項指標。保持恒定的體溫是保證新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件。當體溫過高或過低時，都會引起免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的改變［1］。中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》中對發(fā)熱的熱勢、部位、時間、程度、原因、相兼脈證有詳細記載，而且書中明確提到發(fā)熱癥狀的條文有100 余條，足見其發(fā)熱這一癥狀在《傷寒論》中的重要性［2-3］。因此《傷寒論》一書治療發(fā)熱的經(jīng)驗豐富，療效可靠，故而筆者臨證多用經(jīng)方治療發(fā)熱，本文從高熱與低熱的角度，對發(fā)熱的辨治經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

發(fā)熱的概述

發(fā)熱一是指體溫≥37.3 ℃，超出正常范圍；二是雖體溫＜37.3 ℃，但自覺身熱或發(fā)燙等不適之表現(xiàn)。發(fā)熱是臨床上的一個常見癥狀，是機體正氣抗御病邪和機體內(nèi)在的陰陽失去相對平衡的一種表現(xiàn)。因其病因多樣且復雜，故而可以發(fā)生在許多疾病的過程中，由于發(fā)熱的原因不同，因此其臨床表現(xiàn)也不完全一致，同時缺乏特異性，臨床常易誤診、誤治。一般來說，高熱和中熱多見于外感發(fā)熱；低熱多見于內(nèi)傷發(fā)熱［4-5］，需要注意的是臨床上溫度的高低不能代表病情的嚴重程度［6］。在新冠疫情出現(xiàn)以前，筆者所治發(fā)熱基本以門診患者為主，發(fā)熱時間常在3 個月內(nèi)，且以1 周內(nèi)居多。成人或小兒發(fā)熱皆用純中藥，但兩種情況除外：（1）家屬情緒焦慮者，小兒在服藥后不能及時發(fā)汗退燒之際，建議加用美林、泰諾等退燒藥快速發(fā)汗；（2）流感患者加用奧司他韋。

退熱三表現(xiàn)——汗、吐、下

發(fā)熱是人體對致病因子的一種防御性反應，可以有效地激活免疫系統(tǒng)來清除病原體從而維持機體免疫穩(wěn)態(tài)，只要采用不同的方法阻斷或清除機體內(nèi)致熱性細胞因子、谷氨酸、氧自由基以及一氧化氮代謝產(chǎn)物在發(fā)熱通路中的作用，就可達到退熱目的。中醫(yī)或西醫(yī)治療發(fā)熱，退燒多見于汗、吐、下3 種形式，這3 種形式可以是中醫(yī)的治法（如口服湯劑、顆粒劑、中成藥，推拿、艾灸、刮痧等中醫(yī)藥處理方式），或者口服西藥或輸液后出現(xiàn)的汗出、嘔吐、腹瀉、小便增多等。氣機通暢，汗出而散，體溫隨之降低，從而實現(xiàn)退熱的目的，此乃借鑒金元四大家之一張子和先生的觀點：汗、吐、下三法該盡治病詮，只要是能疏散外邪的治療方法皆屬汗法，并不局限于發(fā)汗，如針刺出血亦屬于汗法；只要是有通下作用的治療方法皆屬下法之范疇，并不僅僅局限于瀉下一法，如用利尿劑利尿亦屬于下法。

“退熱三法”——汗、和、下

“退熱三法”——汗（發(fā)汗）、和（和解）、下（下法）。發(fā)汗是退燒的常用之法，發(fā)汗無效，用和解之法，再無效用下法，筆者稱之為“退熱三板斧”。三法層層遞進，井然有序，正如《傷寒論》第4、5 條：“傷寒一日，太陽受之······頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。······陽明、少陽證不見者，為不傳也［10］。”傷寒1 周內(nèi)，多見太陽、少陽、陽明之癥，故而分別用汗法、和法、下法進行治療?！秱摗返?48 條進一步明確，曰：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之［2］。”故而傷寒數(shù)日，若發(fā)汗不解，用下法已是常法，無需擔心引邪入里。然下法有三承氣湯，如何區(qū)別運用？三部六病的創(chuàng)始人劉紹武先生認為：“腹部觸之柔軟者用小承氣湯；以發(fā)熱為主者用調(diào)胃承氣湯；腹脹、發(fā)熱、大便秘結(jié)同時存在，則選用大承氣湯。大承氣湯的功效是小承氣湯和調(diào)胃承氣湯功效的綜合［11］?！钡藭r需注意溫法的應用，因為有可能過汗傷陽，導致四肢厥冷，冷汗出，脈微欲絕之癥，當選用四逆湯或真武湯溫陽、回陽救逆；此乃因“陽明病是三陽病中的最后一個階段，熱由表入里，實熱達到了最高峰。自然界中一切事物都是發(fā)展變化的［12］”，故而可出現(xiàn)熱極轉(zhuǎn)寒，陽極轉(zhuǎn)陰的情況。

