2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)依從性的研究進(jìn)展

朱穎逸 王惠 呂偉波 程康耀

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203

2型糖尿病（T2DM）是危害全球人類健康的慢性非傳染性疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生命健康［1］。T2DM長期治療的成功與否，很大程度上取決于患者的依從程度［2］。通過提高T2DM 患者的治療依從性可改善其血糖控制情況［3］。目前，較為公認(rèn)的依從性定義是患者與醫(yī)務(wù)人員雙方對(duì)于已達(dá)成一致的治療建議的執(zhí)行程度［4］。T2DM 患者的治療依從性主要從飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、服藥依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是大多數(shù)患者在治療T2DM 的過程中，把治療目標(biāo)主要著眼于降低血糖，僅注重藥物及飲食控制，而在運(yùn)動(dòng)依從方面，面臨著“知行”背離的現(xiàn)象，難以長期堅(jiān)持，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定［5］。因此，T2DM 患者的規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)其至關(guān)重要，是延緩病情發(fā)展、改善疾病預(yù)后的重要手段之一。本綜述基于現(xiàn)有的依從性研究現(xiàn)狀，分析T2DM 患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素，對(duì)其評(píng)估工具進(jìn)行總結(jié)，并提出改善T2DM 患者運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)策略，以期為T2DM 護(hù)理者開展臨床早期防治從而延緩T2DM病程提供參考。

T2DM患者運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀

1、身體運(yùn)動(dòng)水平偏低

我國相關(guān)糖尿病指南推薦成年T2DM 患者每周至少進(jìn)行150 min（如每周運(yùn)動(dòng)5 次，每次30 min）中等強(qiáng)度（50%～70%最大心率）的運(yùn)動(dòng)［6］。然而實(shí)際T2DM 患者的運(yùn)動(dòng)仍處于較低水平［7］。通過體力活動(dòng)量表調(diào)查T2DM 患者身體活動(dòng)情況顯示，該人群體力活動(dòng)以輕中度身體活動(dòng)為主，尤以老年患者為甚。其身體活動(dòng)的總量主要來源于休閑有關(guān)的身體活動(dòng)（如散步等），其次是交通行程有關(guān)（如購物途中的步行、騎車等）和以職業(yè)有關(guān)（如工作中的搬舉重物、上下樓梯等）的身體活動(dòng)為主的活動(dòng)模式［8］。一項(xiàng)針對(duì)306 例T2DM 患者的體力活動(dòng)調(diào)查中，僅34.6%的患者達(dá)到了《中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》所推薦的運(yùn)動(dòng)量［9］。由此可見T2DM患者的身體能量消耗主要來源于低、中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，對(duì)于上述指南中所推薦的活動(dòng)水平仍具有一定差距。

2、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的持續(xù)狀態(tài)較短暫

研究表明，T2DM 患者對(duì)于飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測的綜合治療依從行為整體水平不容樂觀［10］，且存在一個(gè)明顯的“低-高-低”曲線變化過程，特別是對(duì)身體活動(dòng)的健康指導(dǎo)遵循程度并不處于持續(xù)性達(dá)標(biāo)的狀態(tài)［11］。一項(xiàng)分析采用自我報(bào)告評(píng)估患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的依從性的研究，發(fā)現(xiàn)大部分患者1 周參與體育鍛煉的天數(shù)少于3 d，運(yùn)動(dòng)依從達(dá)標(biāo)率26.7%～69.0%，所納入研究患者的1 周依從率中位數(shù)僅為41.2%［12］。

3、形成規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者較少

2013年戴霞等［13］在全國范圍內(nèi)對(duì)5961 例T2DM 患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀的調(diào)查，其中有29.26%的患者從不刻意參與鍛煉，能堅(jiān)持每天鍛煉的人只有30%～40%。鄧詩姣等［14］對(duì)1508 例T2DM 患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣調(diào)查研究中顯示T2DM患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)率僅為47.45%，而其服藥依從率及飲食控制率卻分別為95.55%和87.19%，存在規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣養(yǎng)成低于飲食與用藥習(xí)慣的現(xiàn)象。近10年間，隨著外部社會(huì)環(huán)境的改善以及T2DM 健康教育的普及，T2DM 患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法的遵醫(yī)行為已有所提升，但仍有較大上升空間［15］。這提示如何有效結(jié)合長期、連續(xù)的健康管理，在促使患者長期堅(jiān)持依從性行為上有重要意義。

