不要漠視涉及多學(xué)科的異位妊娠早孕期孕產(chǎn)婦死亡

楊孜

不要忽視更不能漠視涉及多醫(yī)療學(xué)科以及醫(yī)療輔助領(lǐng)域由異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)導(dǎo)致的早期妊娠孕產(chǎn)婦死亡。與EP相關(guān)的孕婦危重癥和孕產(chǎn)婦死亡不僅僅涉及婦產(chǎn)科，也會涉及內(nèi)外科、急診科，還會涉及到影像科，在轉(zhuǎn)運中會涉及院內(nèi)轉(zhuǎn)診，還會涉及醫(yī)院間轉(zhuǎn)診，也會涉及院前急救領(lǐng)域；存在的問題不僅是危急重癥的救治和生命復(fù)蘇，存在更多的問題是在整個醫(yī)療過程中一系列誤診和漏診，涉及到最基本和基礎(chǔ)的也是最關(guān)鍵的醫(yī)療問題。

1 EP與孕產(chǎn)婦死亡

“孕產(chǎn)婦死亡”是婦產(chǎn)科業(yè)內(nèi)再熟悉不過的專業(yè)術(shù)語，僅從字面看不難理解，而其內(nèi)涵不僅在其他學(xué)科就是在婦產(chǎn)科業(yè)內(nèi)也并非人人明了。孕產(chǎn)婦死亡概念限定的是包含任何妊娠部位和任何妊娠時間發(fā)生的與妊娠或處理相關(guān)或因其加重導(dǎo)致的死亡。

EP也稱宮外孕，是常見的婦產(chǎn)科急癥和急腹癥。談到EP，就要談?wù)`診漏診，還要談嚴重內(nèi)出血或嚴重并發(fā)癥，這些都是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡更是早孕期孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。曾有報道美國妊娠相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡大約5%為早孕期死亡，EP導(dǎo)致的早孕死亡占妊娠相關(guān)死亡3%[1]。孕產(chǎn)婦死亡還分直接和間接死亡因素。直接因素是指直接由產(chǎn)科因素如產(chǎn)科并發(fā)癥、分娩或產(chǎn)褥期疾病引起的孕產(chǎn)婦死亡，可以是人為干預(yù)不當(dāng)、醫(yī)療處理疏漏和治療不當(dāng)或不正確引起。似乎更與產(chǎn)科密切相關(guān)，也是產(chǎn)科最能提升到預(yù)防層次來談的因素。間接因素是指非產(chǎn)科因素直接引起的孕產(chǎn)婦死亡，多指由既往存在的疾病等病理狀況，在妊娠期間母體已經(jīng)不能適應(yīng)妊娠機體變化從而衍變加重發(fā)生死亡，由此看來，EP涉及到多學(xué)科醫(yī)療和管理。不過，在進行監(jiān)察審理中，孕產(chǎn)婦死亡又有“pregnancy-associated death(妊娠相關(guān)死亡，國內(nèi)也有譯著翻譯為妊娠有關(guān)死亡)”，說的是無論任何原因，妊娠或妊娠后1年內(nèi)的死亡，且無論妊娠時間和妊娠部位。還有“pregnancy related death(妊娠有關(guān)死亡，國內(nèi)也有譯著譯為妊娠相關(guān)死亡)”，講的是包括妊娠并發(fā)癥、妊娠引發(fā)的一系列事件、妊娠生理和病理變化使非妊娠引起的病癥惡化導(dǎo)致死亡。且不談國內(nèi)譯著如何翻譯“有關(guān)”與“相關(guān)”詞語，最好看術(shù)語描述之內(nèi)涵，也就會明了與孕產(chǎn)婦相關(guān)的死亡涉及到任何時段妊娠，涉及到任何部位妊娠，也涉及到醫(yī)療各個環(huán)節(jié)，還有妊娠引發(fā)的相關(guān)的抑或有關(guān)的一系列被牽扯到此領(lǐng)域之內(nèi)的問題以及事件。

EP多以急腹癥表現(xiàn)，但并不是疑難雜癥，診斷和治療都不需高精尖技術(shù)。婦產(chǎn)科醫(yī)師處理了太多急危重癥或疑難病癥，也許有些醫(yī)生可能對EP自譽為輕車熟路或談來輕描淡寫，但是，當(dāng)某個醫(yī)院、某個轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)、某個地區(qū)，EP導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡接連不斷，連年占有相當(dāng)比例，在年孕產(chǎn)婦死亡中甚至十之有一或有二占比時，EP與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的冷冰冰數(shù)字也不能不讓人怵目驚心。

