王曉清, 彭雪梅, 蘭美鋒, 潘 敏
(川北醫(yī)學(xué)院附屬成都新華醫(yī)院呼吸科,四川 成都 610055)
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,加重與緩解交替出現(xiàn)是COPD常見的臨床表現(xiàn)[1]。在寒冷、病原體感染及抵抗力下降等因素刺激下,COPD患者咳嗽、咳痰、氣短、喘憋等呼吸癥狀急性加重被稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)[2]。目前,AECOPD的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究結(jié)果顯示,有多種炎癥因子參與了AECOPD的病理、生理過程,長期氣道炎癥可損傷氣道黏膜,使氣道重塑,肺組織被破壞,最終導(dǎo)致肺功能異常[3]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)屬于C-C亞族趨化因子,通過趨化單核巨噬細(xì)胞活性,介導(dǎo)氣道炎癥反應(yīng),在氣道重塑中發(fā)揮重要作用[4]。有研究發(fā)現(xiàn),MCP-1水平與AECOPD及哮喘急性發(fā)作患者肺功能密切相關(guān)[5]。慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評(píng)分(chronic respiratory early warning score,CREWS)是在英國國家早期預(yù)警評(píng)分的基礎(chǔ)上改良過的,能減少對COPD的無意義預(yù)警,對AECOPD患者病情及預(yù)后具有良好的預(yù)測價(jià)值[6]。本研究擬探討MCP-1、CREWS與AECOPD患者疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系,及其對患者再入院或死亡的預(yù)測價(jià)值,以期為早期評(píng)估和預(yù)防AECOPD不良結(jié)局提供依據(jù)。
選取2018年1月—2019年2月于川北醫(yī)學(xué)院附屬成都新華醫(yī)院確診的AECOPD患者260例,其中男124例、女136例,年齡(63.7±8.8)歲。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬成都新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]確診為COPD:伴有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等癥狀,且有吸煙、接觸空氣污染等危險(xiǎn)因素暴露史,肺功能檢查提示使用支氣管舒張劑后1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)占最大肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)的比例<70%。AECOPD診斷采用Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)[8]:有痰量增加、咳膿性痰和呼吸困難中任意1項(xiàng)及以上癥狀,并在過去5 d內(nèi)伴有1項(xiàng)及以上次要癥狀(上呼吸道感染、無原因發(fā)熱、胸悶、流涕);(2)無其他感染性疾??;(3)3個(gè)月內(nèi)未采取抗炎藥物及免疫抑制劑治療。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并支氣管擴(kuò)張癥、哮喘、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等其他慢性肺疾病;(2)有充血性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥;(3)合并自身免疫性疾病、出血性疾??;(4)處于妊娠期或哺乳期;(5)合并肝、腎等其他重要臟器功能衰竭;(6)病例資料不全。
1.3.1 一般資料收集 統(tǒng)一培訓(xùn)所有參與資料收集的人員。使用統(tǒng)一的登記表收集所有患者入院24 h內(nèi)的基本臨床資料,收集內(nèi)容包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、心率、呼吸頻率、肺功能分級(jí)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史。
1.3.2 樣本采集及MCP-1檢測 采集患者入院次日清晨空腹靜脈血4 mL,室溫靜置20 min后,1 510×g離心10 min,分離血清,-80 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清MCP-1,試劑盒購自美國R&D公司[試劑盒的檢出限為5.56 ng/L,線性范圍為10.5~1 000.0 ng/L,變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)為2.7%,標(biāo)準(zhǔn)曲線r2=0.994],檢測儀器為Microlab STAR多功能酶標(biāo)儀(瑞士Hamilton公司)。嚴(yán)格按試劑和儀器說明書進(jìn)行操作。
1.3.3 CREWS CREWS系統(tǒng)[9]由體溫、脈搏、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度、意識(shí)水平、是否吸氧7項(xiàng)指標(biāo)組成,其中是否吸氧根據(jù)英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南[10]要求進(jìn)行判斷,若需吸氧,血氧飽和度需在吸氧狀態(tài)下進(jìn)行測量。是否吸氧指標(biāo)為0~2分,其他指標(biāo)均為0~3分,CREWS總分為0~20分。
追蹤患者住院期間及出院后1年內(nèi)的預(yù)后情況,根據(jù)是否發(fā)生AECOPD相關(guān)性死亡或是否因再發(fā)COPD住院,將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。以患者因COPD再發(fā)入院、死亡或隨訪結(jié)束作為終點(diǎn),隨訪截止時(shí)間為2020年5月28日。
采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,2個(gè)組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Cox回歸分析評(píng)估AECOPD患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素,將中位數(shù)作為計(jì)數(shù)資料轉(zhuǎn)換為等級(jí)資料的分界點(diǎn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)判斷AECOPD患者預(yù)后不良(再入院或死亡)的效能。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估AECOPD患者的無事件生存情況,采用Log-rank檢驗(yàn)比較各組無事件生存率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