T2DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的評(píng)估

運(yùn)動(dòng)依從性主要評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及患者運(yùn)動(dòng)與既定的運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)的符合程度［16］。T2DM 的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案大多在院外進(jìn)行，缺少實(shí)時(shí)有效的監(jiān)測和評(píng)估手段。從目前一些研究成果來看，患者的運(yùn)動(dòng)依從性主要從自我報(bào)告進(jìn)行初步評(píng)估，如運(yùn)動(dòng)鍛煉日記、移動(dòng)設(shè)備記錄等［17］，缺乏統(tǒng)一量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，多為學(xué)者通過自編問卷等方式來進(jìn)行或從其他量表中摘取進(jìn)行應(yīng)用［18］。因此，對(duì)于T2DM 患者特異性的運(yùn)動(dòng)依從性量表的漢化或研制十分必要，以幫助醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)行為的程度，判斷患者的自我管理狀況，從而提出具有針對(duì)性的指導(dǎo)意見。

T2DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

1、疾病相關(guān)因素

疾病本身是導(dǎo)致T2DM 患者運(yùn)動(dòng)依從性差的關(guān)鍵影響因素之一［19］。隨著T2DM 治療時(shí)間延長，患者年齡的增長，身體功能開始下降，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)的抗拒心理較強(qiáng)。研究顯示，隨著病程的延長，可能由于患者自身隨著疾病相關(guān)知識(shí)的積累，在患病狀態(tài)中的角色定位越獨(dú)立及自我，則對(duì)于疾病治療建議的配合程度降低，依從性變差［20］；然而也有研究提示，病程≤5年或≥16年的患者運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)行為都表現(xiàn)為相對(duì)不足，推測可能由于病程較短的患者對(duì)疾病沒有引起足夠重視［21］。是否發(fā)生過低血糖反應(yīng)也是影響因素之一，運(yùn)動(dòng)中發(fā)生過低血糖反應(yīng)的患者，其在運(yùn)動(dòng)方面的遵醫(yī)行為較尚未發(fā)生過低血糖的患者差［22］，分析其原因，可能與擔(dān)心運(yùn)動(dòng)過程中再次發(fā)生低血糖有關(guān)。

2、心理因素

害怕受傷是常見的心理影響因素［23］?；颊呖赡苡捎谝酝诨顒?dòng)過程中自身或他人的受傷經(jīng)歷，而造成運(yùn)動(dòng)恐懼感，影響了患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)。此外對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏興趣也是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)依從性較低的心理因素之一。研究表明，若患者在患病前對(duì)運(yùn)動(dòng)本身存在較大興趣，則在T2DM 治療期間，其運(yùn)動(dòng)依從性也會(huì)較高［24］，且對(duì)于長期規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉的持續(xù)狀態(tài)也會(huì)保持較為長久。此外當(dāng)情緒低落或焦慮抑郁時(shí)，患者往往出現(xiàn)興趣減退、疲乏無力，而當(dāng)某個(gè)消極性的刺激被轉(zhuǎn)移或消失，情緒改善時(shí)，患者則能夠重新建立信念，導(dǎo)向積極化的運(yùn)動(dòng)行為［25］。因此，心理因素在行為轉(zhuǎn)變過程中會(huì)直接或間接影響患者對(duì)于自我行為能力的預(yù)期判斷，進(jìn)而改變運(yùn)動(dòng)行為。

3、認(rèn)知程度

患者的認(rèn)知程度直接影響其運(yùn)動(dòng)依從性。研究顯示，若患者對(duì)于疾病有著充分且正確的認(rèn)知，其更愿意積極應(yīng)對(duì)疾病，其對(duì)主動(dòng)維護(hù)自身健康、規(guī)避疾病危險(xiǎn)的自主能力則會(huì)越強(qiáng)。研究顯示約有16%的T2DM 患者認(rèn)為日常體力勞動(dòng)即為治療意義上的運(yùn)動(dòng)療法［26］，而此認(rèn)知錯(cuò)誤也導(dǎo)致部分患者從未或很少遵從醫(yī)生所建議的運(yùn)動(dòng)處方。可見，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知影響了患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