2 如何解析EP

受精卵種植到正常子宮腔外時就會發(fā)生EP，占所有妊娠1%～2%，大部分異位事件是發(fā)生在盆腔內(nèi)，超過98%受精卵植入于輸卵管內(nèi)為輸卵管EP，也與較高母體危重癥發(fā)病率和死亡率相關(guān)。對生育年齡或妊娠婦女、對有危險因素和孕早期有腹痛或陰道出血癥狀的婦女進行及時警覺和評估是發(fā)現(xiàn)EP基本要點，主要診斷方法包括經(jīng)陰道超聲輔以血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定以及一系列及時的追查和整體分析。

非輸卵管EP可發(fā)生在卵巢、宮頸、間質(zhì)、大網(wǎng)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕，還有宮內(nèi)外同時妊娠(heterotopic pregnancy，HP，指同期一個妊娠囊植入子宮內(nèi)，另一個妊娠囊植入子宮外)。RCOG曾對EP部位和流行狀況進行總結(jié)：輸卵管為1/80，宮頸<1/800，剖宮產(chǎn)瘢痕約1/2 000，輸卵管間質(zhì)部大約為1～7/1 000，宮角部1/76 000，卵巢1～4/10 000，腹腔妊娠在 1～2/10 000不定，在輔助生殖技術(shù)中HP則高于1～2/10 000[2]。EP病因仍不確定。已知的風(fēng)險因素包括盆腔炎病史、以往或現(xiàn)時存在的沙眼衣原體感染、吸煙、既往EP、既往腹部或盆腔手術(shù)以及宮內(nèi)避孕，還有生殖技術(shù)體外受精助孕。尤其在輔助生殖受孕中還有多見的宮內(nèi)外同期妊娠的HP[3]。雖然潛在的病因和病原體尚未完全清楚，但查不到風(fēng)險因素并不等于不會發(fā)生EP，臨床要注意警覺和及時鑒別診斷并在頭腦中繃緊這根弦。 此外，EP臨床表現(xiàn)很寬泛，可從完全沒有癥狀到嚴重循環(huán)衰竭。除了有或沒有輕微腹痛和淋漓陰道出血，還可以表現(xiàn)急性腹痛或胃腸道癥狀，也有頭暈或昏迷、有休克或心跳呼吸停止。在確認或排除EP之前，對所有育齡婦女需要鑒別。雖然陰道超聲掃描提供了較高診斷價值，但受到儀器質(zhì)量、操作者技術(shù)、操作者判定主觀性等諸多因素影響，存在一定誤診率及漏診率。有時宮腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性積液或積血，超聲圖像可能呈現(xiàn)宮內(nèi)“假孕囊”像，與早期宮內(nèi)孕囊難以區(qū)分[4]。要清楚意識到超聲診斷并非100%準確，在陰道超聲診斷不明確者更要結(jié)合hCG檢測以及追查并結(jié)合個案整體情況分析為宜。血清孕酮水平對預(yù)測EP幫助不大，hCG低于最佳水平或基本靜止不變要注意動態(tài)監(jiān)測和鑒別EP。

3 EP導(dǎo)致的母體危重癥威脅到生命

雖然有人認為發(fā)達國家在孕產(chǎn)婦和生殖健康方面取得重大進展，但EP仍然是孕產(chǎn)婦死亡重要原因，更有報道占早孕期孕產(chǎn)婦死亡75%[5]。EP對生命的威脅主要是破裂引發(fā)的一系列問題。EP帶來的直接問題是妊娠部位破裂導(dǎo)致嚴重出血，隨之而來是母體危重癥以及救治問題。若用加拿大圍產(chǎn)期監(jiān)測系統(tǒng)(Canadian Perinatal Surveillance System)制定的疾病清單確定母體危重癥狀況，包括病死率較高情況(如敗血癥)，以及器官衰竭(如急性腎衰竭等)，或?qū)е虏涣冀Y(jié)局(如子宮切除術(shù))[6]。而 Lisonkova等[7]在其對華盛頓住院EP與母體危重癥和死亡率關(guān)系時間趨勢研究時，按美國疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的分類列出母體危重癥(Severe maternal morbidity)：① 需要輸血或其他血液制品的大出血；② 敗血癥；③ 子宮切除術(shù)；④ 需要機械通氣等生命救治處置；⑤ 其他嚴重并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)疾病(如呼吸驟停)、血栓栓塞(如深靜脈血栓形成)、腦血管疾病(如腦靜脈血栓栓塞、顱內(nèi)出血)、急性心臟疾患(如急性心肌梗死、心臟驟停、心力衰竭)、腎或肝衰竭，由麻醉和外科干預(yù)致休克和并發(fā)癥(例如麻醉引起的休克、心臟和肺部并發(fā)癥)。上述這些嚴重狀況無不威脅生命，無不損害健康，由EP破裂導(dǎo)致的母體危重癥不容輕視。

