雙腔起搏器術(shù)后囊袋感染的護理體會

劉 仙 翟 瑩 董立曄 郝 莉

（北京大學人民醫(yī)院科室介入診療中心，北京， 100044）

1雙腔起搏器屬于人工心臟起搏中的一種常用類型，是起搏器采取特定頻率脈沖電流，經(jīng)導(dǎo)線與電極刺激取代心臟起搏點和帶動心臟搏動的一類治療方式。伴隨起搏器有關(guān)技術(shù)迅速發(fā)展，起搏器治療適應(yīng)證相應(yīng)拓寬。雙腔起搏器主要用于緩慢型心律失?；颊?，也能用于快速型心律失?；颊撸鸩髦踩雽儆谝环N創(chuàng)傷性治療方式，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如囊袋感染、電極移位、傷口出血、起搏器綜合征以及心律失常等[1]。囊袋感染屬于置入雙腔起搏器后一類嚴重并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示感染率在0.13%～19.90%[2]。對于這些并發(fā)癥，若未及時發(fā)現(xiàn)與處理，可能會造成囊袋破潰，導(dǎo)致患者病情遷延無法愈合，部分嚴重者能產(chǎn)生全身感染，或出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，影響其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[3]。因此，為雙腔起搏器術(shù)后產(chǎn)生囊袋感染的患者采取有效護理措施，對促進其早日康復(fù)、提升其生活質(zhì)量意義重大。本研究對2019年1月～2022年2月北京大學人民醫(yī)院收治雙腔起搏器術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染的148例患者的臨床資料開展回顧性分析，總結(jié)該類患者的護理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2022年2月北京大學人民醫(yī)院收治雙腔起搏器術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染的148例患者的臨床資料，依據(jù)不同護理方式分成對照組、觀察組，每組74例。對照組患者中，男性50例，女性24例；年齡52～85歲，平均年齡（68.84±5.36）歲；囊袋感染發(fā)病時間：雙腔起搏器術(shù)后1個月內(nèi)15例，雙腔起搏器術(shù)后6個月后59例。觀察組患者中，男性51例，女性23例；年齡54～82歲，平均年齡（69.05±5.48）歲；囊袋感染發(fā)病時間：雙腔起搏器術(shù)后1個月內(nèi)16例，雙腔起搏器術(shù)后6個月后58例。兩組患者的性別、年齡、囊袋感染發(fā)病時間等各項資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)北京大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合囊袋感染診斷標準，即依據(jù)《內(nèi)科治療學》3版[4]中有關(guān)囊袋感染的診斷標準，局部皮膚存在紅腫、觸痛，有膿性分泌物或皮膚破潰、起搏器外露以及敗血癥等癥狀；開展血培養(yǎng)、藥敏試驗以及經(jīng)食道超聲心動圖等檢查最終確診。②均于北京大學人民醫(yī)院開展雙腔起搏器手術(shù)，同時和有關(guān)手術(shù)指征相符。③年齡在52～85歲。④具備正常的認知及溝通能力，且依從性良好。⑤臨床資料完整。

排除標準：①肝、腎等其他重要臟器有嚴重病者。②存在認知障礙或者精神病者。③存在惡性腫瘤者。④免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)存在異常者。⑤對于起搏器絕對依賴者。

1.3 方法

手術(shù)前所有患者均進行雙側(cè)上腔靜脈造影，評估血管情況，選用拔除電極的方式。程控起搏器，評估患者是否對起搏器依賴。首先移除起搏器系統(tǒng)，將電極導(dǎo)線拔除，進行清創(chuàng)處理。導(dǎo)線及組織進行細菌培養(yǎng)，無菌0.9%氯化鈉溶液、碘伏或者用消炎藥沖洗囊袋，創(chuàng)口進行縫合，經(jīng)無菌紗布覆蓋，敷貼固定。指導(dǎo)患者臥床休息，做好病情監(jiān)測，并靜滴抗生素預(yù)防感染，每日采取碘伏對傷口進行換藥。擇期在對側(cè)重新進行雙腔起搏器植入術(shù)。