4、社會(huì)和環(huán)境因素

社會(huì)支持度高的患者具有更好的運(yùn)動(dòng)管理能力。家庭支持是為社會(huì)支持的一部分。研究顯示：有子女的患者相較于缺少子女的患者更容易得到運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)的社會(huì)支持，可見家人鼓勵(lì)陪伴對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)知識(shí)的學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)行為均有促進(jìn)作用［27］。同伴教育在社會(huì)支持中也扮演著重要的角色。同伴起著相互監(jiān)督、共同促進(jìn)的作用，對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)行為具有一定幫助［28］。運(yùn)動(dòng)環(huán)境也是影響因素之一。研究指出：運(yùn)動(dòng)環(huán)境本身并不能直接對(duì)患者運(yùn)動(dòng)依從行為產(chǎn)生直接的影響，而是以自我效能為中介，起到間接的作用［29］。究其原因與所處環(huán)境進(jìn)行運(yùn)動(dòng)健身行為適配與否有關(guān)，如運(yùn)動(dòng)場地的寬闊程度，運(yùn)動(dòng)氛圍優(yōu)劣程度將影響患者運(yùn)動(dòng)本身的滿足感，當(dāng)患者獲得規(guī)律運(yùn)動(dòng)的樂趣時(shí)，更能幫助患者在運(yùn)動(dòng)中獲益，從而使患者運(yùn)動(dòng)依從行為得到提升。

改善T2DM患者運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)策略

1、實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，提高運(yùn)動(dòng)自我效能

患者所得到的運(yùn)動(dòng)益處越多，其運(yùn)動(dòng)自我效能越好，則運(yùn)動(dòng)依從性越高。郭曉莉［30］運(yùn)用目標(biāo)執(zhí)行理念模式幫助樹立患者的信心，定時(shí)制定目標(biāo)及執(zhí)行計(jì)劃，提高了T2DM 患者的運(yùn)動(dòng)依從性。為了激勵(lì)患者，也可計(jì)步器等數(shù)字化儀器的介入，通過數(shù)字強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)獲益的心理暗示，增進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)信心。此外加入社交網(wǎng)絡(luò)手段通過同伴支持的介導(dǎo)，通過分享、互助等途徑，提供情感支持，使患者運(yùn)動(dòng)行為的持續(xù)性得到提升［31］。由此，通過特定的心理干預(yù)來提高運(yùn)動(dòng)自我效能，患者的運(yùn)動(dòng)依從性可以得到改善。

2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)知識(shí)健康教育，提高認(rèn)知水平

患者對(duì)于疾病及治療的認(rèn)知程度越高，其自我管理疾病的意識(shí)就越強(qiáng)，相應(yīng)地其對(duì)于疾病治療建議的依從性就越高。Tao 等［32］通過面對(duì)面訪談的形式，糾正T2DM 患者的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，相較于對(duì)照組56.7%的依從率，干預(yù)組運(yùn)動(dòng)依從率提升到96.9%。而越早的干預(yù)，幫助患者在疾病初期建立正確的認(rèn)知觀念，則其運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)越高。

3、適應(yīng)信息化需求，增進(jìn)運(yùn)動(dòng)趣味

信息科技帶來視覺和思維的真實(shí)體驗(yàn)為運(yùn)動(dòng)本身增幅了趣味性，驅(qū)動(dòng)患者內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)行為。通過互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)講解示范、實(shí)時(shí)反饋、行為監(jiān)督、定期調(diào)整，使得患者健康行為相關(guān)的信息能夠及時(shí)跟蹤，了解其當(dāng)下需求，進(jìn)而提出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)［33］。然而互聯(lián)網(wǎng)的信息混雜，患者自我辨別專業(yè)知識(shí)的能力不足，且對(duì)于年老患者個(gè)人信息安全性保障仍然存在較大隱患?，F(xiàn)今，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的實(shí)現(xiàn)，打破了傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式的局限，將能夠提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的場所由線下康復(fù)場所拓寬至居家場景。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠?qū)⒒颊呷谌胩摂M環(huán)境中，給患者帶來沉浸式體檢，通過增加趣味性，帶來積極體驗(yàn)，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)依從行為。未來該技術(shù)的應(yīng)用有望監(jiān)測患者的運(yùn)動(dòng)軌跡，幫助患者更規(guī)范、高效的運(yùn)動(dòng)行為。

綜上所述，T2DM患者的運(yùn)動(dòng)依從性水平仍有較大的提升空間?；颊吆ε率軅刃睦頎顟B(tài)、缺乏運(yùn)動(dòng)的正確認(rèn)知以及社會(huì)環(huán)境等，均影響了患者運(yùn)動(dòng)的依從行為。運(yùn)動(dòng)鍛煉作為一種非藥物性干預(yù)措施，對(duì)于患者的血糖控制及疾病預(yù)后都起到了關(guān)鍵作用，但T2DM 康復(fù)是一個(gè)漫長且以居家為主的過程，對(duì)于居家患者，依從性監(jiān)測手段欠缺明顯，效果評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來應(yīng)注重運(yùn)動(dòng)依從評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探索以及構(gòu)建多樣化的運(yùn)動(dòng)方式以便為患者的康復(fù)進(jìn)程提供更好的體驗(yàn)。