FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效

邵光輝

（西寧恒生骨傷專科醫(yī)院骨科，青海 西寧， 810000）

據(jù)估計至2050年，我國髖部骨折患者中約50%為股骨頸骨折[1]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折是一種極不穩(wěn)定的骨折，也是臨床上常見的髖部骨折。3%～5%的股骨頸骨折為青年股骨頸骨折，此類骨折特點是股骨距不完整，Pauwels角較大（＞50°），具有較垂直的骨折斷面，且96%的患者存在中股骨頸后下方皮質(zhì)粉碎[2]。上述特點導(dǎo)致該類骨折預(yù)后不良，臨床有18%的二次手術(shù)率、10%的內(nèi)固定失敗率、14.3%的股骨頭壞死率、9.3%的骨不連發(fā)生率[3]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折極易出現(xiàn)移位，且易發(fā)生股骨頭壞死，因此需盡快進(jìn)行手術(shù)治療。研究顯示，PauwelsⅢ型股骨頸骨折采用空心釘聯(lián)合輔助支撐鋼板治療，臨床療效顯著[4]。股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（FNS）旨在通過綜合力學(xué)性能來完成內(nèi)固定植入[5]。生物力學(xué)研究證實FNS旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是3枚空心釘?shù)?.5倍，支撐強(qiáng)度是其2倍[6]。為此，本研究探討了FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取2019年1月～2021年12月在西寧恒生骨傷專科醫(yī)院行手術(shù)治療的71例PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，觀察組采用FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對照組采用FNS單獨治療，觀察組36例，對照組35例。其中觀察組男20例，女16例；年齡18～58歲，平均年齡（48.46±3.54）歲；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折17例。對照組男18例，女17例；年齡20～60歲，平均年齡（50.12±4.26）歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得西寧恒生骨傷?？漆t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。所有患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受FNS固定治療；②年齡18～60歲；③單側(cè)新鮮的PauwelsⅢ型股骨頸骨折[7]；④單側(cè)閉合性股骨頸骨折；⑤同側(cè)股骨未合并其他損傷；⑥傷前髖關(guān)節(jié)功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲亢等）；③拒絕參加研究或失訪者；④合并凝血功能障礙或出血傾向；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥合并嚴(yán)重器官功能障礙；⑦合并精神神經(jīng)功能障礙；⑧陳舊性骨折、骨不連或內(nèi)固定失效。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：行防旋鞋或皮牽引固定，鎮(zhèn)痛和抗凝處理。全麻或持續(xù)硬膜外麻醉后通過X線對骨折進(jìn)行復(fù)位。

對照組行FNS術(shù)?；颊咴诠强茽恳采锨デy仰臥，充分外展健側(cè)下肢，采取約束帶固定。骨折斷端臨時復(fù)位固定，置入1枚直徑2.5 mm克氏針，沿股骨干軸線向遠(yuǎn)端作一長約4 cm縱形切口。距離股骨頭軟骨下骨5～10 mm，采用直徑2.5 mm斯氏導(dǎo)針1枚，沿股骨頸正中方向尖端進(jìn)入，F(xiàn)NS釘板系統(tǒng)沿鉆孔位置植入，接骨板位置需X線正側(cè)位透視；防旋螺釘和鎖定螺釘加壓至骨折線消失后依次植入。X線透視內(nèi)固定螺釘及接骨板位置滿意，骨折斷端已復(fù)位無再次移位后，切口采用脈沖式?jīng)_洗器沖洗，清點器械敷料無誤，采用可吸收慕斯線（生產(chǎn)企業(yè)：美國強(qiáng)生公司，型號：4-0）逐層縫合關(guān)節(jié)囊及切口各層。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行鋼板內(nèi)固定術(shù)，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，于同側(cè)切口，下肢外旋，切開闊筋膜。鈍性分離，使關(guān)節(jié)囊和股骨頸暴露，支撐鋼板放置于股骨頸內(nèi)側(cè)，上端（選用1孔）最佳位置為超過股骨頸1/2，下端位置確定在約2孔（部分選擇3孔）跨骨折線，支撐鋼板螺釘固定在確定位置，切口采用脈沖式?jīng)_洗器沖洗，清點器械敷料無誤，采用可吸收慕斯線逐層縫合關(guān)節(jié)囊及切口各層。