對照組依據(jù)常規(guī)流程開展護理。（1）心理護理?；颊咭蛭窇秩砀腥净蛘咂鸩魇ъ`而影響生命，再加上多需開展二次手術(shù)，易出現(xiàn)焦慮、緊張和恐懼等負性情緒。需護士為患者進行心理護理，評估其心理狀態(tài)，后予以疏導(dǎo)，主動提供關(guān)心、理解和同情等，積極解答患者疑問，建立起良好的護患溝通；給患者說明手術(shù)的過程和意義，適當列舉成功康復(fù)案例，選取適宜手術(shù)時機，以減輕患者的負性情緒。（2）病情觀察。持續(xù)開展動態(tài)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測體溫，按醫(yī)囑開展抗感染、鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后需抗凝治療者，需注意是否存在出血癥狀，做好凝血功能監(jiān)測和傷口出血觀察。（3）加強基礎(chǔ)護理和營養(yǎng)支持。清創(chuàng)后進行1～2 d臥床休息，避免將術(shù)側(cè)手臂抬高；做好皮膚及生活護理，及時給患者更換舒適干凈的床單及衣物；鼓勵患者多攝入蛋白質(zhì)、維生素和纖維素含量豐富及易消化的食物，戒煙戒酒。（4）健康教育。給患者說明原囊袋位置皮膚注意事項，降低切口皮膚的張力，加快傷口愈合；指導(dǎo)患者盡可能穿柔軟內(nèi)衣，維持皮膚清潔，女性患者避免胸罩帶對皮膚產(chǎn)生摩擦；注意避免受涼。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以針對性護理。（1）囊袋感染處理。除嚴格開展無菌操作、維持傷口干燥清潔和換藥處理之外，出現(xiàn)囊袋血腫時能采取無菌注射器將淤血抽出；臨床可將芒硝外敷在囊袋血腫位置，以加快腫脹瘀斑消退，且局部皮膚能接受紅外照射；對于囊袋感染也可采取局部緩慢交替灌注法治療，反復(fù)沖洗囊袋確保清創(chuàng)徹底后，在靜脈輸液的頭皮針軟管剪開4～6個側(cè)孔，放于囊袋底部保留并固定，采取0.25%的甲硝唑與0.25%的氯霉素液500 mL，緩慢交替灌注沖洗4～10 d，及時沖凈分泌物。（2）囊袋清創(chuàng)術(shù)護理。清創(chuàng)術(shù)前采取抗生素以控制感染，經(jīng)心電監(jiān)護評估起搏器依賴狀況，對于起搏器依賴者，應(yīng)拔出同時安裝上臨時起搏器或者藥物準備以提高心率。清創(chuàng)術(shù)后需要臥床休息1～2 d，每日監(jiān)測4次體溫。注意觀察傷口，每日采取高滲鹽水對傷口開展沖洗，采取碘伏消毒2遍后覆蓋上無菌敷料，再靜脈滴注抗生素。（3）針對性健康教育。由科室內(nèi)護士組建起微信群，將患者和家屬均拉入到群內(nèi)，每周護士提前錄制好囊袋感染護理注意事項、配合要點等小視頻，時間控制在10～15 min，后每周定時發(fā)送到群內(nèi)，協(xié)助患者及家屬觀看視頻，提升其自護能力，并鼓勵群內(nèi)患者之間相互交流自身在囊袋感染護理期間的心得體會。（4）針對性心理護理。由護士每周對患者和家屬開展1次線上心理知識講課，指導(dǎo)患者掌握自我身心放松方法，如聽音樂、指導(dǎo)想象、和他人溝通等，護士平時多關(guān)注患者情緒改變和反應(yīng)，予以幫助和支持。（5）針對性出院指導(dǎo)。要求患者積極治療皮膚病，如皮疹、皰疹或者彌漫性痤瘡上，以免導(dǎo)致囊袋感染復(fù)發(fā)；維持起搏器埋植位置皮膚處于清潔狀態(tài)，避免穿過緊內(nèi)衣，防止受到撞擊與長期摩擦；消瘦患者體外采取起搏器拖帶，要求患者開展自我皮膚護理期間，用一只手固定好起搏器，另外一只手清洗皮膚，以免早期用力使得起搏器移位；做好自身手部衛(wèi)生，有異常情況需及時前往醫(yī)院就診。（6）出院后護理?；颊叱鲈簳r需留下其本人和家屬聯(lián)系電話、家庭住址等，確保信息無誤。出院后每周對患者開展電話隨訪，必要時可上門隨訪，掌握其在家中的遵醫(yī)囑情況，并予以合理指導(dǎo)；定期組織進行病友聯(lián)誼會，病友之間互相學習術(shù)后專業(yè)知識以及囊袋感染護理方法，及時將疑難問題解決。

兩組干預(yù)時間均為2個月。

1.4 觀察指標

①傷口愈合時間。

②心理狀態(tài)：分別在護理前后經(jīng)焦慮自評量表（SAS）[5]、抑郁自評量表（SDS）[6]評估兩組的心理狀態(tài)，SAS、SDS均包含20個項目，各項按照沒有或很少時間、小部分時間、相當多時間、大部分或全部時間分別計1分、2分、3分、4分，總分均為80分，其中SAS得分≥50分代表存在焦慮癥狀，SDS得分＞52分代表存在抑郁癥狀。

③遵醫(yī)行為：比較兩組干預(yù)2個月后的自我監(jiān)測、規(guī)律用藥、按時復(fù)診、科學飲食、合理運動的人數(shù)占比。

④護理滿意度：采取北京大學人民醫(yī)院自制護理滿意度量表對兩組開展評估，內(nèi)容涉及護理方法、護理技術(shù)、護理態(tài)度、護患溝通及護理效果共5項，各項0～20分，總分為100分，分數(shù)越高，即對護理工作越滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符正態(tài)分布，用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的傷口愈合時間比較