雖然EP者進入醫(yī)院后已經(jīng)為危重癥，或進一步發(fā)生發(fā)展到危重癥可能導(dǎo)致死亡，需要多學(xué)科緊急協(xié)同救治，而在進入醫(yī)院前，更有可能存在母體危重癥的發(fā)生發(fā)展以及死亡。周轉(zhuǎn)于門急診還有各科室間的誤診漏診、延誤處理以及學(xué)科間的脫節(jié)，整個醫(yī)療過程中存在的問題都應(yīng)該是需要關(guān)注的癥結(jié)和關(guān)鍵[8]。姑且不談個體EP發(fā)病原因和影響因素，只看在個體發(fā)生EP后的臨床診療過程中能不能被及時發(fā)現(xiàn)和處置，就是避免發(fā)生破裂，避免大出血，避免救治延誤、避免發(fā)生危重癥的各個癥結(jié)點，是改善EP結(jié)局的臨床關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如能減少或避免誤診漏診、如能及時干預(yù)和正確處置、如能適時轉(zhuǎn)院或在轉(zhuǎn)運中正當(dāng)處置，或許可以避免母體危重癥發(fā)生，避免孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。一個理想妊娠沒了，可希望下一次理想妊娠；一個孕育妊娠的生命沒有了，下一次的機會徹底泯滅。

4 EP母體健康和生命威脅涉及各級醫(yī)院和院內(nèi)院外

關(guān)于EP孕產(chǎn)婦死亡研究更多是基于醫(yī)院研究，易于獲得的數(shù)據(jù)在入院后(in patient)，很難獲得于院外(out patient)或基層或社區(qū)，很難獲得于群體數(shù)據(jù)，很難獲得于院外不明原因死亡者。準確的妊娠診斷、準確的EP診斷、準確的院內(nèi)和院外數(shù)據(jù)梳理、準確的病例上報、足夠的尸檢報告都是影響各國家或地區(qū)對孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)察數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。即便三級醫(yī)療機構(gòu)也存在著EP帶來的問題。2021年Anyanwu等[9]就對岡比亞的三級醫(yī)院EP情況進行總結(jié)，EP發(fā)生率為0.2%，當(dāng)提到涉及一些國家EP發(fā)生率，認為存在世界范圍內(nèi)差異。在發(fā)達國家EP發(fā)病率很低，如英國和美國分別為0.01%和0.02%[10-11]。雖然發(fā)病率的巨大差異可能被歸因于生殖道疾病感染程度和避孕措施。但文化和宗教原因會阻礙了尸檢，也不能排除許多早孕婦女可能死于未確診的EP[9]。來自非洲地區(qū)三級醫(yī)院的研究不能不啟迪我們思考一下中國廣闊地域下的醫(yī)療差異問題，無論何處何地，醫(yī)院內(nèi)外以及各級醫(yī)療機構(gòu)都是防EP早孕期孕產(chǎn)婦危重癥和死亡不可忽視地帶。

大部分EP報告時為破裂，提示了存在誤診或漏診致診斷或處置較晚，還有與妊娠群體基本健康知識欠缺、與貧困地區(qū)求醫(yī)路途較難致住院延遲，還有醫(yī)療機構(gòu)救治條件有限如無法獲得足夠血源，還有對于嚴重并發(fā)癥救治條件有限或不當(dāng)、轉(zhuǎn)運中存在的各種問題等等，都有可能導(dǎo)致診斷延遲、處置延遲和急救延遲。這些問題遍布在世界各地[12]。誠然，發(fā)病率是一方面，相關(guān)的死亡是又一方面；也許發(fā)病成因是一方面研究課題，防范發(fā)生是又一方面臨床課題；也許研究治療方法是一方面問題，而如何避免臨床誤診漏診和避免延誤處理以及避免破裂致嚴重出血和孕產(chǎn)婦死亡更是一方面真實臨床世界腳踏實地的課題，是擺在各級醫(yī)務(wù)人員面前亟待提升和解決的課題。