術(shù)后24～48 h為防止感染，需使用抗生素，為防止下肢深靜脈血栓，需使用低分子肝素，功能鍛煉可在術(shù)后8～24 h：股四頭肌功能鍛煉、雙下肢踝泵練習(xí)。術(shù)后2～6周患肢根據(jù)骨折情況負(fù)重10～15 kg。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間及術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間（X線確認(rèn)）、術(shù)后下地時間（主治醫(yī)生同意）、住院時間和早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

②采用Harris評分評價術(shù)前及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能，包括四個維度：功能（47分）、疼痛（44分）、關(guān)節(jié)活動（5分）及畸形（4分），共計100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能呈正比[8]。

③采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)前及術(shù)后6個月的疼痛情況：采用0～10刻度尺，0代表沒有疼痛，10代表疼痛劇烈，從1～10分表示疼痛程度逐漸加重[9]。

④采用Garden指數(shù)評價骨折復(fù)位情況：術(shù)后6個月根據(jù)CT或X線片測量患者Garden指數(shù)，分Ⅰ級（側(cè)位180°，正位160°）、Ⅱ級（側(cè)位180°，正位155°）、Ⅲ級（側(cè)位＞180°或正位＜155°）、Ⅳ級（側(cè)位＞180°，正位＜150°），分別代表優(yōu)、良、可、差[10]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤術(shù)后股骨頭壞死情況：隨訪術(shù)后6個月發(fā)生股骨頭壞死的病例數(shù)，股骨頭壞死率=股骨頭壞死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑥頸干角變化：術(shù)后即刻與術(shù)后6個月隨訪頸干角的差值。測量方法為超聲測量，即被測者仰臥位，雙內(nèi)踝并直，雙髕骨向前假設(shè)髁間軸線與冠狀面平行。將超聲探頭長軸與股骨長軸平行，顯示股骨干長軸后，以股骨干為軸向前偏轉(zhuǎn)，當(dāng)股骨干和股骨頸長軸同時顯示時，用超聲切面用量角器測量頸干角。

⑦股骨頸短縮長度：短縮距離通過正、側(cè)位X線平片判斷并記錄患者外漏螺釘釘尾長度評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對于所有納入的臨床資料以SPSS 22.0軟件進(jìn)行計算和整理，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間、術(shù)后下地時間、住院時間、Harris評分、VAS評分、頸干角變化和股骨頸短縮長度屬計量資料，采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示；早期并發(fā)癥、骨折復(fù)位優(yōu)良率和股骨頭壞死率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度均顯著大于對照組（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間、術(shù)后下地時間均短于對照組（P＜0.05）。但兩組住院時間和早期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

?

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及VAS評分比較

術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與術(shù)前比較，均顯著升高，且觀察組升高更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組VAS評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及VAS評分比較 （±s，分）

?

2.3 兩組骨折復(fù)位情況比較

觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率94.44%顯著高于對照組65.71%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨折復(fù)位情況比較 [n（%）]

2.4 兩組術(shù)后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較

觀察組頸干角變化和股骨頸短縮長度均顯著小于對照組（P＜0.05）。兩組股骨頭壞死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較 [n（%）/（±s）]

表4 兩組術(shù)后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較 [n（%）/（±s）]

?