觀察組患者的傷口愈合時間（10.12±2.35）d，短于對照組（12.78±2.86）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.182，P＜0.001）。

2.2 兩組患者的心理狀態(tài)比較

護理前，兩組患者的SAS和SDS得分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的SAS和SDS得分均較前降低，且觀察組患者的SAS和SDS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組自我監(jiān)測、規(guī)律用藥、按時復(fù)診、科學飲食、合理運動比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的遵醫(yī)行為比較 [n（%）]

2.4 兩組患者的護理滿意度評分比較

觀察組患者的護理方法、護理技術(shù)、護理態(tài)度、護患溝通及護理效果方面的護理滿意度評分及總分均高出對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者的護理滿意度評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者的護理滿意度評分比較 （±s，分）

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3 討論

雙腔起搏器在植入機體后，易引起囊袋感染等并發(fā)癥。囊袋感染主要表現(xiàn)是囊袋位置紅腫熱痛，潰爛生成竇道或者切口無法愈合。一旦發(fā)生囊袋感染，會增加患者痛苦，延長其住院時間，使其醫(yī)療費用與風險升高，對老年患者預(yù)后造成嚴重影響[7]。有關(guān)囊袋感染的具體原因，有學者認為[8]，早期感染多出現(xiàn)在術(shù)后1個月之內(nèi)，和手術(shù)時間過久、手術(shù)未嚴格執(zhí)行無菌操作、術(shù)中未徹底止血等有關(guān)。遲發(fā)感染多出現(xiàn)在術(shù)后1個月后，主要原因是患者消瘦、體質(zhì)不佳，傷口的愈合能力較差，常存在其他疾病，如糖尿病和冠心病等，這些基礎(chǔ)疾病會使患者的囊袋感染幾率升高；或者長期應(yīng)用抗凝藥，文化程度低，居住地衛(wèi)生狀況差，未能做好起搏器周圍皮膚的保護工作等，進而引起囊袋感染。當前，對于發(fā)生囊袋感染的患者主張徹底清除起搏系統(tǒng)，并在對側(cè)重新建立起搏系統(tǒng)，防止感染復(fù)發(fā)[9]。而在治療期間做好相應(yīng)的護理工作，以加快患者的康復(fù)進程。既往開展常規(guī)護理期間內(nèi)容比較單一、缺乏針對性，多是護士按醫(yī)囑開展各項操作，護理效果不佳。因此，需積極探索出更為合理、有效的護理方案。

每位患者均為一個獨立的個體，針對性護理屬于臨床一類新型護理模式，能將患者實際情況作為基礎(chǔ)，與治療環(huán)境、治療方案等因素相結(jié)合，對伴隨個體差異患者提供出不同的護理措施，實施期間能提升護理質(zhì)量和工作效率[10-11]。但當前有關(guān)針對性護理用于雙腔起搏器術(shù)后囊袋感染的研究較少。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在護理后的SAS和SDS得分均低于對照組，說明護理干預(yù)能改善患者心理狀態(tài)。分析其原因可能是開展了針對性健康教育及心理護理：針對性健康教育能提高患者對囊袋感染的認知度，提升其自我護理能力；針對性心理護理通過在微信群內(nèi)指導(dǎo)患者掌握身心放松方法，鼓勵病友和病友之間交流討論，均能一定程度緩解其焦慮、抑郁等負性情緒。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的愈合時間比對照組短，說明針對性護理能促進患者的切口愈合。分析原因是觀察組患者的心理狀態(tài)更佳、能積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，進而有助于加快其切口的愈合速度。觀察組患者干預(yù)2個月后的自我監(jiān)測、規(guī)律用藥、按時復(fù)診、科學飲食、合理運動比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針對性護理能改善患者的遵醫(yī)行為，考慮原因是對觀察組患者開展針對性出院指導(dǎo)，能使其掌握出院后在家中的注意事項，做好自我管理工作；出院后定期隨訪，組織開展病友聯(lián)誼會等，能督促其各項遵醫(yī)行為落實，經(jīng)病友間一同學習能進一步提升其自我管理水平。此外，觀察組患者的護理方法、護理技術(shù)、護理態(tài)度、護患溝通及護理效果方面的護理滿意度評分及總分均高出對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明對雙腔起搏器手術(shù)后囊袋感染患者采取針對性護理能提升其滿意度，考慮原因是在對觀察組患者開展針對性護理的過程中，護患雙方建立起良好關(guān)系，拉近彼此間距離，加深彼此間感情，有助于提高患者對護士的信任度，進而提高其依從性，促進其疾病治療和轉(zhuǎn)歸，提升其滿意度[12]。

綜上所述，對雙腔起搏器手術(shù)后囊袋感染患者采取針對性護理效果確切，能縮短其傷口的愈合時間，改善其心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為，提升其護理滿意度，值得采用。但本次研究中依舊有一定的不足存在，如納入的病例數(shù)不多，病例均是源于同一家醫(yī)院，未進行遠期隨訪統(tǒng)計感染復(fù)發(fā)率等指標，還需日后研究中加以完善，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實踐。