5 誤診和延誤是EP診療過程中基本醫(yī)療問題

5.1 誤診是基本問題涉及各個學(xué)科

誤診是EP延誤救治和導(dǎo)致死亡最基本的關(guān)鍵問題。對于EP來說，如果能及時做出診斷，或發(fā)現(xiàn)并處理在破裂之前，哪怕是處理行動始于嚴重出血尚未引發(fā)危重癥時，都有機會避免發(fā)生母體危重癥,挽救母體生命。EP雖常見，可以通過超聲掃描和hCG的測定和適時追查做到早診斷，可以通過藥物或手術(shù)獲得治療，死亡是可避免的。但是，如果醫(yī)患雙方無此意識和警覺，或不能及時采取診療措施，EP的誤診和延誤將會是各地和各級醫(yī)院在臨床中擺脫不掉的陰影。

對于早孕者，不僅要做出妊娠診斷，還要及時鑒別EP。要知道，EP不僅會帶來母體遠期如生育能力低下或盆腔疼痛等問題，最關(guān)鍵是每一次EP都會使妊娠者面臨嚴重病癥和死亡風(fēng)險，這些風(fēng)險來自腹腔內(nèi)出血及其嚴重并發(fā)癥或與其診治延誤相關(guān)的并發(fā)癥。曾經(jīng)來自MBRRACE-UK (Mothers and Babies Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK)的報告，也報道幾乎5%的孕產(chǎn)婦死亡與EP直接相關(guān)。在死于EP的9例婦女中有5例從未被考慮到EP[13]。國內(nèi)有對EP誤診分析，報道的26例反復(fù)在外院和該院就診，以急性胃炎、腹痛原因待查、貧血、急性腎功能衰竭、失血性休克、昏迷原因待查等誤收入內(nèi)科，歷經(jīng)止血、抗休克、抗炎、輸血等綜合治療未見效果且腹痛加重時，急轉(zhuǎn)婦科手術(shù)，術(shù)中確診EP破裂[14]。發(fā)生這樣的誤診漏診不得不考慮作為急腹癥或休克或昏迷等為首發(fā)表現(xiàn)的EP，不要把思路僅局限在內(nèi)科疾病，對于生育年齡婦女都要鑒別EP。臨床也見到有對EP休克只是從心源性或感染性休克查找原因而忽視了內(nèi)出血性抗休克的勘察和處置。讓我們看到不僅要在臨床思維和基本鑒別能力方面提升，也涉及基本快速診斷方法的掌握。即便有些醫(yī)院可能夜間沒有超聲醫(yī)師在，腹腔穿刺也能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，這種簡便易行快速的診斷方法，適用地域?qū)拸V，不要被輕易丟棄。對于破裂者，基本查體的觸診、移動性濁音叩診就是結(jié)合整體表現(xiàn)從休克者提供腹腔穿刺指征并及時獲得內(nèi)出血的手段。臨床醫(yī)生不要只會依賴影像儀器的幫助才會診斷疾病。有的醫(yī)生甚至同時開出B超加CT兩種申請單，現(xiàn)在也確實有醫(yī)生還會開出MR掃描用以鑒別或排查EP者?？梢?，不僅要提升病例分析能力，還要有避免過度檢查意識。雖然使用CT或MR者可能會道出宮內(nèi)外超聲影像不清的“苦衷”，但最終還不是由追查超聲和hCG獲得明確診斷。對于早期或未破裂者動態(tài)追查及結(jié)合陰道或腹部超聲和hCG檢測能明顯提高EP診斷靈敏度和特異度，而且優(yōu)于三者單獨應(yīng)用，更優(yōu)于不做嚴密追查者。

Wang等[3]曾于2014年報道體外受精-胚胎移植后EP和EP誤診或延遲診斷情況，有12.9%因最初誤診或延遲診斷而發(fā)生EP破裂。對于人工助孕者尤其多卵移植者，在早孕期的超聲掃描不能只看宮內(nèi)不看宮外。其實早孕超聲掃描都要宮內(nèi)外同時檢查，不僅只查妊娠還要查看盆腹腔有無其他病理問題。