發(fā)熱的用方

1、高熱

腋溫39.1～40.0 ℃屬于高熱，腋溫40.0 ℃以上則為超高熱，超高熱是臨床各科急癥之一［13］，本文用方所指高熱包含了超高熱，此外，中度熱的診療亦可參考此項相關內(nèi)容。

1.1、高熱通用方 柴葛解肌湯。柴葛解肌湯是辛涼解表、解肌清熱的經(jīng)典方劑，在臨床頗為常用［14］。筆者認為此方是大青龍湯的變方，發(fā)汗峻猛，但是藥力和緩，用方較為安全。治療流感時筆者常用柴葛解肌湯為主化裁應用，且柴葛解肌湯乃三陽合病之方，無三陰證即可應用，此方照顧周全。

1.2、高熱辨證用方 高熱辨證用方，看似對癥用方，實暗含了辨證論治、方證對應之法。筆者此舉乃借鑒柴瑞震先生對于“熱型”的研究方式，柴先生在《＜傷寒論＞“熱型”的研究》一文中所述：對每個熱型的討論分析來看，又各自含有不同模式、不同形狀的不同熱型。如單發(fā)熱，就有翕翕發(fā)熱、蒸蒸發(fā)熱、大熱、微熱、灼熱等不同；這些不同的熱型，在臨床辨證中，對于疾病所在病位、病因、病機變化，病勢進退輕重等，有著客觀指導意義，為辨證論治提供了客觀而準確的信息［15］。同理，以高熱或低熱為基礎，再結(jié)合主要伴隨癥狀亦可為辨證論治提供客觀準確的信息，從而進行處方用藥，以達高效。

高熱伴無汗：葛根湯（葛根用量30～60 g，可使本方從辛溫解表變?yōu)樾翛鼋獗?，變?yōu)樾翛鼋獗砗蟛还軔汉c否皆可用此方，無需區(qū)分是否溫病或傷寒，以達臨床廣用），或用葛根麻黃湯（葛根60 g、生石膏30 g、麻黃10 g、炙甘草10 g、杏仁10 g），葛根麻黃湯亦是寒溫通用方，不論傷寒或者溫病，有汗或者無汗或者少汗，通常感冒初起，皆可用之。

高熱伴不喘而全身骨節(jié)疼痛或無汗而喘：麻黃湯。麻黃湯是辛溫解表的代表方，但其治療的病證并非局限于“表證”，不能因其發(fā)汗峻烈，而畏用甚至不用［16］。

高熱伴汗出而喘：麻杏石甘湯。麻杏石甘湯中包含多種生物堿、揮發(fā)油、黃酮等，四藥（麻黃：杏仁：石膏：甘草）最佳配伍比例為1：1：4：1［17］。

高熱伴唇紅：梔子豉湯或升降散。煎煮梔子豉湯時，需先煮梔子，再入豆豉，才能發(fā)揮其清宣郁熱的治療作用。而升降散具有通達表里、開郁透熱的功效，治療外感熱病效如桴鼓［18-19］。

高熱伴四肢冰涼：小柴胡湯合四逆散，簡稱柴逆湯［20］。

高熱伴但欲寐：麻黃附子細辛湯。該方溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之汗，具有雙解之意，故可助陽解表，扶正祛邪［21］。

高熱伴嘔吐：小柴胡湯。嘔而發(fā)熱是小柴胡湯主癥之一，臨床可據(jù)此用小柴胡湯［22］。

高熱伴便秘：大柴胡湯。該方為表里雙解劑，具備內(nèi)瀉熱結(jié)、和解少陽之效［23］。

高熱伴口渴明顯：白虎加人參湯。服用白虎加人參湯時需慢飲、少飲、多次，以防其寒涼下侵，使其能留于中、上焦以清熱，又欲其藥力息息上達，升元氣以生津液［24］。

高熱伴舌苔膩：小柴胡湯加焦三仙。膩苔多由濁氣內(nèi)蘊，陽氣被遏所致，主濕濁、痰飲和食積［25］，故而方用小柴胡湯和解退熱、通利三焦、祛痰化濁，另加焦三仙消食導滯，可達標本兼治之功。