3 討論

股骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占股骨骨折的28.21%，成年人骨折的3.6%，占我國股骨近端骨折的51.97%，以PauwelsⅢ型股骨頸骨折最為常見[11]。股骨頸骨折后血運(yùn)重建困難，常引起股骨頭壞死、骨不愈合，最終致髖關(guān)節(jié)功能丟失[12]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折不穩(wěn)定、剪切力大，其對內(nèi)固定有較高的要求，該類骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。而治療效果與內(nèi)植物的選擇有關(guān)，F(xiàn)NS具有生物力學(xué)優(yōu)勢，是專門治療股骨頸骨折的微創(chuàng)設(shè)計，具有較好的穩(wěn)定性，幾乎不會造成軟組織損傷[14]。鋼板有效地分擔(dān)了內(nèi)固定螺釘上的應(yīng)力，減少螺釘失效的概率，更好地支撐骨折部位。股骨內(nèi)側(cè)放置鋼板，與內(nèi)側(cè)壁更好地貼合，使股骨頸與內(nèi)固定接觸面增加，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨小梁壓應(yīng)力提高，更好地促進(jìn)骨折愈合[15]。

本研究中術(shù)后兩組VAS評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。可見相較于單純FNS，聯(lián)合支撐鋼板起到了穩(wěn)定作用，提供了骨折愈合的有利條件，患者恢復(fù)快，疼痛感降低。兩組住院時間和早期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。可能是由于骨折后手術(shù)患者恢復(fù)正常功能需數(shù)月時間，待患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，考慮到患者醫(yī)療費用建議其回家休養(yǎng)，并定期回訪。本研究中觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率94.44%顯著高于對照組65.71%（P＜0.05）。該結(jié)果充分說明FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)較強(qiáng)的生物力學(xué)固定對股骨頸骨折愈合有促進(jìn)作用。已有力學(xué)研究結(jié)果顯示，空心加壓螺釘（HCS）附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板（MBP）后其抗剪切應(yīng)力的穩(wěn)定性可明顯改善，結(jié)構(gòu)牢靠，降低復(fù)位后丟失率的發(fā)生，是臨床上治療不穩(wěn)定性股骨頸骨折值得推薦的一種方案[16]。Zhuang等[17]對24名青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折患者采用MBP聯(lián)合2枚HCS治療，結(jié)果顯示，早期療效比較滿意，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。陳翔等[18]同樣證實HCS聯(lián)合MBP內(nèi)固定術(shù)治療青壯年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但對于由高能量損傷導(dǎo)致的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折由于其復(fù)雜程度高，穩(wěn)定性差，使用空心加壓螺釘固定失效率較高[19]。FNS在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折有更優(yōu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。就生物力學(xué)而言，F(xiàn)NS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)比單用FNS具有更好的錨固作用，并有助于降低股骨近端的應(yīng)力，減少股骨和內(nèi)固定植入物的移位，可以為骨折愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境。本研究中觀察組頸干角變化和股骨頸短縮長度均顯著小于對照組（P＜0.05）。筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)固定相對牢固，早期功能鍛煉開展較早，功能恢復(fù)更快；FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)有一定的抗張力作用，股骨頭把持力增加，但也有不足之處，其增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度，同時，理論上醫(yī)療費用及感染風(fēng)險等也隨之增加。研究顯示，股骨頸短縮程度越大，髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后越差[20]。本研究觀察組股骨頸短縮程度較輕，骨折愈合時間、術(shù)后下地時間和對照組比較，顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這與上述研究結(jié)果一致。但兩組股骨頭壞死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。可能與以下因素有關(guān)：①股骨頭壞死病例因隨訪時間較短尚未收集到；②FNS術(shù)后下地時間較FNS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)延遲，其內(nèi)固定機(jī)械失效率可能會減少。

綜上所述，F(xiàn)NS聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速骨折愈合，減少頸干角變化和股骨頸短縮，減輕術(shù)后疼痛。此外，本研究也存在一定的不足，隨訪時間較短，樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，且未考慮骨密度因素，后期還需多中心、大樣本、長期隨訪進(jìn)行驗證。