其他也有將EP破裂誤診為急性闌尾炎的，也有與卵巢黃體破裂相混淆的，也有與稽留流產(chǎn)混淆而導(dǎo)致誤吸的?？梢哉fEP的誤診率一直高居不下，不同文獻報道可在3%～60%不等，這種差異顯示出誤診EP涉及因素很多，涉及臨床過程很廣。

5.2 誤診后一系列救治延誤是更進一步的基本問題

EP誤診不僅涉及多種學(xué)科，涉及臨床全過程和相關(guān)領(lǐng)域的多因素和多環(huán)節(jié)，而且誤診后發(fā)生危重癥的急救延遲更進一步威脅到生命。有報道輸卵管EP伴嚴重腹腔內(nèi)出血誤診率可以高達21%，也有報道誤診率為11%，沒有嚴重腹腔出血則為2%[8,15]。兩項研究都是對超聲掃描錯誤解讀后發(fā)生的誤診。超聲掃描對各類伴有或不伴有腹腔內(nèi)出血EP的診斷還有提升空間。超聲診斷不會是百分之百準確，臨床醫(yī)生也不要單純依賴儀器，要會結(jié)合血hCG作出判斷，對于未破裂者也要學(xué)會做及時追查。伴有腹腔內(nèi)出血時情形更復(fù)雜，所以誤診率較高，如果不能及時鑒別EP問題而是考慮其他的疾病，就有可能延誤診斷并隨之喪失正確急救的處理時機。各種情形誤診和正當(dāng)治療延遲將為EP破裂和大量出血提供發(fā)生發(fā)展時間，也隨之增加危重癥發(fā)生從而威脅生命。對于腹腔內(nèi)出血的診斷和救治延誤也滯后了后續(xù)正確診斷時間以及后續(xù)正確處理時機，一系列滯后都有可能與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)。

EP母體危重癥發(fā)生是多因素的，救治措施延遲是多方面的，包括患者對危險因素認識和醫(yī)護人員及時診斷，還有良好的護理也是問題之一。由不合格護理率導(dǎo)致的死亡仍然居高不下，不合格護理與診斷和治療延遲問題不容小覷[15]。群體教育和基本醫(yī)學(xué)常識普及是未來多領(lǐng)域宣傳需求[16]。臨床也有胃癌伴盆腹腔轉(zhuǎn)移誤診為EP[17]。僅有警覺性還不夠，著眼點不能管狀視野還要有反向思維能力，歸結(jié)一點就是要全面看問題。

5.3 院前救治和群體自我保健不容忽視

院前問題還突出表現(xiàn)在與醫(yī)療相關(guān)的轉(zhuǎn)運問題。急救轉(zhuǎn)運是由家庭到醫(yī)院、由醫(yī)院到醫(yī)院。轉(zhuǎn)運延遲或途中緊急處置不當(dāng)都有可能成為延誤診治時機關(guān)鍵所在。這也是EP導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例審查中存在較多的院前問題。轉(zhuǎn)運是環(huán)環(huán)相扣環(huán)節(jié)，院內(nèi)各個層面轉(zhuǎn)運，由急診室到手術(shù)室的時機和過程、由其他科室到婦產(chǎn)科室的時間和過程，無不是銜接點，都有改善空間，各環(huán)節(jié)都值得審查[2]。

社會保健、家庭保健和自我保健需要緊密銜接。即使不存在EP常見危險因素，通過普及教育和鼓勵妊娠婦女在EP癥狀早期就診都可以幫助及早發(fā)現(xiàn)EP，醫(yī)務(wù)人員從警覺和鑒別診斷提升早診斷和早處置能力，做到環(huán)環(huán)相扣無縫銜接(seamless)診治，以期降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。整個醫(yī)療過程包括群體教育、包括院前轉(zhuǎn)運和轉(zhuǎn)院過程，包括各個學(xué)科警覺和協(xié)作，要解決EP與早孕期孕產(chǎn)婦死亡問題需要全方位提高。