高熱伴苔白厚如積粉或舌苔垢膩：達原飲。白厚如積粉或舌苔垢膩多見于濕熱穢濁郁閉之癥，達原飲出于《瘟疫論·上卷》，其主要功能為開達膜原，辟穢化濁［26］。

高熱驚厥：高熱驚厥常見高熱無汗，不惡寒，不口渴，不便秘，體溫上升快，給辨證帶來很大困惑。以往筆者常用辛溫解表，以期“體若燔炭，汗出而散”，后才醒悟“體若燔炭，汗出而散”之法僅適用于表熱證，而高熱驚厥并非表熱證。高熱驚厥患者除了體溫上升快，脾氣急躁外，未見明顯表里寒熱之癥。初期筆者對此束手無策，后隨之閱歷加深后才發(fā)現(xiàn)高熱驚厥的病機其實是熱盛傷津，但卻無白虎四大癥，亦無便秘之陽明腑實證，故而臨床用方不依癥狀依病機，采用白虎湯（治療高熱驚厥時用方指針：脈滑）或白虎加人參湯（治療高熱驚厥時用方指針：舌紅少苔）、大柴胡湯（治療高熱驚厥時用方指針：四肢冰涼），酌情加蟬蛻、鉤藤、地龍等或合用升降散。筆者查閱過相關研究，高熱驚厥用美林等退燒藥并不能減少驚厥的發(fā)熱次數(shù)，退燒藥只是讓體溫暫退而已，由此可反推高熱驚厥用辛溫解表之法并非正確，反而有可能會加重病情，故而西醫(yī)輸液治療高熱驚厥為何效佳，乃因補液的緣故，以及用抗生素、炎琥寧、鎮(zhèn)靜劑等清熱之品，西醫(yī)的處置方案亦符合中醫(yī)熱盛傷津的病機認識。

2、低熱

2.1、低熱通用方 筆者常用小柴胡湯或桂枝湯或柴胡桂枝湯治療低熱，一般表現(xiàn)為食欲不振多用小柴胡湯，表現(xiàn)為汗出惡風用桂枝湯，而柴胡桂枝湯兼具小柴胡湯與桂枝湯之效，既有桂枝湯和解表里、調(diào)和營衛(wèi)氣血陰陽之功，又兼小柴胡湯疏肝解郁利樞之效［27］。

2.2、低熱辨證用方 低熱伴頭暈：真武湯。低熱伴小便不利：五苓散。低熱伴汗多且惡寒明顯：防己黃芪湯。低熱伴舌苔膩：保和丸。低熱伴肢體倦怠、胸悶不饑：三仁湯。低熱伴疲乏、精神不振：葛根湯合小柴胡湯。

2.3、小兒發(fā)熱特別用方 以上高熱或低熱方同樣適用于小兒，小兒稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，病情易傳變，治療及時則邪去熱退，如失治誤治則可誘發(fā)他?。?8］。另見特殊狀況，如舌紅、咽部鮮紅的小兒發(fā)熱或咳嗽時用補擬清化湯（梔子5 g、枳實6 g、萊菔子5 g、焦山楂5 g、淡豆豉10 g、全瓜蔞5 g、天花粉5 g、佩蘭3 g、蜜棗30 g、桔梗3 g、通草3 g）。打疫苗后發(fā)燒：用三根湯合銀翹散（蘆根10 g、崗梅根10 g、板藍根10 g、蜜棗30 g、金銀花15 g、淡豆豉10 g、薄荷5 g、牛蒡子10 g、桔梗5 g、連翹10 g、荊芥3 g、生甘草5 g、北沙參10 g）。

注意事項

（1）對于實證發(fā)熱的表里同病患者，有表先解表，表解若有痞，則需先治痞，后攻里，順序不可亂。（2）對于虛證發(fā)熱的表里同病患者，先救里再救表，順序亦不可亂。（3）無論是表病或里病的發(fā)熱患者，只要兼有少陽病，則不可汗，亦不可下，只可用柴胡劑和解少陽，兼表可用柴胡劑合桂枝劑或麻黃劑，兼里可用大柴胡湯或者是柴胡加芒硝湯，三陽合病則用柴葛解肌湯或者是小柴胡湯合白虎湯。（4）發(fā)熱伴小便異常，不可發(fā)汗，若用辛溫發(fā)汗雖可汗出燒退，但易轉(zhuǎn)為腎炎，此時可用麻杏石甘湯達熱出表或用桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯解表的同時利小便，要謹記：不利小便，表亦不解［29］。

小結(jié)

筆者臨床所見發(fā)熱性疾病常見于三陽病癥，三陰病癥偶見，相對較少，誠如《傷寒論》第7 條云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也［2］?！惫识P者此次整理的診治發(fā)熱的相關方劑亦是以三陽病癥用方為主，若有不當之處，還望各位方家斧正。