預(yù)后不良組肺功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)比例、MCP-1水平及CREWS顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05),其他指標(biāo)2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組各項(xiàng)指標(biāo)比較
將預(yù)后不良組與預(yù)后良好組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(肺功能分級(jí)、MCP-1、CREWS)納入多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示,肺功能分級(jí)、MCP-1、CREWS均為AECOPD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[比值比(odds ratio,OR)值分別為3.045、1.683、1.423,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)分別為1.467~4.638、1.132~4.248、1.138~1.865]。見表2。
表2 AECOPD患者預(yù)后不良多因素Cox回歸分析
采用二元回歸分析得出MCP-1、CREWS聯(lián)合檢測方程為:Logit(P)= -0.586+0.25×MCP-1+0.032×CREWS。ROC曲線分析結(jié)果顯示,MCP-1和CREWS單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測判斷AECOPD患者預(yù)后不良(再入院或死亡)的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.823、0.881、0.912,最佳臨界值分別為42.19 ng/L、6分、0.48。見表3、圖1。
表3 MCP-1和CREWS單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測判斷AECOPD患者預(yù)后不良的ROC曲線參數(shù)
圖1 MCP-1和CREWS單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測判斷AECOPD患者預(yù)后不良的ROC曲線
根據(jù)CREWS和MCP-1的最佳臨界值,將CREWS<6分且MCP-1<42.19 ng/L的AECOPD患者歸入低危組(78例),CREWS≥6分且MCP-1≥42.19 ng/L的AECOPD患者納入高危組(87例),其他AECOPD患者納入中危組(95例)。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示,低危組、中危組和高危組無事件生存率分別為92.31%、85.26%和78.16%,3個(gè)組之間無事件生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.383,P<0.001)。見圖2。
圖2 低危組、中危組和高危組的Kaplan-Meier生存曲線
慢性氣道炎癥被認(rèn)為是導(dǎo)致氣道重構(gòu)、進(jìn)行性氣道阻塞及肺部病變的重要原因[10]。潛在的氣道持續(xù)性炎癥使COPD患者極易受微生物感染、煙草煙霧及其他有害顆粒的影響,使炎性細(xì)胞增多并釋放相關(guān)蛋白水解酶,外周血中的炎癥因子因此進(jìn)入肺內(nèi),產(chǎn)生炎癥放大效應(yīng),降低患者的免疫力,使氣道黏液分泌物增多,肺實(shí)質(zhì)被破壞,肺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,出現(xiàn)小氣道狹窄、阻力增加,從而發(fā)生進(jìn)行性氣流受限,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸功能衰竭,甚至死亡[11]。
MCP-1是一種含有7個(gè)跨膜區(qū)的G蛋白偶聯(lián)受體,是趨化因子家族成員之一,可趨化單核細(xì)胞,并誘導(dǎo)多種炎性細(xì)胞向病變部位集聚,釋放炎癥因子[12]。有研究發(fā)現(xiàn),高水平MCP-1可導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,在血管平滑肌細(xì)胞增殖中也發(fā)揮著重要作用[13]。有研究結(jié)果顯示,AECOPD患者M(jìn)CP-1水平高于穩(wěn)定期COPD患者(P=0.000),且呼吸衰竭組MCP-1水平高于無呼吸衰竭組(P=0.000)[14]。BIAN等[15]將AECOPD患者分為門診組、入住普通病房組和入住重癥監(jiān)護(hù)病房組,結(jié)果顯示3個(gè)組之間MCP-1水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。MOHAMED等[16]認(rèn)為,MCP-1或可作為AECOPD患者病情加重的預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,MCP-1水平升高是AECOPD患者預(yù)后不良(再入院或死亡)的危險(xiǎn)因素(OR=1.683,95%CI為1.132~4.248),提示MCP-1在一定程度上可反映AECOPD患者病情的嚴(yán)重程度。
CREWS在評(píng)估AECOPD患者死亡或預(yù)后方面具有中高程度的預(yù)測效能[17],但由于其評(píng)分指標(biāo)依賴于患者的配合程度,因此敏感性稍差。本研究結(jié)果顯示,CREWS升高是AECOPD患者預(yù)后不良(再入院或死亡)的危險(xiǎn)因素(OR=1.423,95%CI為1.138~1.865)。
本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,MCP-1和CREWS單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測判斷AECOPD患者預(yù)后不良(再入院或死亡)的AUC分別為0.823、0.881、0.912。根據(jù)ROC曲線分析得出的CREWS和MCP-1的最佳臨界值,本研究對AECOPD患者進(jìn)行分層分析,結(jié)果顯示,高危組無事件生存率顯著低于低危組和中危組(P<0.001),提示MCP-1或可彌補(bǔ)CREWS的缺點(diǎn),二者聯(lián)合檢測有助于提高判斷AECOPD患者不良預(yù)后的效能。由于COPD是由多種炎癥介質(zhì)共同參與的病理過程,但本研究未納入白細(xì)胞介素6、血清淀粉樣蛋白A等其他炎癥因子進(jìn)行分析,因此結(jié)果可能會(huì)受一定的影響。后續(xù)研究將納入更多可能影響AECOPD預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行分析。
綜上所述,MCP-1水平和CREWS對AECOPD患者不良預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值,二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測價(jià)值更高。