6 如何降低EP致早期妊娠孕產(chǎn)婦死亡率

EP發(fā)病率伴隨生殖需求有所增加，盡管診斷和治療領(lǐng)域也在不斷進展，但母體危重癥及死亡威脅始終存在。影響因素是多方面的，囊括整個醫(yī)療過程中也涉及多學(xué)科和范疇，有提高整體救治水平的空間，改善也需要全方位。

EP的病因不是很清楚，雖有某些發(fā)病風(fēng)險因素，但無風(fēng)險因素也可能發(fā)生EP。診斷手段雖有陰道超聲掃描并結(jié)合血hCG測定，但要注意動態(tài)追查，尤其對于非輸卵管EP更要不懈追查；對育齡群體要注意鑒別診斷；普及EP意識和癥狀的群體教育，包括妊娠婦女和家庭成員、包括各科室醫(yī)生。

EP是由婦產(chǎn)科病灶隨時發(fā)展到學(xué)科跨界的“定時炸彈”。如果說內(nèi)外婦兒各成體系，婦產(chǎn)科內(nèi)又有婦、產(chǎn)、生殖以及計劃生育的分門別“立”，EP可以跨越這些科與門，嚴重并發(fā)癥更是涉及各個重要靶器官和威脅生命；診斷和處置是基本醫(yī)療技能而不需高精尖技術(shù)，而搶救嚴重病癥和生命時會動用復(fù)雜和高級搶救措施；各級醫(yī)務(wù)人員都可駕輕就熟，但也會馬失前蹄，這就需要腳踏實地的醫(yī)療基本功，有超聲掃描儀器也不要忘記望觸叩聽診基本技能和簡易的腹腔穿刺術(shù)。

EP的威脅是破裂，發(fā)現(xiàn)和發(fā)生破裂的可能場所可以院外，可以在院內(nèi)，可在婦產(chǎn)科門診或急診室，也可能在內(nèi)科、外科診室或病房。手術(shù)室也不屬于灰色地帶，曾有手術(shù)時機選擇不當(dāng)在準備手術(shù)中發(fā)生破裂或嚴重并發(fā)癥者。有發(fā)生誤診漏診或延誤治療的諸多情形。EP為婦產(chǎn)科疾病但可以誤診漏診和延誤處置在多種科室內(nèi)。計劃生育科誤以宮內(nèi)妊娠會空吸；人工助孕后只關(guān)注宮內(nèi)妊娠卻忽視了同期HP的存在；急診科或內(nèi)科將休克只考慮感染性休克延誤了內(nèi)出血救治；如果有些醫(yī)生只會CT或MR檢查—暫不談過度診療—也會延誤嚴重內(nèi)出血救治時機；對于嚴重失血呼吸心跳停止，轉(zhuǎn)運中只顧及心臟按壓而沒有同時擴容輸血，不過是在單純啟動泵運轉(zhuǎn)而無液體管理徒勞做無用功。如何降低EP母體危重癥和孕產(chǎn)婦死亡率呢？EP是急癥，可以是急腹癥、更可以伴嚴重病癥，及時診斷和恰當(dāng)處置至關(guān)重要。

“孕產(chǎn)婦死亡”概念已經(jīng)描述得很清楚，包括任何時期任何部位妊娠因妊娠所致母體死亡。雖然有直接死亡或間接死亡因素，又有相關(guān)的和有關(guān)的死亡。如果因為血源匱乏救治不利，如果因為破裂發(fā)生嚴重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)運而路途顛沛，或不能及時轉(zhuǎn)運、或轉(zhuǎn)運不當(dāng)無相應(yīng)救治措施，種種因素的存在，是有關(guān)還是相關(guān)，是直接還是間接？可以說EP死亡病例的醫(yī)療問題存在于醫(yī)療實施全過程中：從基本醫(yī)療技術(shù)到高級醫(yī)療救治，從基本診斷到鑒別診斷，從平診醫(yī)療到急腹癥診療，從簡單階段到復(fù)雜臨床階段，從院前救治轉(zhuǎn)運到院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)運救治，從群體基本教育到醫(yī)生基本警覺，醫(yī)療全過程相扣環(huán)節(jié)的分離、誤判、誤診、失誤導(dǎo)致一系列的處置滯后延遲，生命就此在眼皮下失去或在漂泊的路上。很清楚，避免誤診漏診，在破裂之前早診斷，在破裂后獲得急救，是改善結(jié)局的基本環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點，不該忽視更不能漠視EP帶來的母體損害和家庭災(zāi)難。